重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌感染分析與防控措施

李勝云　郭淵博　劉彩紅　白冰　李俊艷　徐岷　文建國(guó)　王秋亞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院　河南 鄭州　450052)

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·論著·

重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌感染分析與防控措施

李勝云郭淵博劉彩紅白冰李俊艷徐岷文建國(guó)王秋亞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南 鄭州450052)

目的通過(guò)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌(MDRO)感染實(shí)施監(jiān)督和管理，使醫(yī)院MDRO感染得到預(yù)防和控制。方法醫(yī)院感染管理科通過(guò)“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)到重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生3起MDRO感染，對(duì)該3起MDRO感染及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和追蹤研究。結(jié)果3起MDRO感染包括社區(qū)感染和醫(yī)院感染，醫(yī)院感染患者不是由社區(qū)感染傳染所致，且3起事件均不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)。結(jié)論通過(guò)對(duì)MDRO感染分析，使得院感的管理和監(jiān)測(cè)水平得到切實(shí)提高，有效預(yù)防和控制醫(yī)院MDRO感染的發(fā)生。

醫(yī)院感染；社區(qū)感染；醫(yī)院感染暴發(fā)；多重耐藥菌；預(yù)防；控制

重癥醫(yī)學(xué)科的患者大多有著嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，接受各種侵入性操作和治療，應(yīng)用各種抗菌藥物及免疫抑制劑，因此容易發(fā)生多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)引起的醫(yī)院感染，從而導(dǎo)致住院費(fèi)用及住院時(shí)間增加，病情加重甚至導(dǎo)致死亡。同時(shí)MDRO已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。因此，預(yù)防和控制MDRO引起的醫(yī)院感染，加強(qiáng)MDRO感染管理已成為院內(nèi)感染備受關(guān)注的問(wèn)題[1]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2012年12月起應(yīng)用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)本科MDRO感染情況，對(duì)連續(xù)發(fā)生的3起MDRO感染患者進(jìn)行調(diào)查，甄別其真假暴發(fā)，并探討其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而有效避免MDRO的蔓延，達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院MDRO感染發(fā)生的目的。具體如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2013年1月至2013年6月通過(guò)“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)到鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生MDRO感染事件3起，共15例患者。

1.2方法通過(guò)“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”監(jiān)測(cè)重癥醫(yī)學(xué)科所有病例，收集痰標(biāo)本送檢陽(yáng)性結(jié)果中短期內(nèi)出現(xiàn)相同病原體的病例，對(duì)每位感染患者進(jìn)行調(diào)查分析，追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并追蹤觀察同期該病區(qū)住院患者有無(wú)相同病例出現(xiàn)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1MDROMDRO是指對(duì)臨床使用的至少3種以上抗菌藥物同時(shí)存在耐藥的細(xì)菌[2]。

1.3.2醫(yī)院感染參照美國(guó)CDC/NHSN醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義和急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)(2009年版)。醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得并在出院后發(fā)生的感染，不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。

1.3.3社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染指在醫(yī)院外罹患的感染，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。

1.3.4醫(yī)院感染暴發(fā)參照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]73號(hào))，醫(yī)院感染暴發(fā)指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種或同源感染病例的現(xiàn)象。

2　結(jié)果

2.1PICU連續(xù)發(fā)生4例肺炎克雷伯菌感染患者的調(diào)查結(jié)果2013年3月5日至2013年3月9日5 d內(nèi)PICU送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例肺炎克雷伯菌感染患者，均為下呼吸道感染。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3例屬于社區(qū)感染，1例屬于醫(yī)院感染，追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并追蹤觀察同期該病區(qū)均無(wú)相同病例出現(xiàn)。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。藥敏結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　PICU連續(xù)發(fā)生4例肺炎克雷伯菌感染患者的調(diào)查結(jié)果

表2　PICU 4例肺炎克雷伯菌感染患者送檢標(biāo)本藥敏結(jié)果

2.2RICU連續(xù)發(fā)生7例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的調(diào)查結(jié)果2013年3月18日至2013年3月22日5 d內(nèi)RICU送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者，均屬于下呼吸道感染。及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，其中4例屬于社區(qū)感染，3例屬于醫(yī)院感染，均不是在RICU感染，分別在心外科二病區(qū)、腫瘤三病區(qū)、骨科二病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染后轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)行治療，追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并追蹤觀察同期該病區(qū)均無(wú)相同病例出現(xiàn)。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3，藥敏結(jié)果見(jiàn)表4。

表3　RICU連續(xù)發(fā)生7例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者調(diào)查結(jié)果

表4　RICU 7例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者送檢標(biāo)本藥敏結(jié)果

