王毅剛“把握神機”的針灸臨床行為模式*

喬秀蘭李夢指導(dǎo) 王毅剛（1.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，重慶40001；.重慶市中醫(yī)院，重慶40001）

王毅剛“把握神機”的針灸臨床行為模式*

喬秀蘭1，2李夢2指導(dǎo) 王毅剛2
（1.中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站，重慶400021；2.重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

王毅剛系國家第4、第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作（“師帶徒”）指導(dǎo)老師，中國中醫(yī)科學(xué)院臨床博士后合作導(dǎo)師。他從醫(yī)40余年，臨床經(jīng)驗豐富，對數(shù)千年傳統(tǒng)針灸治療有深刻理解；其最顯著的臨床技術(shù)特點，就是對針刺之巧的追求和治療時機的撲捉，對神機奧妙的把握，形成了自己獨特的“把握神機”的針灸臨床行為模式。

王毅剛神機針灸醫(yī)學(xué)行為模式

醫(yī)學(xué)行為模式是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總原則和總出發(fā)點。即人們從總體上認識健康和疾病以及相互轉(zhuǎn)化的哲學(xué)觀點，包括健康觀、疾病觀、診斷觀、治療觀等，影響著某一時期整個醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性、習(xí)慣化的風(fēng)格和特征。

1　我國古老的醫(yī)學(xué)行為模式的創(chuàng)造

《靈樞·九針十二原》［1］以黃帝和岐伯問答的形式，論證針灸臨床治療技術(shù)準(zhǔn)則和技術(shù)方法。其把握“神”“機”的步驟和過程，顯現(xiàn)出一個古老而現(xiàn)代臨床行為模式：即以患者為中心，首先集中自我之神，審視病者兩目，審患者神、色，審察脈氣，備用針具，針刺，審察針下得氣，有或無，去或來，辨識脈中邪氣、濁氣、清氣的狀況，采用對癥的補或瀉技術(shù)，如徐疾、迎隨等，以達到調(diào)整“神機”的目的。

治療過程中，始終把對患者的關(guān)注放在第一的位置?！端貑枴毭握摗芬舱f“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已備，后乃存針；眾脈不見，眾兇弗聞，外內(nèi)相得，無以形先，可玩往來，乃施于人……至其當(dāng)發(fā)，間不容瞚。手動若務(wù)，針耀而勻，靜意視義，觀適之變。是謂冥冥，莫知其形”。

歸納《素問》和《靈樞經(jīng)》［2］的其他篇章，以及后世針灸臨床治療的實踐，可以清晰地看到貫徹千百年，針灸醫(yī)師臨床行為模式圖（見針刺治療醫(yī)者行為模式圖）。

1.1對環(huán)境的要求，醫(yī)生利于診療，患者感到舒適安全1.1.1環(huán)境的安定優(yōu)良安靜優(yōu)良的就診環(huán)境對開展針灸治療十分重要。無暴風(fēng)驟雨及雷電，最好天光月明，環(huán)境宜人?！端貑枴ぐ苏衩髡撈贰胺泊讨?，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之”?！鹅`樞·終始》說針灸治療的環(huán)境，“深居靜處，占神往來，閉戶塞牗，魂魄不散，專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”。優(yōu)良環(huán)境有利于醫(yī)患雙方都排除外界干擾，精神內(nèi)斂，有利于醫(yī)生對疾病的治療和病人對治療的體驗，也是對生命尊重的需要。國外的針灸醫(yī)生很重視診療環(huán)境的中醫(yī)特色，重視對患者的精神狀態(tài)的影響。比如，單間的治療室，墻上張貼一些代表中醫(yī)符號的字畫或者擺放一些中醫(yī)治療類的器具等等。

1.1.2醫(yī)者自身的嚴(yán)肅態(tài)度和精神的調(diào)適《靈樞·終始》“神在秋毫，屬意病者”“凡刺之法，必察其形氣……深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣不分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”。醫(yī)生接診患者應(yīng)該既嚴(yán)肅認真，又要和藹可親，要和患者一道共同積極地對待病情。醫(yī)生通過自己莊重的體態(tài)，正式的衣著和言談舉止與患者交談，充分獲得到患者的信任感和安全感，建立起自己在患者思想精神上的權(quán)威。對畏怯針刺和灸灼的患者，更應(yīng)作好解釋，包括針灸療法的優(yōu)勢和將要采取的技術(shù)操作，針刺時出現(xiàn)的諸如得氣、感傳等現(xiàn)象的解釋工作。

1.1.3審視關(guān)注患者精神情緒尤其要注視患者的兩目及其兩目之間所反映出的精神狀態(tài)?！端貑枴毭握撈贰氨卦趹谊?，及與兩衡”；《素問·針解篇》“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”。

