針刀治療枕下肌肌筋膜疼痛綜合征臨床觀察*

徐小柳李殿寧△周建斌李開(kāi)平（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京003；.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京004）

針刀治療枕下肌肌筋膜疼痛綜合征臨床觀察*

徐小柳1李殿寧1△周建斌2李開(kāi)平1
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210014）

目的觀察小針刀治療枕下肌肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效。方法將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。治療組運(yùn)用小針刀松解枕下肌方法治療，對(duì)照組予經(jīng)筋針刺治療，對(duì)比治療前后臨床癥狀的改善情況。結(jié)果治療組臨床總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的70.00%（P《0.05），兩組治療后視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、頸椎活動(dòng)度以及伴隨癥狀總評(píng)分均較治療前明顯降低（P《0.05），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P《 0.01）。結(jié)論小針刀松解枕下肌治療可明顯改善枕下肌筋膜疼痛綜合征臨床癥狀，療效確切。

針刀枕下肌肌筋膜疼痛綜合征經(jīng)筋

【Abstract】Objective：To observe the clinical curative effect of treating the suboccipitalmyofascial pain syndrome by releasing the suboccipitalmuscles using the small needle-knife.M ethods：60 cases of suboccipital musclesmyofascial pain syndrome were randomly divided into two groups，the treatment group with small needle knife suboccipitalmuscles loose solution treatment，and the control group with the reinforcement of acupuncture treatment.The clinical symptoms were compared in two groups before and after treatment.Results：The total effective rate was 96.67%in the treatment group，and it was 70.00%in the control group.These indicators in two groups were decreased obviously in two groups including the VAS pain score，the cervical spinemobilitya and the concomitant symptom scores（P《0.05）.Their improvments in the treatment group were superior to those in the control group（P《0.01）.Conclusion：It is effective of the small needle-knife therapy in the clinical symptoms improvments of the suboccipitalmyofascial pain syndrome.

【Key words】Needle-knife；SuboccipitalMuscles；Myofascial Pain Syndrome；Divergentmeridians

肌筋膜疼痛綜合征是一種以骨骼肌功能失調(diào)產(chǎn)生激痛點(diǎn)（TrP）引起疼痛為主要特征的臨床多發(fā)疾病，是軟組織及骨關(guān)節(jié)周?chē)吹某Ｒ?jiàn)病因。肌筋膜疼痛激痛點(diǎn)流行病學(xué)調(diào)查顯示，疼痛門(mén)診患者中85%以上都與肌筋膜疼痛有關(guān)［1］。頸部肌肉激痛點(diǎn)是頸椎病致病的一個(gè)重要原因［2］?，F(xiàn)今頸肌勞損和頸椎病患病率升高，因此誘發(fā)的枕下肌群的激痛點(diǎn)和引傳痛非常普遍［3］。由枕下肌急性損傷或慢性勞損引起的頭痛、頭昏、眩暈［4］等頭頸癥狀，多見(jiàn)于中老年和運(yùn)動(dòng)人群，既往該病通常易被誤診為枕神經(jīng)痛或緊張性頭痛等疾病。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)不少患者引起這些癥狀表現(xiàn)多是由于頸椎骨關(guān)節(jié)性病變繼發(fā)的肌筋膜疼痛癥，這些癥狀的靶向肌筋膜疼痛部位是枕下肌，稱(chēng)之為枕下肌筋膜疼痛綜合征［5］。近年以來(lái)，筆者用小針刀治療枕下肌肌筋膜疼痛，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］和simons［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床擬定。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有針灸禁忌證，如皮膚有潰破、感染者；頸椎骨折、脫位或急性頸椎間盤(pán)突出、結(jié)核腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心、腦血管，肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；精神病患者；易脫落、資料數(shù)據(jù)不全等影響療效或安全性患者。

