直腸癌吻合口漏臨床治療體會

葉鵬飛　張曉輝　徐紀(jì)中　王貴憲

(1.孟津縣公療醫(yī)院 肛腸外科　河南 洛陽　471100； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科　河南 鄭州　450052)

?

直腸癌吻合口漏臨床治療體會

葉鵬飛1張曉輝1徐紀(jì)中2王貴憲2

(1.孟津縣公療醫(yī)院 肛腸外科河南 洛陽471100； 2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科河南 鄭州450052)

目的探討直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的治療效果，并對其發(fā)生原因及預(yù)防措施進行總結(jié)分析。方法選取孟津縣公療醫(yī)院于2005年6月至2015年6月期間收治的180例行直腸癌保肛術(shù)患者，共有16例發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果180例患者直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺共16例，占8.89%，15例經(jīng)7～30 d保守治療后獲得治愈，1例行回腸造瘺術(shù)后治愈。結(jié)論直腸癌保肛術(shù)后造成吻合口瘺發(fā)生原因較多，加強圍手術(shù)期的管理及手術(shù)實施細(xì)節(jié)，能夠降低吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。大部分吻合口瘺患者可經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

直腸癌；吻合口漏；臨床體會

直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率于胃癌、食管癌之后位列第三，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響[1]。直腸癌主要以中低位直腸癌為主，約占80.00%以上，既往多采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)進行治療，雖然具有較佳的療效，但人造肛門術(shù)后對患者的生活帶來了極大不便。隨著近年來醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進步，雙吻合器技術(shù)、直腸癌淋巴引流、遠(yuǎn)端浸潤規(guī)律等逐步開始應(yīng)用于臨床，人們對生活質(zhì)量的要求亦日益提高，直腸癌保肛根治術(shù)已經(jīng)成為治療直腸癌的首選方案。但直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的情況時有發(fā)生，影響了患者的手術(shù)治療及預(yù)后效果，如何防治吻合口漏的發(fā)生是醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的問題。本研究對孟津縣公療醫(yī)院收治的直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口漏的16例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討吻合口漏的發(fā)生原因及預(yù)防措施，以期進一步提高直腸癌的臨床診療水平，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取孟津縣公療醫(yī)院于2005年6月至2015年6月收治的擬行直腸癌保肛根治術(shù)的180例患者，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺共有16例，占8.89%。其中男108例，女72例；年齡43～80歲，平均(51.48±5.54)歲。術(shù)前并發(fā)腸梗阻4例，低蛋白血癥13例；高位直腸癌17例，中位直腸癌76例，低位直腸癌87例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移64例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移116例；潰瘍型直腸癌139例，腫塊型直腸癌35例，侵潤型直腸癌6例。所有患者術(shù)前行電子纖維結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查，并經(jīng)病理檢查確診為直腸癌，按照Dukes分期：A期44例，B期49例，C期51例，D期36例。

1.2治療方法180例患者術(shù)前均做腸道準(zhǔn)備，行Dixon手術(shù)，嚴(yán)格按照直腸癌全系膜切除術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)進行，遠(yuǎn)端及近端腸管切緣距離瘤的邊緣分別需大于2 cm和15 cm，確保無癌細(xì)胞殘留于切緣處，術(shù)后送病理檢查。根據(jù)患者腸管口徑以及直腸游離情況選擇適宜的離斷腸管方法。152例患者采用吻合器吻合，28例患者采用手工吻合，術(shù)后給予生理鹽水加甲硝唑盆腔常規(guī)沖洗，于腹腔及肛門處放置引流管，根據(jù)引流液的量、性質(zhì)以及是否存在吻合口漏等確定拔管時間，術(shù)中密切關(guān)注血循環(huán)、吻合口張力以及創(chuàng)面活動性出血等。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺16例患者均先采取保守治療，早期禁食、腸外營養(yǎng)、對癥治療、腹腔引流管雙套管沖洗及骶前沖洗引流，抗生素防止感染等；病情穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營養(yǎng)液口服、無渣飲食等。15例患者均獲得治愈，1例患者進行了回腸造瘺術(shù)后治愈。

2　結(jié)果

180例患者行直腸癌保肛根治術(shù)后共發(fā)生吻合口瘺16例，占8.89%，其中男9例，女7例，平均年齡(51.48±5.54)歲，吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后3～34 d，平均(8.98±2.75)d。15例患者于7～30 d內(nèi)獲得治愈，1例患者行回腸造瘺術(shù)后治愈。16例吻合口瘺患者的平均體溫明顯高于無吻合口漏患者，引流量及引流時間也明顯增加和延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　吻合口瘺及無吻合口瘺患者的臨床情況比較±s)

