神經(jīng)電刺激器輔助股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

楊趙棟，黃長順（寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波315000）

神經(jīng)電刺激器輔助股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用

楊趙棟，黃長順
（寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波315000）

目的探討經(jīng)驗(yàn)定位法與神經(jīng)電刺激器定位法用于股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯時(shí)的阻滯效果。方法選擇40例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者隨機(jī)分成經(jīng)驗(yàn)定位組和神經(jīng)電刺激定位組，每組各20例。記錄阻滯完成時(shí)間、起效時(shí)間、完善時(shí)間、阻滯成功率。完成股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯后，再行神經(jīng)電刺激器引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯失敗的患者術(shù)中使用丙泊酚輔助鎮(zhèn)靜。記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始1小時(shí) （T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）的心率、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度。結(jié)果股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯完成時(shí)間經(jīng)驗(yàn)定位組小于神經(jīng)電刺激器定位組（P＜0.05）；麻醉起效、完善時(shí)間經(jīng)驗(yàn)定位組大于神經(jīng)電刺激器定位組（P＜0.05）；阻滯成功率經(jīng)驗(yàn)定位組小于神經(jīng)電刺激器定位組（P＜0.05）。股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯均成功。術(shù)中所有患者生命體征均穩(wěn)定，其中經(jīng)驗(yàn)定位組T1時(shí)的心率、血壓均高于神經(jīng)電刺激器定位組 （P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)電刺激器可用于純感覺神經(jīng)的定位，其用于股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯精確、有效，但是需患者配合，該阻滯方法成功率高于經(jīng)驗(yàn)定位法，值得推廣。

股外側(cè)皮神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；神經(jīng)電刺激器

經(jīng)驗(yàn)定位法用于股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯時(shí)，常常由于定位不準(zhǔn)確、阻滯不充分導(dǎo)致很多患者無法耐受止血帶造成的大腿外側(cè)酸脹痛麻等不適感［1］。神經(jīng)電刺激器一般用于運(yùn)動(dòng)/感覺混合神經(jīng)的定位，股外側(cè)皮神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，無法通過刺激神經(jīng)產(chǎn)生肌肉運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定位，但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電刺激器的大電流經(jīng)皮膚表面刺激模式可刺激股外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生其支配區(qū)域的異感，以此來引導(dǎo)定位股外側(cè)皮神經(jīng)，觀察阻滯效果。

表1　兩組一般資料比較

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年12月本院擇期行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清，無精神障礙、溝通困難、不配合者，無心、肺、腦、肝、腎等重要臟器及代謝、內(nèi)分泌等合并癥的患者，ASA I級，平均年齡（48.97±21.03）歲，其中男19例，女21例。按照隨機(jī)分配表平均分成2組，每組20例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2麻醉方法入室監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP，所有患者先行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯并在注射完成15分鐘后測試效果［2］。經(jīng)驗(yàn)定位組：患者仰臥位，在經(jīng)驗(yàn)進(jìn)針點(diǎn)處消毒，用22G針在髂前上棘向內(nèi)2cm、向下2cm的地方穿刺進(jìn)針，直到感覺穿破闊筋膜時(shí)的突破感，從內(nèi)向外以扇形注入局麻藥（1%利多卡因+ 0.25%羅哌卡因）5mL［3］。神經(jīng)電刺激器定位組：在股動(dòng)脈水平縫匠肌外側(cè)區(qū)域使用電刺激器探筆大電流（5～10mA）緊貼皮膚緩慢橫向移動(dòng)直至患者出現(xiàn)支配區(qū)域異感［4］，標(biāo)記，然后縱向移動(dòng)電刺激探筆誘發(fā)異感并標(biāo)記，連點(diǎn)成線，即可確定股外側(cè)皮神經(jīng)的走行。皮膚消毒后，用22G穿刺針沿神經(jīng)走行方向局部注射上述局麻藥5mL。記錄阻滯完成時(shí)間（從開始定位股外側(cè)皮神經(jīng)到局麻藥注射完成的時(shí)間）、阻滯起效時(shí)間（股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯完成至患者雙側(cè)大腿外側(cè)感覺出現(xiàn)差異的時(shí)間）、阻滯完善時(shí)間 （股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯完成至針頭輕刺患側(cè)大腿外側(cè)VAS評分為0分的時(shí)間）。兩組在股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯完成后，均繼續(xù)在神經(jīng)電刺激器輔助下行股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，若股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯失敗，則術(shù)中予以丙泊酚1～4mg/（kg·h）靜脈泵注以完成手術(shù)。期間記錄麻醉前（T0）、手術(shù)開始1小時(shí) （T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）的心率、平均動(dòng)脈壓、氧飽和度。阻滯成功指股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯完成15分鐘內(nèi)支配區(qū)域VAS＜2分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

