半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察*

張飛虎孫雨菡孔立△董曉斌韓寧趙浩范開(kāi)亮（.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南5004；.山東省濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院，山東濟(jì)南5000）

半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床觀察*

張飛虎1孫雨菡2孔立1△董曉斌1韓寧1趙浩1范開(kāi)亮1
（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014；2.山東省濟(jì)南市機(jī)關(guān)醫(yī)院，山東濟(jì)南250001）

目的觀察半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效。方法將80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服半夏瀉心湯加減。兩組服藥14 d后對(duì)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果觀察組總有效率為77.50%，高于對(duì)照組的55.00%（P《0.05）。治療組胃腸功能障礙評(píng)分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率、中醫(yī)癥狀改善率、APACHEⅡ評(píng)分及血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清降鈣素原水平均優(yōu)于對(duì)照組（P《0.05）。結(jié)論半夏瀉心湯加減可減輕膿毒癥患者胃腸功能障礙癥狀，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的利用率，提高臨床療效。

半夏瀉心湯膿毒癥胃腸功能障礙

【Abstract】Objective：To observe the clinical application effect of Banxia Xiexin Decoction on gastrointestinal dysfunction of sepsis.M ethods：80 patients were random ly divided into the control group and the observation group，40 cases in each.The control group was given conventional treatment while the observation group on the basis of thatwas added Banxia Xiexin Decoction.After 14 days of treatment，clinical symptoms and laboratory in dexes were compared.Results：The observation group has a higher treatment effective rate（77.50%vs 55.00%，P《0.05），lower Gastrointestinal dysfunction scores，higher EN tolerance rate，higher TCM symptoms improvement rate，lower APACHEⅡscores，lowerWBC count and lower PCT count（P《0.05）.Conclusion：Banxia Xiexin Decoction can reduce gastrointestinal dysfunction of sepsis，and improve the utilization rate of enteral nutrition and improve clinical efficacy.

【Key words】Banxia Xiexin Decoction；Sepsis；Gastrointestinal dysfunction

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），是誘發(fā)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因［1-2］。目前認(rèn)為，胃腸道是膿毒癥的重要靶器官之一，胃腸功能障礙既是MODS的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重MODS的“扳機(jī)點(diǎn)”［3］。中醫(yī)認(rèn)為“中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常，而發(fā)痞滿，陰陽(yáng)不交，上下不通，清陽(yáng)濁陰逆位，則在上為嘔，在下為腸鳴下利”。半夏瀉心湯為調(diào)理中焦氣機(jī)的經(jīng)典方劑，本研究觀察以其為基礎(chǔ)辨證加減在膿毒癥胃腸功能障礙中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料及方法

1.1病例選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年的“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年的廬山會(huì)議MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）》中的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定［6-7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～80歲；患者符合膿毒癥及胃腸功能障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意中藥治療或?qū)χ兴幱羞^(guò)敏史者；胃腸功能障礙是由原發(fā)胃腸疾病導(dǎo)致者；受試者或其家屬不配合入組進(jìn)行治療；近期有使用促胃腸動(dòng)力藥物者；患者病例資料不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：受試者在治療過(guò)程中因各種原因退出；治療過(guò)程中受試者依從性差或發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，不能繼續(xù)治療者；在治療過(guò)程中受試者采用了影響效果評(píng)價(jià)的治療方法或藥物。

1.2臨床資料本研究病例選自2014年6月至2016 年2月山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU住院的膿毒癥患者80例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。其中觀察組男性22例，女性18例；平均年齡（57.11±12.15）歲；對(duì)照組男性21例，女性19例；平均年齡（56.89± 11.79）歲。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療方案根據(jù)《2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》制定［1］，如：早期液體復(fù)蘇、積極控制感染、治療原發(fā)病、合理使用血管活性藥物、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)胃腸道黏膜、維持水/電解質(zhì)平衡、合理氧療以及機(jī)械通氣等。觀察組除給予常規(guī)西醫(yī)治療外，每日給予半夏瀉心湯加減治療：半夏12 g，干姜9 g，黃芩12 g，黃連9 g，人參30 g，炙甘草9 g，大棗4枚。水煎取汁300mL，早晚溫服，療程為2周。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者生命體征、胃腸道功能及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況，記錄治療前后的APACHEⅡ評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分及血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清降鈣素原（PCT）水平，并比較兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率、中醫(yī)癥狀改善率及治療有效率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)參照參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)章節(jié)制定［6，8］。痊愈：生命體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，各項(xiàng)評(píng)分在正常范圍內(nèi)。有效：生命體征基本穩(wěn)定或僅用少量藥物即可維持，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及各項(xiàng)評(píng)分明顯改善。無(wú)效：用藥后生命體征仍無(wú)法維持穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)無(wú)變化或有加重趨勢(shì)，病情惡化趨勢(shì)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較見(jiàn)表2。兩組病例胃腸功能障礙評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前有所降低（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3兩組病例治療臨床癥狀比較觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率、中醫(yī)癥狀改善率分別為80.00%、77.50%，均高于對(duì)照組的57.50%、55.00%（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間胃腸功能障礙評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分（n=40）治療后1.65±0.66*17.28±7.05*觀察組治療前2.13±0.81 25.29±6.71 （n=40）治療后0.98±0.32*△11.98±4.86*△對(duì)照組治療前2.19±0.77 25.57±6.13