1.1.4脈診“凡將用針，必先診脈”“審視血脈，刺之無殆”（《靈樞·九針十二原》）。實際上，古人針刺治療的整個過程中都要診脈。不僅是用于疾病之初的診斷，也是針刺治療采用補瀉等技術(shù)方法的依據(jù)，還是針刺治療效果評估的標(biāo)準(zhǔn)。如《靈樞·小針解》“所謂虛則實之者，氣口虛而當(dāng)補之也。滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)瀉之也”。

1.2做好針具的準(zhǔn)備，出針提示患者通過以上條件的醞釀和準(zhǔn)備。而患者方面，精神和身心已能調(diào)適到接受針刺的最佳狀態(tài)。醫(yī)生可以集中精力進行治療方面的技術(shù)操作?！端貑枴毭握摗贰巴鈨?nèi)相得，無以形先，可玩往來，乃施于人”；《素問·調(diào)經(jīng)論》“刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，出針視之曰，我將深之，適人必革，精氣自伏，邪氣散亂，無所休息，氣泄腠理，真氣乃相得”。

2　針刺治療過程中醫(yī)者行為模式圖

表1　針刺治療過程中醫(yī)者行為模式圖

“準(zhǔn)備狀態(tài)”指患者求診，醫(yī)生接診、觀察患者開始，醫(yī)患雙方就進入精神和技術(shù)各方面的準(zhǔn)備。通過交談，病者表達自己的訴求，醫(yī)生依據(jù)患者的精神、體質(zhì)、病候乃至心理狀況、愿望等情況，推定人神，選擇治療時機等［3-4］，念咒及安慰等［5］，使患者精神集中，對醫(yī)生信任，對治療充滿信心。

“自適應(yīng)的狀態(tài)”指醫(yī)生通過診察和交流，對患者的精神心理、愿望，體質(zhì)、病候等有較深入了解，而進入實際的技術(shù)準(zhǔn)備階段。此時患者對醫(yī)生的信任增加，并按照醫(yī)生的要求擺好治療體位。醫(yī)生則準(zhǔn)備治療器具，選擇治療腧穴等，包括所必須的一些技術(shù)動作，如選擇粗細規(guī)格合適的針具等。包括古人以口內(nèi)溫針的方式來保障患者的舒適等。

《素問·本病論篇》說：人氣不足，天氣如虛，人神失守，神光不聚，邪鬼干人，致有夭亡，可得聞乎？岐伯曰：人之五藏，一藏不足，又會天虛，感邪之至也……心為君主之官，神明出焉，神失守位……神既失守，神光不聚……令人暴亡。

《素問·玉版論要篇》：請言道之至數(shù)，五色脈變，揆度奇恒，道在于一.神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)，乃失其機。

針灸治療時推定人神自隋唐起便十分普遍。歷代的針灸文獻，不談妊娠者幾乎無有。孫思邈云：“欲行針灸，先知行年宜忌及人神所在，不與禁忌相應(yīng)即可?！痹敿毜慕榻B了各種血忌人神推算的方法［6］。

古人對于對針灸念咒，歷代反對的聲音也不在少數(shù)。對針灸時推定人神禁忌，擇時而針都是有不同看法的。大多認為拘泥于人神禁忌會延誤治療。有的主張急診以急救為主，不必推定人神。明·高武對念咒和推導(dǎo)人神的做法都是反對的。但明知其錯誤，其批評卻也意善而婉轉(zhuǎn)：“咒法非《素問》意，補注又為王氏輩為之，未足信。但針工念咒，則一心在針。故曰如待所貴，不知日暮也”［7］；“避人神。凡醫(yī)者不能知此避忌，若逢患者厄會，男女氣怯，下手至困，通人達士，豈拘此哉。若與急卒暴患，不拘此法。許希亦云：若人病卒暴，宜急療，亦不拘此”［8］。

可見推導(dǎo)人神禁忌和念咒的基本出發(fā)點，還是企望治療的醫(yī)療活動的成功與安全。根本性的錯誤乃在于其所依據(jù)的理論是毫無意義的。今天所追溯出的歷史事實，亦是借此提示醫(yī)患相互溝通的重要。具體的措施包括富有人情味的解釋與安慰。

針刺“治療得氣狀態(tài)”指針刺腧穴后，醫(yī)生對針刺引發(fā)的得氣及其感傳的駕馭，在技術(shù)形態(tài)上施行適應(yīng)病情的技術(shù)措施。方法和內(nèi)容相對比較復(fù)雜，比如單式手法技術(shù)，或是復(fù)式手法技術(shù)等。簡單地說，可以劃分為補或瀉的手法，或者通關(guān)過節(jié)的手法等。在這個過程中，醫(yī)生通過自己的手感和征詢患者的感受，應(yīng)不斷調(diào)整，以期達到最佳的效果。

