參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法治療中風(fēng)后手痙攣的臨床觀察*

李先進(jìn)王瑾茜（.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南?？?700；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙4008）

參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法治療中風(fēng)后手痙攣的臨床觀察*

李先進(jìn)1王瑾茜2
（1.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南?？?71100；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

目的觀察參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法治療缺血性中風(fēng)后手痙攣氣虛血瘀證的臨床療效。方法將140例中風(fēng)后手痙攣患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各70例。兩組均予以腦梗死常規(guī)治療，對(duì)照組配合康復(fù)訓(xùn)練，治療組配合平衡舒筋手法并口服參芪復(fù)癱湯。結(jié)果治療2個(gè)月后，兩組肢體活動(dòng)功能均較治療前明顯改善，但治療組F波較對(duì)照組波幅及潛伏期降低、次數(shù)減少（P＜0.05或P＜0.01）；治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）積分明顯低于對(duì)照組，上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，總體療效也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法能有效地改善中風(fēng)后患者手痙攣神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，恢復(fù)肢體活動(dòng)功能，可進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

缺血性中風(fēng)手痙攣參芪復(fù)癱湯平衡舒筋手法

【Abstract】Objective：To observe the effects of Shenqi paralysis recovery Decoction and balance and tendons manipulation on chirismus after stroke.M ethods：140 patients were random ly divided into the treatment group and the control group，70 cases in each.Routine treatment was prescribed in both group，and rehabilitation was added in the control group while Shenqi paralysis recovery Decoction and balance and tendonsmanipulation were added in the treatment group.Results：After twomonths of treatment，motor function of limbs in both groupswas improved.Compared with the control group，minimum latency，amplitude and frequency of F-wavewere lower（P＜0.05 or P＜0.05），and the NIHSS scoreswas lower.Fugl-Meyer assessmentwas higher，therapeutic effectwas better in the treatment group（P＜0.01）.Conclusion：Shenqi paralysis recovery Decoction and balance and tendons manipulation can improve neuromuscular transmission and recovermotor function of limbs，which can be popularized and applicated in clinical use.

【Key words】Ischemic stroke；Chirismus；Shenqiparalysis recovery Decoction；Balance and tendonsmanipulation

缺血性中風(fēng)具有高發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅中老年人的生命健康。中風(fēng)后痙攣偏癱狀態(tài)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“偏枯”“偏身廢用”“不遂”，多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉拘急、收縮、伸屈活動(dòng)不利，但不伴或較少伴有肌肉萎縮。當(dāng)前西醫(yī)學(xué)針對(duì)本病依然以對(duì)癥支持治療為主，難以獲得令人滿意的臨床療效。中醫(yī)藥在本病的治療中有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，能顯著改善中風(fēng)后遺癥、提高患者生活質(zhì)量，可為中風(fēng)后肢體功能恢復(fù)提供有效可靠的治療途徑［1］。因此，本研究采用參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法治療缺血性中風(fēng)后手痙攣氣虛血瘀證取得了良好的療效，先報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料所選病例臨床西醫(yī)診斷根據(jù)文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)擬定，行CT或MRI檢查可以明確缺血性中風(fēng)診斷；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定，辨證為氣虛血瘀證。中風(fēng)后手痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Ashworth痙攣評(píng)級(jí)，根據(jù)肢體肌張力狀態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況將肢體痙攣度評(píng)為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合缺血性中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）手痙攣評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)；4）分期符合恢復(fù)期標(biāo)準(zhǔn)；5）年齡40～80周歲，知情同意，自愿加入課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）因?yàn)槟X出血、腫瘤、感染等非腦缺血引起的肌肉痙攣；3）患有心肝腎等重大器質(zhì)性疾病者；4）同時(shí)接受可能干擾本試驗(yàn)治療者；5）精神病患者；6）對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者者。

