中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒的Meta分析*

張春芳紀(jì)德鳳（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

·研究報(bào)告·

中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒的Meta分析*

張春芳1△紀(jì)德鳳2
（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040）

目的分析中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMad等全文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)篩出的文獻(xiàn)查找全文，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)最終納入文獻(xiàn)后，采用Revman5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共納入文獻(xiàn)23篇，報(bào)道病例1678例。Meta分析結(jié)果顯示，治療組較對(duì)照組臨床有效率高［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，膽堿酯酶恢復(fù)快［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，住院時(shí)間短［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷中毒療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。納入文章質(zhì)量有限，結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

中西醫(yī)結(jié)合急性有機(jī)磷中毒隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析

【Abstract】Objective：To analyze the curative effect of combination of traditional Chinese and westernmedicine on acute organic phosphorus poisoning to provide evidence for clinical treatment of acute organic phosphorus poisoning.M ethods：The Chinese journal full text database（CNKI），Wanfang database（WANFANG），VIP journals database and PubMad，etc.were retrieved to collect the randomized controlled trial of acute organic phosphorus poisoning treated with combination of traditional Chinese and westernmedicine by looking up the full text to evaluate the literature quality，statistical analysis using Revman5.2 software.Results：A total of 23 articles and 1678 cases were included in the study.Meta-analysis results showed that the clinical effective rate［RR=1.17，95%CI （1.12，1.22），P《0.00001］，cholinesterase recovery time［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69），P《0.00001］，length of stay［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66），P《0.00001］of treatment group was better than that of control group. Conclusion：The curative effect of combination of traditional Chinese and Western medicine on acute organic phosphorus poisoning is better than that of simple western medicine routine treatment.Due to low quality of articles，the conclusion needs to be further verified.

【Key words】Combination of traditional Chinese and Western Medicine；Acute organic phosphorus poisoning；Randomized controlled trial；Meta-analysis

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）病理機(jī)制主要是有機(jī)磷農(nóng)藥在人體廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿大量蓄積，導(dǎo)致膽堿神經(jīng)先興奮后衰竭而引起的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸麻痹、中間綜合征等引起死亡，亦可對(duì)心、肺、胰腺和肝腎等產(chǎn)生影響［1］。中醫(yī)認(rèn)為，中毒是指毒物經(jīng)消化、呼吸、皮膚等途徑進(jìn)入人體致使氣血失調(diào)，津液、水精疏布受阻，甚則臟器受損的病證［2］。中醫(yī)對(duì)AOPP有輔助治療作用，如大承氣湯、大黃粉等，近年中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP研究多見(jiàn)，且療效顯著。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外發(fā)表有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床治療AOPP提供佐證。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象搜索2005年1月至2015年12月發(fā)表的關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP的臨床研究性文獻(xiàn)，對(duì)照組給予單純西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥療法。納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；文獻(xiàn)涉及中西醫(yī)結(jié)合治療并且設(shè)有常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT文獻(xiàn)；同一臨床機(jī)構(gòu)的研究以及涉及相同中醫(yī)藥療法者；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不完整者；統(tǒng)計(jì)方法不正確；對(duì)照組亦涉及中醫(yī)治療者。

1.2檢索范圍與方法檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMad等全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索方法：中文檢索詞為“中西醫(yī)結(jié)合”“中醫(yī)”“有機(jī)磷中毒”“急性有機(jī)磷中毒”；英文檢索詞為“combination of traditional Chinese and western medicine”“organophosphorus poisoning”“traditional therapy”“acute organic phosphorus poisoning”。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取由2名研究員分別閱讀提取文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目及摘要排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再次閱讀可能納入文獻(xiàn)的全文，兩人再交叉核對(duì)，遇有結(jié)果不一致，由兩人討論解決，統(tǒng)一意見(jiàn)后通過(guò)。提取資料包括：作者、發(fā)表年份、例數(shù)、年齡、性別、療程、干預(yù)措施。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)所納入的文獻(xiàn)按Jadad［3］評(píng)分量表評(píng)分，對(duì)其隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失防進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生的序列加2分，試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予交待加1分，半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)加0分；描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)募?分，試驗(yàn)僅提及采用雙盲法加1分，試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)加0分；對(duì)退出與失防的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述加1分，沒(méi)有提到退出與失防加0分。1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Revman5.2軟件對(duì)納入的研究結(jié)果進(jìn)行整理分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR）表示，連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化差值（SMD），兩者均以95%的可信區(qū)間（CI）表達(dá)。首先分析各研究間有無(wú)臨床異質(zhì)性，若無(wú)臨床異質(zhì)性，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若P《0.05，則進(jìn)行Meta回歸找尋造成臨床異質(zhì)性存在的最大因素，并按此因素進(jìn)行亞組分析，否則采用固定效應(yīng)模型合并。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚用漏斗圖分析。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)概況通過(guò)閱讀題目及摘要共檢索文獻(xiàn)145篇，再次全文閱讀納入文獻(xiàn)23篇，共報(bào)道病例治療組874例，對(duì)照組804例，共1678例。治愈、顯效、有效等良性指標(biāo)均視為有效。見(jiàn)表1。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)所納入的23篇文獻(xiàn)，根據(jù)Jadad量表評(píng)分，高質(zhì)量文獻(xiàn)3篇［5，12，16］均為3分，其余均為低質(zhì)量（14篇［］為2分，6篇［［5，7-8，12，16］采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配。所有研究均未提及是否使用盲法。15篇［5-6，9-16，18-20，22，25］提及死亡人數(shù)或者發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。8篇［4，7-8，17，21，23-24，26］未提及病例有無(wú)脫落情況。