針刺“顯效狀態(tài)”，是指針刺治療的結(jié)束階段。古人對這階段的認識與今人有很大的不同。古人認為結(jié)束階段是治療得氣階段的延續(xù)。比如出針時以手法按壓穴位，不使正氣泄出，謂之“補”；出針時不按壓穴位，讓穴位處于開放的狀態(tài)，讓邪氣出，謂之“瀉”。在宋元時著名針灸臨床家竇默，還主張在患者的肩井穴上捏拿，拍打，以減除患者的肌肉緊張和僵硬感。自然，隨著治療程序的結(jié)束，效果也顯而易見了。

3　王毅剛老師針灸臨床行為模式

王老師認為，現(xiàn)代臨床行為的模式是“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，《靈樞·九針十二原》所展示的古代針灸臨床治療的行為模式圖，是最早體現(xiàn)了“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的理念和行為方式。

自古以來?？粗亍叭恕钡膬r值，尊重人性的觀念就是我國民族文化的傳統(tǒng)。強調(diào)人的價值，唐·孫思邈《備急千金要方·序》“人命至重，有貴千金”。

王老師在臨床接診患者時，就開啟了“把握神機”的針灸臨床行為模式。即在針灸臨床治療的整個過程中，從接診患者、分析病情、醫(yī)患溝通，選穴、溫針、“守神”“守機”，操控氣至等等。每一步驟都是在醫(yī)患間相互合作與尊重中完成的。然后作出適于病情和患者總體精神狀態(tài)的針灸治療方案。方案包括：采取合理、適當(dāng)?shù)捏w位；擬定符合病癥的配穴處方；選擇治療用器具；治療時采用的技術(shù)操作，如進針、行針（催氣）、出針，或采用懸灸、灼灸等等。

施行針刺治療時，醫(yī)生必須全神貫注，做好醫(yī)患溝通。了解患者身體和精神的總體狀況，了解上一次針刺治療后的反應(yīng)；對針刺引起的針感及其感傳進行交流，交待需要患者配合的步驟和環(huán)節(jié)。

治療前怎樣取得患者的理解和配合呢？主要圍繞幫助患者了解病情；本病目前治療方面的常用方法、針灸治療可能采用的技術(shù)；安全性及其治療的效應(yīng)，如針感，或者艾灸的灼痛；治療效果方面的預(yù)期；患者需要在體位、姿勢方面的配合；針灸治療選穴、配穴在肢體的位置；需要保持的某種體位及其時間；在針灸治療過程中，醫(yī)生所施行的技術(shù)調(diào)整等等。這些都是古代針灸治療時的“守神”和“守機”的問題。依據(jù)患者治療各環(huán)節(jié)中精神及其病狀的變化而實施的調(diào)整，即所謂“把握神機，巧運神機”，以期達到最佳的治療效果的含義。

由于針灸治療不同于藥物內(nèi)服，治療技術(shù)對患者具有一定創(chuàng)傷性，如針刺的疼痛或者艾灸的灼痛等，這些會影響到患者的接受程度；在治療的整個過程中也會影響到患者感覺方面的舒適度。患者接受針灸治療時會有一定程度的精神緊張，這也是影響效果的因素之一。因此針灸臨床要求患者做出某些必要的配合就顯得非常重要。古來教材多云針灸治療取體位是為安全和舒適。當(dāng)坐取坐，當(dāng)臥取臥，或仰或伏，或屈或伸等等，自無不妥。但臨床斟酌用之，體位亦應(yīng)盡量有利于臟腑組織器官經(jīng)絡(luò)氣血氣機之“運行”，以提高臨床治療效果為出發(fā)點。試舉一例：某醫(yī)以足三里針刺治療肚腹疼痛。此萬舉萬全之法，但未效。何也？視患者介紹針刺時，本有畏懼之感，針刺時挺臥在床，兩腿伸直且緊張用力，致使足陽明經(jīng)脈之氣難于暢達，胃腸阻滯之氣難于疏解也。隨即安慰患者解除緊張，并屈兩膝關(guān)節(jié)，腹部肌肉自然隨之放松。再捻針，腹痛隨之而解矣。