1.2臨床資料選取60例2014年3月至2015年5月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科門(mén)診就診患者，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭缽男粤己?，自愿接受針刀治療，簽署知情同意書(shū)，能按時(shí)接受治療。按照隨機(jī)原則分為治療組和針灸組，各30例。其中治療組中男性15例，女性15例；年齡26～67歲，平均（44.40±12.06）歲；平均病程（2.68±1.34）個(gè)月。對(duì)照組男性10例，女性20例；年齡23～63歲，平均（49.90±9.46）歲；平均病程（2.60±1.37）月。兩組患者性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法1）治療組?；颊呷「┡P位，胸下墊薄墊，屈頸低頭，充分暴露頸部術(shù)野，選用4號(hào)漢章針刀。觸診枕下肌激痛點(diǎn)，主要選擇枕下肌在下項(xiàng)線的附著點(diǎn)及寰椎橫突和樞椎棘突附著點(diǎn)，標(biāo)記定位后，常規(guī)皮膚消毒，左手拇指為押指，右手為刺手持針，刀口線以上內(nèi)下外方向與中軸線下段呈30°角，刀刃垂直皮膚切線，針刃方向與肌纖維方向一致，加壓固定治療點(diǎn)快速刺入皮膚，切開(kāi)淺深筋膜及由該處經(jīng)過(guò)的肌組織，逐層深入直達(dá)骨面，待有強(qiáng)烈酸脹感，再施運(yùn)針?lè)ǎ?］予縱行針切，橫向剝離，在寰椎橫突處，針刃到達(dá)骨面，不行針切，針刃固定于原地，略做搖擺，此處不宜大幅移動(dòng)針刃，刀下有松動(dòng)感后出刀。針刀松解時(shí)患者偶有頭部放射感，并可體會(huì)到刀刃針切硬韌組織的感覺(jué)，表明存在軟組織的粘連、攣縮和瘢痕等病理改變。運(yùn)針結(jié)束，出針，壓迫止血，創(chuàng)口貼外敷。每周1次，3次1個(gè)療程。2）對(duì)照組。參照《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學(xué)》［9］并觸診完骨次、風(fēng)池次、頸1棘突、頸2棘突、啞門(mén)穴等，查找確定筋結(jié)點(diǎn)與結(jié)筋病灶點(diǎn)，標(biāo)記定位。常規(guī)消毒后，采用華佗牌直徑0.30mm，長(zhǎng)40mm一次性無(wú)菌針灸針，刺入0.5～1.0寸，中線結(jié)筋點(diǎn)向上或向下舉針，外緣結(jié)筋點(diǎn)應(yīng)向外橫向舉針，平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后留針30min，中間行針3～5次。頸枕部不可深刺，防止損傷脊髓。隔日1次，1周為1個(gè)療程。兩組均治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4觀察指標(biāo)1）疼痛療效評(píng)定：于治療前、治療結(jié)束后采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)，無(wú)痛為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛：7～10分。2）頸椎活動(dòng)度評(píng)分：日常生活無(wú)影響，生活自如為1分；有一定影響，活動(dòng)程度范圍受限為2分；影響很大，活動(dòng)時(shí)僵硬、費(fèi)力為3分；基本不能活動(dòng)為4分。3）伴隨癥狀總積分：枕下肌肌筋膜痛以頭痛、頭暈為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頸部原發(fā)病的癥狀，如頸部僵硬、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐或視物模糊、上肢麻木等，對(duì)這些癥狀統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，每項(xiàng)癥狀按輕、中、重度分別記1、2、3分，伴隨癥狀總積分即伴隨各項(xiàng)癥狀積分的累計(jì)值；

1.5評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］評(píng)定療效。臨床治愈：癥狀和體征完全消失，肌力正常，頸部功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，枕下肌無(wú)任何引傳痛和壓痛點(diǎn)，頸肌柔軟，無(wú)硬結(jié)觸及。顯效：癥狀和體征基本消失，工作和生活不受影響，枕下肌有少許殘余壓痛點(diǎn)，需深觸診才能觸及。有效：癥狀部分消失，功能有所改善。枕下肌自發(fā)性疼痛和引傳痛消失，但是枕下肌部位的活動(dòng)痛有部分殘余，如低頭較久仍有后枕部疼痛，枕下肌深部壓痛點(diǎn)減少，且不顯著。無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)改善。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料均以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。不滿(mǎn)足t檢驗(yàn)條件，作秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。結(jié)果示治療后3月隨訪，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果示治療后兩組疼痛VAS評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和伴隨癥狀總積分均較治療前明顯降低（P＜0.05）；組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　兩組治療前后各指標(biāo)比較（分，±s）

表2　兩組治療前后各指標(biāo)比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別時(shí)間伴隨癥狀總積分（n=30）治療后2.50±1.33治療組治療前5.23±1.01 （n=30）治療后2.10±1.30*△對(duì)照組治療前4.97±1.10疼痛VAS評(píng)分頸椎活動(dòng)度2.90±1.50 1.47±1.01 5.57±1.17 3.20±0.85 1.50±1.33*△0.80±0.76*△5.30±1.32 2.90±0.96

3　討論

肌筋膜疼痛是一種骨骼肌功能失調(diào)的痛性綜合征，是當(dāng)潛在的肌筋膜激痛點(diǎn)在致病因素的作用下被活化可導(dǎo)致該激痛點(diǎn)區(qū)域內(nèi)疼痛，并經(jīng)激痛點(diǎn)通路傳導(dǎo)引起特定區(qū)域的遠(yuǎn)處牽涉性疼痛和自主神經(jīng)高度敏感的一組疼痛綜合征［10-11］。肌筋膜疼痛以復(fù)合疼痛多見(jiàn)，涉及到的骨骼肌并非單一肌肉，但發(fā)病起主導(dǎo)因素的單一肌肉引發(fā)的癥狀往往成為臨床臨癥的疑難點(diǎn)，不容小覷。例如頸肌中的枕下肌，頸肌筋膜疼痛也常累及。單一肌肉枕下肌肌筋膜疼痛癥臨床上仍待進(jìn)一步鑒別論治。

