初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)證型客觀化研究*

蔣菁蓉高崇勇張?zhí)旌殛愭和肯桤娚鳎?成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都60000；.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都60000）

·證治探討·

初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)證型客觀化研究*

蔣菁蓉1高崇勇1張?zhí)旌?陳婧2涂翔2鐘森1△
（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610000）

目的探索初治繼發(fā)性肺結(jié)核的中醫(yī)證型分布規(guī)律與客觀指標(biāo)的聯(lián)系。方法以150例初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，采集中醫(yī)四診信息及客觀化指標(biāo)，了解各證型的臨床分布情況，并探討各中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果肺陰虧虛占60.67%，氣陰兩虛占20.67%，陰虛火旺占14.00%，肺脾兩虛占2.00%，肺腎陰虛占2.00%，陰陽兩虛占0.67%。肺陰虧虛證病程短于氣陰兩虛證（P＜0.05）。各中醫(yī)證型間的性別、年齡段、痰涂片、CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺陰虧虛證較陰虛火旺證、氣陰兩虛證CD8+T升高（P＜0.05），陰虛火旺證較肺陰虧虛證、氣陰兩虛證IFN-γ升高（P＜0.05）。結(jié)論初治繼發(fā)性肺結(jié)核以肺陰虧虛證最多，依次為氣陰兩虛證、陰虛火旺證；病程長短、CD8+T細(xì)胞、IFN-γ與證型分布有相關(guān)性，為中醫(yī)證型客觀化研究提供了一定依據(jù)。

肺結(jié)核中醫(yī)證型客觀化

【Abstract】Objective：To explore the relation between traditional Chinesemedicine syndrome distribution regularities and objective indicators of untreated secondary pulmonary tuberculosis.M ethods：TCM diagnostic information and objective indicators were collected from 150 patients with untreated secondary pulmonary tuberculosis；the distribution of each syndrome was analyzed and the relationship between TCM syndromes and objective indexes was discussed.Results：Syndrome of Yin deficiency of lung occupied 60.7%，syndrome of Qi and Yin deficiency 20.7%，syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency 14.0%，syndrome of Qi deficiency of lung and spleen 2.0%，syndrome of Yin deficiency of lung and kidney 2.0%，syndrome of deficiency of Yin and Yang 0.67%.The disease course of patients with syndrome of Yin deficiency of lung was shorter than syndrome of Qi and Yin deficiency（P＜0.05）.The difference of gender，age，sputum smear，CD3+T，CD4+T，CD4+T/CD8+T，IL-2，IL-4，IL-6，IL-10，TNF-αhad no statistical difference（P＞0.05）.CD8+T of patientswith syndrome of Yin deficiency of lung was higher than that of patientswith syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency and patientswith syndrome of Qiand Yin deficiency，and the differenceswere statistical significance（P＜0.05）.IFN-γ of patients with syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency was higher than that of patients with syndrome of Yin deficiency of lung and patients with syndrome of Qi and Yin deficiency，and the differences were statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Syndrome of Yin deficiency of lung is themost common syndrome of patients with untreated secondary pulmonary tuberculosis，followed by Syndrome of Qi and Yin deficiency，and syndrome of hyperactivity fire due to Yin deficiency.Course of the disease，CD8+T and IFN-γmay be related to the distribution of TCM syndrome types，whichmay provide a reference to the study of objectifying TCM syndrome types.

【Key words】Tuberculosis；Traditional Chinesemedicine syndrome types；Objectify

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染而引起的一種慢性傳染性疾病，嚴(yán)重危害公眾健康，是我國重點(diǎn)控制的傳染病之一。肺結(jié)核屬于中醫(yī)“肺癆”范疇，辨證論治是中醫(yī)的特色，但肺結(jié)核的中醫(yī)證候規(guī)范化目前沒有很好的客觀化依據(jù)，本研究旨通過對(duì)初治繼發(fā)性肺結(jié)核中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系，為中醫(yī)證型的客觀化研究提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2008年《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》［1］擬定的初治繼發(fā)性肺結(jié)核西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲之間；同意參加調(diào)查研究并已簽署知情同意書。證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》［2］、2007版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］擬定。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液、代謝自身免疫性疾病及長期服用免疫抑制劑患者；妊娠或哺乳期婦女、精神病患者等。