注：與無吻合口漏患者比較，aP<0.05。

3　討論

直腸癌是臨床上發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，該病的發(fā)病機制比較復(fù)雜，與患者的飲食、遺傳、直腸慢性炎癥、直腸腺瘤等因素存在一定聯(lián)系，外科手術(shù)治療是目前首選的治療措施。近年來，直腸癌保肛術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，但容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，以中低位直腸癌術(shù)后最為常見。因大量病原菌存在于瘺出物中，可導(dǎo)致患者盆腔及腹腔發(fā)生感染，也增加了術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并降低了患者的5年生存率[2]。因此，如何對吻合口瘺進行預(yù)防及治療是目前直腸癌保肛術(shù)術(shù)后應(yīng)重點關(guān)注的現(xiàn)實問題。

3.1吻合口漏的原因首先，患者吻合口存在血供障礙，這主要是直腸后窩的組織較為疏松，其與直腸前空隙狹窄，且缺少側(cè)支的血運供應(yīng)，2支來源于直腸動脈的終末動脈缺少交通支，吻合口處很容易發(fā)生血流不暢。其次，由于直腸下段缺少漿膜層的保護，張力往往不足，一旦結(jié)腸脾區(qū)游離不充分，使吻合口的張力過大，也會對血運供應(yīng)產(chǎn)生不良影響[3]。本研究16例吻合口瘺患者中，7例存在吻合口上段張力過大。其次，手術(shù)前對患者的腸道清理不完全，大量細(xì)菌存在于腸道內(nèi)，很容易造成盆腔污染而導(dǎo)致感染，一旦出現(xiàn)感染，將會降低吻合口纖維蛋白的粘合能力，并可能引發(fā)組織水腫、壞死。有文獻報道，術(shù)前腸道清理不徹底可增加吻合口瘺的發(fā)生率，高達(dá)25.00%[4]。本研究共有4例患者因腸道準(zhǔn)備不足而導(dǎo)致后壁吻合口瘺。最后，與手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及技術(shù)能力水平也存在一定關(guān)系，盡管直腸癌吻合器已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但偶爾因技術(shù)操作不到位，或吻合口位置扭轉(zhuǎn)等，很容易誘發(fā)吻合口瘺，尤其是吻合器無法吻合改手法縫合時極易發(fā)生。此外，患者的身體體質(zhì)、遺傳因素等差異也與吻合口瘺發(fā)生相關(guān)[5]。本研究5例患者因消瘦和虛弱過度，血漿白蛋白水平均在35 g/L以下，盡管給予充分的術(shù)前補充及術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持，仍有3例患者發(fā)生了吻合口瘺。

3.2吻合口瘺的治療根據(jù)患者的臨床癥狀及直腸指檢等，在臨床上很容易對吻合口瘺進行診斷，本研究吻合口瘺分別發(fā)生于術(shù)后3～5 d 2例，術(shù)后6～9 d 8例，術(shù)后9 d以上6例。在治療方面，經(jīng)腹腔直腸雙套管沖洗非常關(guān)鍵，另外需要配合抗生素進行抗菌治療。本研究患者均采用生理鹽水聯(lián)合甲硝唑?qū)χ蹦c進行沖洗。對于瘺口較大且伴發(fā)高熱的中毒癥狀患者，應(yīng)適時給予回腸造瘺以有效轉(zhuǎn)移糞便，以免錯過最佳手術(shù)時機。本研究1例患者出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)及時回腸造瘺后癥狀緩解，預(yù)后良好。此外，因患者手術(shù)期間體力消耗較大，術(shù)后應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)支持，以確?；颊哐杆倏祻?fù)。

3.3吻合口瘺的預(yù)防①手術(shù)前應(yīng)重視患者的總體治療，尤其是高齡患者，這類患者多體質(zhì)較差，且免疫系統(tǒng)功能較弱。術(shù)前治療有助于患者全身狀況的改善，對于伴隨并發(fā)癥的患者給予針對性、有效治療，為手術(shù)的實施創(chuàng)造有利條件；術(shù)前1 d可用聚乙二醇4000電解質(zhì)散清潔腸道。②明確術(shù)中注意事項，爭取一次吻合成功，并密切注意患者吻合口的血供狀況，尤其觀察結(jié)腸端顏色，吻合端的動脈搏動是否異常，還應(yīng)觀察吻合腸管的張力及血供，確保吻合口無張力，血運良好。

綜上所述，直腸癌保肛術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺，尤其是低位Dixon手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率更高。加強圍手術(shù)期的管理及手術(shù)實施細(xì)節(jié)，有助于避免或減少吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)及時給予對癥處理，大部分患者可經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

[1]彭昕.低位直腸癌保肛術(shù)中直腸沖洗治療對預(yù)后的影響探討[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,(12):45.

[2]楊駿,王志強,莫崖冰,等.國產(chǎn)胃腸吻合器在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(36):135-136.

[3]文俊儒.結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率及預(yù)后影響因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(3):273.

[4]李利發(fā),趙鑫,徐雙蘭,等.近五年腹腔鏡直腸癌手術(shù)后吻合口漏危險因素的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(13):92-97.

[5]田少林.經(jīng)肛門吻合口漏引流治療直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏臨床療效觀察[J].中國實用外科雜志,2015,35(5):549-551.

R 733.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.055

2016-01-15)