枕下肌肌筋膜疼痛屬中醫(yī)“筋痹”“痛痹”范疇。有研究認(rèn)為經(jīng)筋是古代關(guān)于肌肉和筋膜的結(jié)構(gòu)、功能、病理和臨床診斷與治療的表述方法［12］。手太陽(yáng)之筋“其支者，后走腋后廉，上繞肩胛，循頸，出足太陽(yáng)之筋前，結(jié)于耳后完骨”；足太陽(yáng)之筋“上挾脊，上項(xiàng)……其直者，結(jié)于枕骨……其支者，入腋下，上出缺盆，上結(jié)于完骨”。手太陽(yáng)之筋“繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴痛，引頷目暝，良久乃得視，頸筋急”；足太陽(yáng)之筋“脊反折、項(xiàng)筋急、肩不舉”（《靈樞·經(jīng)筋》）。筆者對(duì)比《經(jīng)筋篇》論述與《Myofascial pain and dysfunction The trigger point manual》中描述的枕下肌筋膜疼痛證的癥狀表現(xiàn)，激痛點(diǎn)和經(jīng)筋走行中筋結(jié)點(diǎn)與結(jié)筋病灶點(diǎn)的位置都基本吻合，可知枕下肌屬于“足太陽(yáng)經(jīng)筋”，經(jīng)筋病變從而產(chǎn)生病證，太陽(yáng)經(jīng)筋病變和枕下肌肌筋膜疼痛癥相對(duì)應(yīng)。

經(jīng)筋病變，《內(nèi)經(jīng)》提出了“長(zhǎng)針”治療骨解間筋性損傷性疾病以達(dá)到針至病所，治療刺法上要求“支痛及轉(zhuǎn)筋，治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。針刀亦針亦刀，是針具改良綠色微創(chuàng)新型療法，治療筋膜疼痛療效明顯［8］。針刀與古籍九針中針末鋒利的長(zhǎng)針近似，操作方法猶如“燔針劫刺”。本研究表明結(jié)果表明針刀治療枕下肌筋膜疼痛效果優(yōu)于常規(guī)經(jīng)筋針刺，其優(yōu)勢(shì)在于以針疏經(jīng)通絡(luò)，活血通氣止痛。以刀松攣急，解筋，以致痹阻攣結(jié)松利通暢，轉(zhuǎn)筋痙急順開(kāi)滑柔，"以松治痛"達(dá)到臨床治愈的療效?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)針刀針切軟組織導(dǎo)致肌與筋膜組織的連續(xù)性中斷激活，針切組織產(chǎn)生反應(yīng)性炎變，并可在基因調(diào)控下定向修復(fù)，病變組織趨向于正常組織重建［13-14］。其機(jī)理就是切斷激痛點(diǎn)的筋結(jié)，使機(jī)體組織自我修復(fù)，達(dá)到治本。國(guó)外應(yīng)用注射療法、噴療、運(yùn)動(dòng)拉伸、按摩等［15-16］方法松弛頸部肌肉，去除或滅活激痛點(diǎn)治療，解除肌肉痙攣對(duì)神經(jīng)的壓迫而立即起到改善疼痛等體征，我們認(rèn)為小針刀治療枕下肌術(shù)后也取得類(lèi)似療效與針刀能即刻松解頸部枕下肌肉有關(guān)。本觀察結(jié)果也證實(shí)了一致的療效。

綜上所述，經(jīng)筋病與現(xiàn)代肌筋膜疼痛相對(duì)應(yīng)。基于經(jīng)筋理論探索經(jīng)筋損傷致痛，辨經(jīng)施治，研究肌筋膜疼痛，對(duì)臨床應(yīng)用具有借鑒意義。枕下肌肌筋膜疼痛當(dāng)與臨床相關(guān)疼痛疾患相鑒別，以免混淆，延誤病機(jī)。另針刀靶向治療枕下肌筋膜疼痛綜合征優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)筋針刺，具有松肌通筋和鎮(zhèn)痛作用，療效確切，值得研究推廣。

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Clinical Observation of SuboccipitalM yofascial Pain Syndrome by Needle-knife

XU Xiaoliu，LIDianning，ZHOU Jianbin，etal.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

R245.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）07-1389-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.040

江蘇省中醫(yī)藥局師承項(xiàng)目（SC200935）；南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家重點(diǎn)省部共建針?biāo)幗Y(jié)合實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題
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（電子郵箱：dnli7234@vip.163.com）

2016-01-28）