2.3RICU 1 d內(nèi)連續(xù)4例銅綠假單胞菌感染患者的調(diào)查結(jié)果2013年6月4日1 d內(nèi)RICU送檢痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)4例銅綠假單胞菌感染患者，均屬于下呼吸道感染。及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，4例均屬于社區(qū)感染，不是醫(yī)院感染，收入院時(shí)已發(fā)生下呼吸道感染，入住 RICU進(jìn)行治療，追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并追蹤觀察同期該病區(qū)均無(wú)相同病例出現(xiàn)。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表5，藥敏結(jié)果見(jiàn)表6。

3　討論

3.1社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性MDRO感染MDRO常見(jiàn)的種類中革蘭陰性桿菌最多，如銅綠假單胞菌等。屬于革蘭陽(yáng)性菌的有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌等[2]。霍亂孤菌、淋球菌等同樣也屬于MDRO[3-4]。1992年美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA所占比例從35.9%增加至2003年的64.4%；美國(guó)疾病預(yù)防控制中心在1996年報(bào)道醫(yī)院VRE感染病例的比例從17.9%增加至2004年的31.3%。該數(shù)據(jù)說(shuō)明，耐藥菌的流行在國(guó)外呈加速狀態(tài)。同時(shí)，在國(guó)內(nèi)耐藥菌情況也日趨嚴(yán)重。2010年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了全國(guó)細(xì)菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，其顯示對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌的檢出率為89.4%, 腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)大多數(shù)被測(cè)抗菌藥物的敏感率為50.0%，鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率進(jìn)一步增加[5]。由于不合理地使用大量廣譜抗菌藥物，出現(xiàn)大量的MDRO，醫(yī)院感染管理如果不加強(qiáng)防控，那么MDRO將會(huì)在醫(yī)院內(nèi)傳播，甚至導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)[6-7]。重癥醫(yī)學(xué)科患者M(jìn)DRO感染增多更加明顯。

表5　RICU 1 d內(nèi)連續(xù)4例銅綠假單胞菌感染患者調(diào)查結(jié)果

表6　RICU 4例銅綠假單胞菌感染患者送檢標(biāo)本藥敏結(jié)果

社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性感染在病原體及抗生素耐藥性方面均存在一定差異。國(guó)內(nèi)研究顯示，社區(qū)獲得性肺炎的病原菌主要以肺炎鏈球菌為主，共占73.5%以上，醫(yī)院獲得性肺炎主要以金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，占56.3%以上，兩者病原菌構(gòu)成差異較大，耐藥譜也不相同[8]。社區(qū)獲得性MDRO感染一旦向醫(yī)院蔓延，不同種類的細(xì)菌相互接觸，通過(guò)進(jìn)一步轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)化造成耐藥基因在細(xì)菌間傳播，產(chǎn)生新的MDRO，將給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)重影響，進(jìn)一步導(dǎo)致住院費(fèi)用增高，并使治療更困難，因此應(yīng)引起足夠的關(guān)注。

本研究中MDRO感染細(xì)菌分布也與上述研究相符。PICU連續(xù)發(fā)生4例多重耐藥的肺炎克雷伯菌感染患者，其中3例屬于社區(qū)感染，1例屬于醫(yī)院感染，該例醫(yī)院感染患者和3例社區(qū)感染患者來(lái)自不同的病室，不同組主管醫(yī)生，抗菌藥物敏感結(jié)果不同，因此認(rèn)為該例醫(yī)院感染患者不是由這3例社區(qū)感染患者傳染所致。RICU連續(xù)發(fā)生7例多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者，其中4例屬于社區(qū)感染，3例屬于醫(yī)院感染，該3例醫(yī)院感染患者分別在心外科二病區(qū)、腫瘤三病區(qū)、骨科二病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染后轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)行治療，與4例社區(qū)感染患者來(lái)自不同病室，不同組主管醫(yī)生，抗菌藥物敏感結(jié)果不同，因此認(rèn)為該3例醫(yī)院感染患者不是由這4例社區(qū)感染患者傳染所致。RICU 1 d內(nèi)連續(xù)發(fā)生4例多重耐藥的銅綠假單胞菌感染患者，均屬于社區(qū)感染，該4例患者基礎(chǔ)病較重，入院時(shí)已感染MDRO，本病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行本科室的規(guī)定，做到早期送檢標(biāo)本、早期發(fā)現(xiàn)感染患者、早期進(jìn)行隔離。據(jù)此，我們得出結(jié)果，本研究所有院內(nèi)感染均不是由社區(qū)感染傳染所致。