1.2臨床資料選取2014年5月至2015年8月?？谑腥嗣襻t(yī)院中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科及針灸科的缺血性中風(fēng)后手痙攣氣虛血瘀證住院患者140例。每組70例，兩組病例的年齡、病程、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.3治療方法兩組均予以基礎(chǔ)治療，參照《中國(guó)腦血管病治療指南·常見腦血管病的診斷和治療》［4］，針對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者，入院后均按腦梗死常規(guī)治療，對(duì)癥處理高血壓、高血糖并防治并發(fā)癥。主要包括：1）飲食：予以低鹽低脂糖尿病飲食；2）口服拜阿司匹林0.1 g，每日1次（拜耳醫(yī)藥公司，批號(hào)H20010058）；3）口服胞磷膽堿片0.2 g，每日3次（齊魯制藥公司，批號(hào)：H20020220）；4）維持血壓、血糖、血脂平穩(wěn)，但禁用其他抗凝、纖溶藥物。治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，口服參芪復(fù)癱湯（黃芪30 g，黨參20 g，葛根20 g，桑枝20 g，當(dāng)歸15 g，丹參10 g，陳皮10 g，佛手10 g，穿山甲5 g，甘草5 g），每日早上9點(diǎn)、晚上9點(diǎn)分兩次溫服藥液1袋；給予平衡舒筋手法［5］，采用隨迎補(bǔ)瀉手法，在患手背側(cè)施以瀉法，掌側(cè)施以補(bǔ)法。瀉法：選取患手陽池、中渚、三間、后溪、腕骨，以拇指指端采用一指禪推法進(jìn)行操作，頻率120次/min；補(bǔ)法：選取患手神門、大陵、勞宮、少府、魚際，拇指指腹采用揉法、按法和摩法進(jìn)行操作，頻率60次/min；以上手法交替進(jìn)行，每天1次，共計(jì)40min，每周6次。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，予以康復(fù)訓(xùn)練［6］：1）根據(jù)患者手指功能情況，設(shè)計(jì)合適的作業(yè)方案，正確擺放良肢體位；2）抗痙攣牽張訓(xùn)練：康復(fù)師一手固定患肢前臂，另一手握持患肢手掌，使腕關(guān)節(jié)過度背伸，并進(jìn)行持續(xù)、緩慢、柔和力度的牽拉，維持10 min左右；3）側(cè)方支撐訓(xùn)練：患者直立，在康復(fù)師協(xié)助下，將患手固定在前方一凳面，將前臂做緩慢、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，旋轉(zhuǎn)角度根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展逐步調(diào)整，訓(xùn)練10 min；以上訓(xùn)練方法交替進(jìn)行，每日1次，共計(jì)40min，每周6次。兩組均以8周為治療周期。

1.4觀察指標(biāo)觀察各病例神經(jīng)功能缺損評(píng)分、上肢功能評(píng)分，肌電誘發(fā)儀檢測(cè)正中神經(jīng)的F波最短潛伏期、平均波幅和出現(xiàn)次數(shù)。神經(jīng)功能缺損評(píng)分參考美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［7］，將患者各項(xiàng)神經(jīng)功能障礙及程度進(jìn)行積分評(píng)定，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。偏癱上肢功能評(píng)分表量表設(shè)定5個(gè)評(píng)價(jià)上肢活動(dòng)功能的動(dòng)作［8］。肌電F波檢測(cè)儀器采用KeyPoint肌電誘發(fā)儀（Danish公司），選取患側(cè)正中神經(jīng)腕部刺激點(diǎn)，用波長(zhǎng)0.2 ms、頻率1.0 Hz脈沖刺激30次，記錄正中神經(jīng)的F波最短潛伏期、平均波幅和出現(xiàn)次數(shù)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［1-2］評(píng)價(jià)臨床療效。痊愈：癥狀基本消失，NIHSS積分減少≥90%。顯效：癥狀改善，90%＞NIHSS積分減少≥45%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，45% ＞NIHSS積分減少≥15%。無效：癥狀無明顯改善，NIHSS積分減少不足15%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P《0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后肢體功能及NIHSS評(píng)分比較見表2。治療前兩組NIHSS積分、上肢功能評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組評(píng)分均明顯下降（P《 0.01）；兩組比較，治療組NIHSS積分明顯低于對(duì)照組，上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P《0.01）。