王老師運用自己獨特的針刺治療技術(shù)［9-12］如“動留針術(shù)”［13-14］“促感傳術(shù)”［15］會更多的涉及到體位的運用問題。如針刺治療急性岔氣諸癥，會要求患者活動自己的頸項、腰脅、腰腿等部位肢體，有時還要求患者在被動的體位位置上憋氣或努掙等等。這時，需要采用的體位，就可能采取有依靠的靠背坐位或者俯伏坐位。這一方面要能夠較放心自如地活動頸項、胸脅、或腰脅，又能使軀體有所依靠，以求得安全。在治療過程中，還會有體位的變換。如開始采用俯伏坐位，進行緩慢、小幅度的頸項或腰脅活動后，隨著病情減輕，便進一步采用站立位，較大幅度地活動頸項或腰脅部。這樣循序漸進，獲取最大的治療成功。

進針以能準(zhǔn)確地刺入穴位，患者又很少覺得疼痛為原則。針刺操作時通過對壓手按壓穴位的感知，患者在精神和肢體肌膚都會產(chǎn)生一種“自適應(yīng)”的感覺，作好接受針刺治療各種準(zhǔn)備，如調(diào)節(jié)肢體擺放的舒適度、接受迎接體會神妙的酸麻脹重等感覺等等。這樣既能減少對針刺的畏懼感，又主動配合醫(yī)生的技術(shù)操作。誠如竇默《標(biāo)幽賦》所云“左手重而多按，欲令氣散；右手輕而速入，不痛之因”便是指此而言。進針時選用特定的針刺角度，刺入后選擇適當(dāng)?shù)男袣忉槾淌址?，即?dāng)針達到適當(dāng)?shù)陌踩疃群?，運用一定手法操作技巧，使患者產(chǎn)生局部或較大范圍的針刺感應(yīng)（針感）。已達到臨床最大的療效。一般病癥留針的時間可掌握在15 min左右，對一些慢性、疼痛性、痙攣性病癥，可酌情增加留針時間。當(dāng)然，對針刺即效，病痛消失得快，效果顯著者，則可不留針。靜留針過程中，最好能間歇行針幾次，可維持一定的刺激度。

因此，即便現(xiàn)實的針灸臨床中已經(jīng)滲入了不少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代科學(xué)的元素和方法，遵守我國優(yōu)秀的歷史人文傳統(tǒng)模式是十分有益的。

［1］喬秀蘭.重讀《靈樞·九針十二原第一》——兼論王毅剛老師針灸臨床“得神取氣”思想［A］.中國針灸學(xué)會針灸臨床分會.中國針灸學(xué)會臨床分會2014年年會暨第21次全國針灸臨床學(xué)術(shù)研討會論文集［C］.中國針灸學(xué)會針灸臨床分會，2014：4.

［2］河北醫(yī)學(xué)院校釋.靈樞經(jīng)校釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：173.

［3］馬繼興.針灸學(xué)通史［M］.湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011：203.

［4］南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)譯釋［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981：769.

［5］許地山.道教的歷史［M］.北京：北京工業(yè)大學(xué)出版社，2007：184-185.

［6］唐·孫思邈.《備急千金要方》影印本［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1961：511.

［7］明·高武.針灸聚英［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1961：195.

［8］宋·王執(zhí)中.黃龍祥等整理.針灸資生經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：104.

［9］王毅剛.穴與法并重的針灸穴法臨床實證［A］.//中國針灸學(xué)會針灸臨床分會.中國針灸學(xué)會臨床分會2014年年會暨第21次全國針灸臨床學(xué)術(shù)研討會論文集［C］.中國針灸學(xué)會針灸臨床分會，2014：3.

［10］王毅剛.金明時代復(fù)式針刺手法的爭鳴［J］.上海針灸雜志，1993，12（3）：126-128.

［11］雷虹.王毅剛主任中醫(yī)師針灸臨床穴法技術(shù)初探［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（7）：1287-1288.

［12］敖虹.王毅剛主任醫(yī)師針灸穴法學(xué)術(shù)經(jīng)驗與技法特點［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（6）：629.

［13］王毅剛.動留針術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1992，8（2）：110-111.

［14］茍春雁，李夢，喬秀蘭，等.順勢而為的“動留針術(shù)”導(dǎo)氣法初探［A］//中國針灸學(xué)會針灸臨床分會.中國針灸學(xué)會臨床分會2014年年會暨第21次全國針灸臨床學(xué)術(shù)研討會論文集［C］.中國針灸學(xué)會針灸臨床分會：2014：2.

［15］王毅剛，田豐偉，王竹行.《內(nèi)經(jīng)》針刺補瀉手法對“氣至”現(xiàn)象的利用與控制［J］.針灸臨床雜志，2004，20（3）：4-6，3.

R249.8文獻標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1312-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.015

全國中醫(yī)藥傳承博士后項目（國中醫(yī)藥人教函［2013］240號）

2016-01-15）