表1　中西醫(yī)結(jié)合治療AOP P文獻(xiàn)概況

續(xù)表1

2.3統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP臨床有效率17個(gè)研

究［4-6，8-9，11-13，15-16，19-20，22-26］報(bào)告了臨床有效率情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=8%，P=0.37），具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示治療組臨床有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.82，P＜0.00001），Meta分析結(jié)果為［RR= 1.17，95%CI（1.12，1.22）］。見(jiàn)圖1。

圖1　中西醫(yī)結(jié)合治療AOP P臨床有效率森林圖

2.3.2中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間11個(gè)研究［5-6，8，10，13-14，17，19-21，25］報(bào)告了膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2=91%，P＜0.00001），具有異質(zhì)性，敏感性分析逐一剔除每項(xiàng)研究，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。根據(jù)治療組用藥劑型、發(fā)表年份、Jadad質(zhì)量評(píng)分及治療組與對(duì)照組樣本量之比作Meta回歸分析，發(fā)現(xiàn)用藥劑型為異質(zhì)性最大因素，并根據(jù)此因素作亞組分析。總合并效應(yīng)量結(jié)果顯示治療組膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.51，P＜0.00001），Meta分析結(jié)果為［SMD=-2.29，95%CI（-2.89，-1.69）］。見(jiàn)圖2。

圖2　中西醫(yī)結(jié)合治療AOP P膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間森林圖

2.3.3中西醫(yī)結(jié)合治療AOPP住院時(shí)間16個(gè)研究［5-9，11，14-21，24-25］報(bào)告了平均住院時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)（I2= 93%，P＜0.00001），具有異質(zhì)性，敏感性分析逐一剔除每項(xiàng)研究，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)。根據(jù)治療組用藥劑型、發(fā)表年份、Jadad質(zhì)量評(píng)分及治療組與對(duì)照組樣本量之比作Meta回歸分析，發(fā)現(xiàn)用藥劑型可能為異質(zhì)性因素，根據(jù)此因素作亞組分析?？偤喜⑿?yīng)量結(jié)果顯示治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.94，P＜0.00001），Meta分析結(jié)果為［SMD=-2.21，95%CI（-2.76，-1.66）］。見(jiàn)圖3。

圖3　中西醫(yī)結(jié)合治療AOP P住院時(shí)間森林圖

2.4文獻(xiàn)發(fā)表偏倚及敏感性分析以臨床有效率的研究結(jié)果，采用Revman5.2軟件繪制漏斗圖，17個(gè)研究落于中線兩側(cè)，左右分布不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖4。納入的研究均為小樣本研究，故敏感性分析逐一剔除每項(xiàng)研究重新進(jìn)行Meta分析，合并結(jié)果方法并未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)將隨機(jī)效應(yīng)模型替換為固定效應(yīng)模型，或者將固定效應(yīng)模型替換為隨機(jī)效應(yīng)模型，合并結(jié)果并未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明Meta分析結(jié)果可靠性和穩(wěn)定性較好。

圖4　中西醫(yī)結(jié)合治療AOP P有效率漏斗圖

3討論

根據(jù)上述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果和Meta分析，提示中西醫(yī)結(jié)合較單純西醫(yī)常規(guī)治療AOPP臨床有效率高，膽堿酯酶活性恢復(fù)快，患者平均住院時(shí)間短。漏斗圖左右不對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚，可能與本次納入文獻(xiàn)質(zhì)量部分較低有關(guān)，增加了選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，除此因素外，還考慮與小樣本、干預(yù)措施不同和假報(bào)告等有關(guān)，影響結(jié)果的真實(shí)性。進(jìn)一步得到完全肯定的結(jié)論，需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的、大樣本的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，建議今后臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)原則，從方法學(xué)上提高臨床研究質(zhì)量，以期得到更客觀真實(shí)具有說(shuō)服力的研究結(jié)果。由于納入文獻(xiàn)及病例數(shù)量有限，因此上述文獻(xiàn)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論，應(yīng)正確的認(rèn)識(shí)，合理的應(yīng)用于臨床。

有機(jī)磷農(nóng)藥主要包括甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1065）、樂(lè)果、敵敵畏、乙硫磷等，種類繁多且毒性較強(qiáng)，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體產(chǎn)生病理變化即成AOPP［27］，臨床以縮瞳、大汗流涎、肌顫為主要表現(xiàn)，常伴有消化道癥狀、呼吸困難、意識(shí)障礙等。急診處置主要有脫離中毒環(huán)境，洗胃，導(dǎo)瀉，血液凈化，特效解毒劑的應(yīng)用及對(duì)癥治療等。中醫(yī)治療AOPP有不可替代的優(yōu)勢(shì)，例如阿托品等藥物的應(yīng)用，抑制胃腸蠕動(dòng)，減少排便，即使使用導(dǎo)瀉藥物也效果甚微，且增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。大黃能夠清熱解毒、通腑瀉濁，蕩滌胃腸，研究表明大黃亦可保護(hù)胃腸道黏膜，抑制內(nèi)毒物吸收，降低腸黏膜及腸毛細(xì)血管通透性［28］，降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，亦可明顯促進(jìn)膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排泄，減少毒物的肝腸循環(huán)［29］，從而降低復(fù)發(fā)率。再如甘草能緩解胃腸平滑肌痙攣，抑制胃酸分泌，有解毒作用等，諸如此類。

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M eta-analysis of Combination of Traditional Chinese and W estern M edicine on Acute Organic Phospho-rus Poisoning

ZHANG Chunfang，JIDefeng.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chi-nese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

R595.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）07-1274-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.003

黑龍江省教育廳項(xiàng)目（11551463）；高校本科《中醫(yī)急癥學(xué)》課程創(chuàng)新教學(xué)模式構(gòu)建（GJB1215077）
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2016-02-25）