表2　兩組治療前后肢體功能及N I HSS評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組治療前后肢體功能及N I HSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時(shí)間NIHSS積分上肢功能評(píng)分（n=70）治療后4.39±1.02*3.12±0.41*治療組治療前9.13±2.14 1.07±0.24 （n=70）治療后3.60±0.86*△△3.83±0.37*△△對(duì)照組治療前9.07±2.62 1.04±0.21

2.2兩組治療前后F波比較見表3。兩組患者治療前，患側(cè)上肢正中神經(jīng)F波的最短潛伏期、平均波幅和出現(xiàn)次數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組F波最短潛伏期和平均波幅均較對(duì)照組降低（P《 0.05），F(xiàn)波出現(xiàn)次數(shù)較對(duì)照組明顯減少（P《0.01）。

表3　兩組治療前后F波比較（±s）

表3　兩組治療前后F波比較（±s）

組別時(shí)間F波出現(xiàn)次數(shù)（次）（n=70）治療后16.59±2.01*△△治療組治療前19.51±2.35 （n=70）治療后15.36±1.84*△△對(duì)照組治療前20.08±2.44 F波最短潛伏期F波平均波幅25.84±2.73*△0.53±0.06*△27.46±3.16 0.73±0.06 24.67±2.91*△0.51±0.04*△26.61±3.31 0.72±0.05

2.3兩組臨床療效比較見表4。治療兩個(gè)月之后，治療組總有效率為94.30%，對(duì)照組為88.60%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P《0.01）。

3　討論

缺血性中風(fēng)是由于脂質(zhì)沉積、血小板聚集等因素誘發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損、動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄梗阻，最終引起腦血流循環(huán)障礙造成腦組織細(xì)胞凋亡壞死的病理過程。近年來，中風(fēng)的發(fā)病率和致殘率不斷上升，中風(fēng)后肢體痙攣癱瘓是本病致殘的關(guān)鍵因素之一，嚴(yán)重影響患者后期生活質(zhì)量［9］。中風(fēng)發(fā)病后2周至半年是患者肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，但當(dāng)前臨床上對(duì)中風(fēng)的恢復(fù)治療仍然以抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管、抗氧自由基等對(duì)癥支持療法為主，療效難以令人滿意。

表4　兩組臨床療效比較（n）

中風(fēng)后痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇，《內(nèi)經(jīng)》云“其病手屈難伸，筋之病也”；明·張景岳云“凡偏身不遂，拘急痙攣，本由氣虛……氣虛則血不生，筋脈不榮，致偏枯萎?dāng)佌?，凡見此癥，如中風(fēng)之類，總歸氣血虧虛也”。中風(fēng)后痙攣是因肢體經(jīng)絡(luò)不暢、筋脈不舉導(dǎo)致，中風(fēng)急性期后，腦絡(luò)病邪消散過半，但痰瘀余濁與正氣虧虛并存，表現(xiàn)為氣血不充、痰瘀阻滯，血不榮筋、肢體廢用，導(dǎo)致痙攣偏癱?？傊?，本病核心病機(jī)為正虛邪戀，治當(dāng)益氣活血，祛瘀通經(jīng)。