1.2臨床資料收集2010年1月至2010年12月于雙流疾控中心與龍泉疾控中心就診的初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者150例。男性104例，女性46例；年齡18～65歲。

1.3研究方法按照《肺結(jié)核證候四診信息采集表》（量表由課題組統(tǒng)一提供）內(nèi)容分別采集患者一般信息、病史、臨床癥狀、舌脈象、查痰涂片、胸片、T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、Th1（IL-2、IFN-γ）、Th2（IL-4、IL-6、IL-10）、TNF-α。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理雙人雙次將患者資料錄入數(shù)據(jù)庫，同時(shí)提取相關(guān)資料及數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)、百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中醫(yī)證型見表1。由兩位具有15年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專家根據(jù)每位患者情況臨床辨證。其中以肺陰虧虛證最為多見，依次為氣陰兩虛證、陰虛火旺證。

表1　中醫(yī)證型分布

2.2中醫(yī)證型與性別、年齡、病程的關(guān)系見表2～表4。因肺脾兩虛、肺腎陰虛及陰陽兩虛證出現(xiàn)頻率過少，為避免影響結(jié)果，比較時(shí)將其剔除。年齡段劃分參考世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的年齡分段建議［4］。初治繼發(fā)性肺結(jié)核各臨床證型之間性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各證型之間病程段比較，肺陰虧虛證病程較短，氣陰兩虛證病程較長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　中醫(yī)證型與性別的關(guān)系（n）

表3　中醫(yī)證型與年齡段的關(guān)系（n）

表4　中醫(yī)證型與病程的關(guān)系（n）

2.3中醫(yī)證型與痰涂片的關(guān)系見表5。因肺脾兩虛證、肺腎陰虛證及陰陽兩虛證出現(xiàn)頻率過少，為避免影響結(jié)果，將其剔除。各中醫(yī)證型之間的痰涂片構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5　中醫(yī)證型與痰涂片的關(guān)系（n）

2.4中醫(yī)證型與T細(xì)胞亞群的關(guān)系見表6。因肺脾兩虛、肺腎陰虛及陰陽兩虛證出現(xiàn)頻率過少，為避免影響結(jié)果，比較時(shí)將其剔除。初治繼發(fā)性肺結(jié)核各中醫(yī)證型間CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各中醫(yī)證型間CD8+T比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)CD8+T在肺陰虧虛證中較陰虛火旺證、氣陰兩虛證升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

表6　中醫(yī)證型與T細(xì)胞亞群的關(guān)系（±s）

表6　中醫(yī)證型與T細(xì)胞亞群的關(guān)系（±s）

與氣陰兩虛證及陰虛火旺證比較，*P＜0.05。

中醫(yī)證型n陰虛火旺21肺陰虧虛91氣陰兩虛31 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+57.24±8.12 32.86±5.87 26.05±6.39 1.41±0.54 58.54±8.77 33.12±6.91 27.73±8.80*1.45±0.69 57.58±6.75 32.84±5.62 26.45±6.17 1.39±0.53

2.5中醫(yī)證型與Th1、Th2和TNF-α的關(guān)系見表7。因肺脾兩虛、肺腎陰虛及陰陽兩虛證出現(xiàn)頻率過少，為避免影響結(jié)果，比較時(shí)將其剔除。初治繼發(fā)性肺結(jié)核各中醫(yī)證型間IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各中醫(yī)證型間IFN-γ值比較，發(fā)現(xiàn)IFN-γ值在陰虛火旺證中較肺陰虧虛證及氣陰兩虛證升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7　中醫(yī)證型與Th1、Th2和TNF-α的關(guān)系（p g/mL，±s）

表7　中醫(yī)證型與Th1、Th2和TNF-α的關(guān)系（p g/mL，±s）

與肺陰虧虛證及氣陰兩虛證?比較，△P《0.05。

中醫(yī)證型n陰虛火旺21肺陰虧虛91氣陰兩虛31 IL-2 IFN-γIL-4 4.53±1.29 5.17±2.29△13.80±19.76 4.50±2.37 4.00±1.50 16.47±20.16 5.46±3.23 4.13±1.41 12.93±16.13 IL-6 10.57±24.74 5.74±3.35 5.03±1.02 IL-10 TNF-α 8.68±4.98 4.81±1.61 8.24±4.97 4.33±3.02 10.85±8.68 4.28±1.12