2.4兩組病例治療前后PCT、CRP比較見(jiàn)表3。兩組病例PCT、WBC均較治療前有所降低（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3　兩組治療前后PCT、WBC比較（±s）

表3　兩組治療前后PCT、WBC比較（±s）

組別時(shí)間PCT（ng/mL）WBC（109/L）（n=40）治療后5.20±6.43*13.21±1.97*觀察組治療前12.22±5.13 17.33±6.22 （n=40）治療后2.26±4.21*△10.83±2.28*△對(duì)照組治療前12.55±5.38 17.71±6.57

3　討論

對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的治療，西醫(yī)臨床目前主要通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥以及服用益生菌等方法［9］以保護(hù)腸道屏障功能和維持胃腸道微生物穩(wěn)態(tài)，但臨床療效有限，胃腸功能障礙的發(fā)生率及MODS的病死率居高不下。目前中醫(yī)臨床多采用通腑瀉下法治療膿毒癥胃腸功能障礙，代表方劑為大承氣湯［10-11］，并已寫入膿毒癥治療指南［2］。但是，孔立等研究認(rèn)為膿毒癥導(dǎo)致的SIRS、MODS的根本病機(jī)為氣機(jī)逆亂［12］。中焦為溝通上下焦的樞紐，是逆轉(zhuǎn)五臟氣機(jī)逆亂的關(guān)鍵，中焦氣機(jī)紊亂，阻礙氣血津液的運(yùn)行，引起全身氣機(jī)紊亂［13-14］?！秱骼碚摗吩弧瓣庩?yáng)不交曰痞，上下不通為滿”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生嗔脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也”。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常，而發(fā)痞滿，陰陽(yáng)不交，上下不通，清陽(yáng)濁陰逆位，則在上為嘔，在下為腸鳴下利。

調(diào)氣和胃法代表方半夏瀉心湯為調(diào)理中焦氣機(jī)的經(jīng)典方劑，具有辛開(kāi)苦降，升清降濁的作用。方中君藥半夏苦辛燥，散結(jié)除痞，降逆和胃。臣藥干姜辛熱溫中，散寒除痞，黃連、黃芩苦寒清降泄熱開(kāi)痞，寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降。佐藥人參、大棗甘溫補(bǔ)脾氣以和中、生津液，既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽(yáng)，又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。使藥炙甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，有效調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，陰陽(yáng)相交，上下得通，達(dá)《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”目的。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組服用半夏瀉心湯加減14 d，胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及感染相關(guān)指標(biāo)降低，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受率、中醫(yī)癥狀改善率及治療有效率提高。隨著對(duì)細(xì)胞因子研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到過(guò)度放大的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病及加重的主要根源，其可致腸道細(xì)胞水腫，黏膜通透性增高，使腹腔壓力增高，發(fā)展為腹腔間隔室綜合征，造成急性腸窘迫綜合征［15］。筆者推測(cè)半夏瀉心湯加減可能通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)，使促炎和抗炎反應(yīng)趨于平衡，炎癥反應(yīng)減輕，從而起到對(duì)膿毒癥患者胃腸道保護(hù)作用，但有待于通過(guò)細(xì)胞、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

綜上所述，半夏瀉心湯加減可減輕膿毒癥患者胃腸功能障礙，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的利用率，降低病情嚴(yán)重程度，改善臨床預(yù)后。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guideline for management of sepsis and septic shock：2012［J］.CritCareMed，2013，41（2）：580-637.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克治療指南（2014）［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：401-426.

［3］Carrio CJ，Meakins JL，Marshall JC，et al.Multiple-organfailure syndrome［J］.Arch Surg，1986，121（2）：196-208.

［4］Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS Interna-tional Sepsis Definitions Conference［J］.CritCareMed，2003，31：1250-1256.

［5］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中醫(yī)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7（6）：346-347.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：134-139，374.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797-798.

［8］孫明，王蔚文.臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：272-275.

［9］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM working group on abdominal problems［J］.Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.

［10］李敏，吳向東，萬(wàn)獻(xiàn)堯.大承氣湯對(duì)危重癥患者胃腸功能影響的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（4B）：56-59.

［11］劉佳麗，常毓穎.大承氣湯治療嚴(yán)重膿毒癥有效性的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥信息，2015，32（1）：99-100.

［12］孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機(jī)是氣機(jī)逆亂［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（2）：68-70.

［13］田正云，趙浩，孔立，等.調(diào)氣通腹泄熱法治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2015，24（9）：1528-1529.

［14］王姍姍，趙浩，孔立，等.益氣清熱化濕法治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（1）：20-21.

［15］Malbrain ML，De Laetl.AIDS is coming to your ICU：be prepareed for acute bowel injury and acute intestinal distress sydrome［J］.Intensive CareMed，2008，34（9）：1565-1569.

C linical Observation of Banxia Xiexin Decoction on Gastrointestinal Dysfunction of Sepsis

ZHANG Fei-hu，SUN Yuhan，KONG Li，et al.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong，Jinan 250014，China.

R631文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）07-1367-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.032

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81503543）；山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2015ZRB14327）
△

（電子郵箱：kongli_sdszyy@sina.com）

2016-04-07）