參芪復(fù)癱湯為湖南省名中醫(yī)曾自豪教授的經(jīng)驗(yàn)方“復(fù)癱湯”［10］基礎(chǔ)上加入黃芪、黨參組成，方藥黃芪、黨參、葛根、桑枝、當(dāng)歸、丹參，陳皮、佛手、穿山甲、甘草。方用大劑量黃芪和黨參配伍，補(bǔ)脾益氣、生氣化血，共為君藥；葛根、桑枝祛風(fēng)散邪、舒利關(guān)節(jié)，當(dāng)歸、丹參活血通經(jīng)、消瘀除痹，俱為臣藥；佐以陳皮、佛手，芳香行氣、健脾利氣；使以穿山甲，以其擅走竄、入經(jīng)絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所，使氣血得暢、經(jīng)脈得通，甘草調(diào)和藥性。全方共奏益氣生血、舒利筋脈、通經(jīng)祛瘀、標(biāo)本兼顧之效。該方以大劑量補(bǔ)氣藥配伍大隊(duì)舒利筋脈、活血化瘀藥物，扶正與攻邪兼施，切合中風(fēng)恢復(fù)期正虛邪戀病機(jī)，氣血得充則痰瘀自化，痰瘀清又可反助氣血生化，如此則氣充血榮、痰消瘀去、筋利絡(luò)通、肢活體便?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［11-13］，黃芪和黨參能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗衰老、抗應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，對(duì)腦缺血有顯著的保護(hù)作用；葛根、桑枝能降低血壓，減慢心率，并輕度舒張血管、降低血管阻力，改善周圍血液循環(huán)；當(dāng)歸、丹參有顯著活血化瘀功效，可擴(kuò)張血管，增進(jìn)腦血管流量，并具有抗血栓形成作用；陳皮、佛手可對(duì)胃腸道產(chǎn)生溫和的刺激作用，促進(jìn)消化液分泌，改善消化吸收功能，并對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化也有一定的預(yù)防作用；穿山甲可抑制血小板聚集，降低血液黏度，提高組織細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受能力，并有顯著抗炎作用。這些現(xiàn)代研究對(duì)本方的臨床應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

《金匱要略》云“正氣引邪、喎僻不遂”，邪勝，正不束邪，受邪側(cè)反覺寬緩；正不勝，則邪反乘正，故不受邪側(cè)，便覺緊急。中風(fēng)后手痙攣病機(jī)為“氣血虧虛、瘀邪阻絡(luò)”，上肢屈肌以氣血虧虛為主，故肢體攣急收引；上肢伸肌以脈絡(luò)瘀阻為主，故肢體遲緩無力。結(jié)合現(xiàn)代解剖生理學(xué)特點(diǎn)，肢體關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，是原動(dòng)肌的收縮及其拮抗肌的舒張來協(xié)作完成的，即是兩組拮抗肌群協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。因此，治療中風(fēng)后手痙攣患者，重點(diǎn)要強(qiáng)化上肢伸肌運(yùn)動(dòng)，拮抗屈肌運(yùn)動(dòng)，以協(xié)調(diào)肌群間肌張力為康復(fù)目的。

平衡舒筋手法是應(yīng)用針刺迎隨補(bǔ)瀉方法，而迎隨補(bǔ)瀉法是根據(jù)十二經(jīng)脈之氣的行走方向，采用隨以補(bǔ)虛、迎以瀉實(shí)的針刺補(bǔ)瀉方法。如在操作時(shí)，逆著經(jīng)脈循行方向而刺，就是“迎”，屬瀉法；順著經(jīng)脈循行方向而刺，就是“隨”，屬于補(bǔ)法。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”理論，通過補(bǔ)瀉推拿手法作用于肢體屈肌側(cè)和伸肌側(cè)特定的穴位和部位上，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散瘀、調(diào)和氣血的目的。肢體的伸肌群和屈肌群肌力逐漸恢復(fù)、肌張力逐漸協(xié)調(diào)平衡，手痙攣即可逐漸緩解，肢體功能得以康復(fù)。

本項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后，兩組肢體活動(dòng)功能均較治療前明顯改善，但治療組NIHSS積分明顯低于對(duì)照組，上肢功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，總體療效也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；肌電圖F波是肌肉接受強(qiáng)烈刺激后產(chǎn)生的一個(gè)特殊動(dòng)作電位，反應(yīng)肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)功能，研究顯示，中風(fēng)后痙攣肢體的F波波幅升高、潛伏期延長(zhǎng)、次數(shù)增加［14］。本試驗(yàn)中，治療組F波較對(duì)照組波幅及潛伏期降低、次數(shù)減少（P＜0.05或P＜0.01），說明參芪復(fù)癱湯聯(lián)合平衡舒筋手法能更有效地改善中風(fēng)后患者手痙攣神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，恢復(fù)肢體活動(dòng)功能，可進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。

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