3　討論

查閱目前參考文獻(xiàn)，不同的臨床醫(yī)生對(duì)肺結(jié)核的臨床證候進(jìn)行辨證分型亦不盡相同［5-6］。本研究結(jié)果顯示初治繼發(fā)性肺結(jié)核以肺陰虧虛證最多，依次為氣陰兩虛證、陰虛火旺證，與王勝圣等［7］通過文獻(xiàn)研究的結(jié)果相似?，F(xiàn)代醫(yī)家［3］認(rèn)為肺癆的病理性質(zhì)為陰虛，總論病機(jī)，陰虛貫穿于整個(gè)病程中。

本研究發(fā)現(xiàn)，病程與中醫(yī)各證型的分布具有相關(guān)性，肺陰虧虛證以病程小于3月者居多，陰虛火旺證以病程在3～6月者居多，氣陰兩虛證以病程大于6月者居多。疾病在不同的發(fā)展階段，證候亦隨之改變。癆蟲犯肺，耗傷肺之陰液，初期以肺陰虧虛為主要表現(xiàn)，進(jìn)而陰虛無以制陽，以致陰虛火旺，久病則灼傷陰液，耗傷氣血，以致氣陰兩虛。有報(bào)道，陰虛的證型占八成以上［8］。

結(jié)核分枝桿菌是一種胞內(nèi)寄生菌，主要存在于感染宿主器官肉芽腫巨噬細(xì)胞中。結(jié)核桿菌對(duì)集體的持續(xù)刺激引起機(jī)體持續(xù)的免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫在其中發(fā)揮著重要作用。CD8+分子是抑制和殺傷T細(xì)胞的標(biāo)志。近年來人們逐漸重視CD8+T細(xì)胞亞群在控制結(jié)核菌感染時(shí)的功能［9-10］。抗原特異性CD8+T細(xì)胞在受到特異性抗原刺激后，活化的T細(xì)胞迅速脫顆粒，通過T細(xì)胞和靶細(xì)胞之間的免疫突觸釋放細(xì)胞溶解性顆粒，最終導(dǎo)致靶細(xì)胞的死亡［11］。

Th細(xì)胞因分泌細(xì)胞因子的不同分為Th1和Th2，Th1和Th2維持平衡對(duì)于結(jié)核桿菌引起的免疫應(yīng)答具有重要意義［12］。細(xì)胞因子IFN-γ由Th1型細(xì)胞所分泌，在抗原刺激下，主要由激活的CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生［13］。IFN-γ可誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，促進(jìn)保護(hù)性Th1細(xì)胞反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡［14-15］。IFN-γ通過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞上人類組織相關(guān)抗原-Ⅱ（MHC-Ⅱ）分子的表達(dá)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的遞呈和自身的活化，啟動(dòng)機(jī)體的免疫反應(yīng)。有研究表明［16］IFN-γ還可誘導(dǎo)IP-10、MIG等細(xì)胞因子生成，激活宿主單核細(xì)胞，使單核細(xì)胞在病灶處集聚，控制感染播散，在形成結(jié)核性肉芽腫中起關(guān)鍵作用。

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CD8+T在肺陰虧虛證中較陰虛火旺證、氣陰兩虛證升高，IFN-γ值在陰虛火旺證中較肺陰虧虛證及氣陰兩虛證升高。中醫(yī)認(rèn)為“有諸于內(nèi)，必形諸于外”，機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，在機(jī)體免疫及外界條件等各種因素作用下，臨床上表現(xiàn)出不同的證候。本研究發(fā)現(xiàn)在證型之間具有差異的免疫學(xué)指標(biāo)CD8+T及IFN-γ值，可能是造成肺結(jié)核患者出現(xiàn)不同癥狀以及癥狀輕重程度不相同的原因之一，亦可能是不同證型所存在的客觀指標(biāo)的差異。本研究結(jié)果為初治繼發(fā)性肺結(jié)核的中醫(yī)證型的客觀化研究提供了一定的依據(jù)，有待更多、更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Objective Study on TCM Syndrome Types of Untreated Secondary Pulmonary Tuberculosis

JIANG Jin-grong，GAO Chongyong，ZHANG Tianhong，et al.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610000，China.

R521文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1319-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.017

國家重大科技專項(xiàng)“十一五”課題（2008ZX10005-010）
△

（電子郵箱：zhongsen6606@163.com）

2016-04-08）