經(jīng)驗(yàn)定位組阻滯成功15例，失敗5例，阻滯成功率75%；神經(jīng)電刺激器定位組阻滯成功20例，無失敗病例，阻滯成功率100%，兩組阻滯成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。阻滯起效時(shí)間和完善時(shí)間經(jīng)驗(yàn)定位組均大于神經(jīng)電刺激器定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），阻滯完成時(shí)間神經(jīng)電刺激器定位組大于經(jīng)驗(yàn)定位組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。兩組血氧飽和度在T0、T1、T2時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組心率、血壓在T0、T2時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1時(shí)，經(jīng)驗(yàn)定位組的血壓、心率均高于神經(jīng)電刺激器定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表2　股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯時(shí)效比較

表3　兩組術(shù)中生命體征比較（x±s）

3　討論

股外側(cè)皮神經(jīng)由L1、L2或者 L2、L3神經(jīng)構(gòu)成，由腰叢分出，在髂前上棘內(nèi)側(cè)1～1.5cm處穿腹股溝韌帶深面淺出至大腿外側(cè)皮膚，為一表淺纖細(xì)的感覺神經(jīng)，變異度較大［5］。楊學(xué)斌等［6］對50例成人尸體的股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行了觀察和測量，發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)在髂恥連線范圍內(nèi)存在不同程度的解剖變異。較大的變異度導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)定位股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率低。

經(jīng)驗(yàn)定位阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)雖然耗時(shí)短，但由于存在解剖位置變異，定位不精準(zhǔn)，5mL局麻藥被扇形注射于皮下，“偶遇”股外側(cè)皮神經(jīng)，成功阻滯幾率為75%，局麻藥分散注射，麻醉起效及完善時(shí)間均較長，若遇到解剖變異容易出現(xiàn)阻滯失敗，術(shù)中患者無法耐受止血帶引起的大腿外側(cè)酸脹痛麻等不適，由此造成如表3提示的術(shù)中心率、血壓上升。本文選擇使用靜脈麻醉藥物輔助鎮(zhèn)靜以彌補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)定位組股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯失敗給手術(shù)患者帶來的不適，因?yàn)樵诮馄首儺惖那疤嵯?，使用?jīng)驗(yàn)法進(jìn)行反復(fù)多次試探阻滯可能增加局麻藥相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。

神經(jīng)電刺激器輔助下的神經(jīng)阻滯由于定位精準(zhǔn)，阻滯成功率高。本文使用神經(jīng)電刺激器輔助阻滯股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等感覺/運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)均達(dá)到100%的成功率。而股外側(cè)皮神經(jīng)為纖細(xì)表淺的純感覺神經(jīng)，當(dāng)電刺激探筆靠近神經(jīng)時(shí)，電流刺激只會(huì)引發(fā)支配區(qū)域異感，因此需要患者告知麻醉醫(yī)師，才能配合完成神經(jīng)定位。神經(jīng)電刺激器定位組的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率為100%，高于經(jīng)驗(yàn)定位組的75%（P＜0.05），說明在患者配合的基礎(chǔ)上，神經(jīng)電刺激器可以用于純感覺神經(jīng)的定位。但是對于存在精神障礙、溝通困難、無法配合的患者無法使用此方法。

綜上所述，神經(jīng)電刺激器可用于純感覺神經(jīng)的定位，其用于股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯精確、有效，但是需患者配合，該阻滯方法成功率高于經(jīng)驗(yàn)定位法，值得推廣。

［1］ 屠海林，孫建良.股神經(jīng)復(fù)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于高齡老年膝部手術(shù)比較.臨床醫(yī)學(xué)，2007，27 （2）：68

［2］ 吳維堂.股神經(jīng)坐骨神經(jīng)加股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在關(guān)節(jié)鏡診療膝關(guān)節(jié)病手術(shù)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（3）：302

［3］雷光磊，陳思伶.股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在髕骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（12）：1836

［4］李文江，蔣金華，趙越，等.外周神經(jīng)電刺激器引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18 （19）：196

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