3.2MDRO感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)危害性大，對(duì)患者造成嚴(yán)重后果，甚至威脅生命。因此，一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，必須立即開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查明感染源，并切斷傳播途徑，最大限度減輕其所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。醫(yī)院感染暴發(fā)分真假暴發(fā)，如何鑒別是醫(yī)院感染管理工作的重要一環(huán)，包括感染病原菌同源性的追蹤、微生物檢測(cè)的監(jiān)控、采集標(biāo)本的技術(shù)、調(diào)查數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等。重癥醫(yī)學(xué)科患者易發(fā)生醫(yī)院感染，甄別MDRO感染真假暴發(fā)顯得尤為重要。本文應(yīng)用“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控”對(duì)每日臨床標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行監(jiān)控，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)送檢標(biāo)本微生物檢查陽(yáng)性病例，并設(shè)立專職負(fù)責(zé)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控及制定相應(yīng)措施。通過(guò)醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控及病史追蹤，這3起事件均不屬于醫(yī)院感染暴發(fā)，我們追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并追蹤觀察同期該病區(qū)均無(wú)相同病例出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

3.3MDRO感染防控措施重癥醫(yī)學(xué)科大多數(shù)患者年齡大、病情危重、機(jī)體免疫力低下、基礎(chǔ)病較多，大量抗菌藥物的使用及接受侵入性檢查，極易發(fā)生MDRO引起的院內(nèi)感染，直接威脅患者的生命安全和健康。因此，針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者容易發(fā)生MDRO醫(yī)院感染的高危因素進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，對(duì)護(hù)理程序嚴(yán)格細(xì)化，實(shí)施一系列有效的干預(yù)措施，預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院感染的暴發(fā)，保證醫(yī)療安全。預(yù)防與控制MDRO醫(yī)院感染，有利于防止醫(yī)院感染暴發(fā)[7]。本研究中的3起聚集性病例自發(fā)現(xiàn)感染MDRO后，均按照鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院《鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防和控制多重耐藥菌醫(yī)院感染規(guī)范操作流程圖》及《加強(qiáng)醫(yī)院多重耐藥菌感染制度》進(jìn)行管理，且一直追蹤到患者解除隔離或好轉(zhuǎn)出院，并同期對(duì)該病區(qū)住院患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均無(wú)相同病例出現(xiàn)，避免了醫(yī)院感染暴發(fā)。

病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行如下措施：①對(duì)感染或懷疑感染患者，主管醫(yī)生要負(fù)責(zé)及時(shí)留取合格標(biāo)本并送檢。②一旦MDRO目標(biāo)菌被檢出，包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌，微生物室應(yīng)保證監(jiān)測(cè)管理的時(shí)效性，立即按危急值電話通知臨床科室。③接到微生物室電話后，主管醫(yī)生應(yīng)將感染患者相關(guān)信息登記在《感染控制工作手冊(cè)》上，立即通知護(hù)士，下達(dá)醫(yī)囑。④患者被下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑后，由主管醫(yī)生通知護(hù)士實(shí)施，責(zé)任護(hù)士將藍(lán)色隔離標(biāo)識(shí)粘貼在患者病歷夾及床頭卡上。如患者需要外出診療，應(yīng)先給予診療科室電話通知，并在工作人員陪同下外出診療，并對(duì)感染患者做好隨后的追蹤工作，一旦主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)MDRO標(biāo)本培養(yǎng)由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰(間隔24 h/次)，臨床出現(xiàn)好轉(zhuǎn)指征或治愈，可解除患者的接觸隔離，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。對(duì)于MDRO感染患者，將單間隔離作為首要選擇，如果隔離房間不足，那么將同類細(xì)菌感染或細(xì)菌定植的患者安置在同一病室，將隔離標(biāo)識(shí)放于患者的床旁卡內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離，減少和限制隔離病房人員流動(dòng)及探視。⑤對(duì)于感染或疑似感染的患者，每日使用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表等相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品等，對(duì)其進(jìn)行每日物體表面的清潔擦拭及消毒處理。對(duì)于無(wú)法專人配備使用的如輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)、霧化罐、呼吸機(jī)等相關(guān)醫(yī)療器械，要在每次使用后認(rèn)真擦拭，做好消毒工作。對(duì)于患者產(chǎn)生的生活垃圾和醫(yī)療廢物，均使用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行密閉運(yùn)送。床邊備快速手消毒劑，對(duì)患者及家屬做好衛(wèi)生宣教。⑥有研究表明，30%～40%的耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念及自我保護(hù)意識(shí)，在各種診療和護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行一系列操作。認(rèn)真學(xué)習(xí)手衛(wèi)生管理制度，每次操作前按要求執(zhí)行“七部洗手法”，與患者接觸或接觸患者的傷口、引流液、分泌物等前后都應(yīng)該洗手或者使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。在手衛(wèi)生設(shè)備方面，醫(yī)院要加強(qiáng)完善，在床旁、病室門口、病室走廊及洗手間區(qū)域盡量配置速干手消毒劑。在進(jìn)行吸痰等操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要戴外科口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡，時(shí)刻注意個(gè)人防護(hù)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)MDRO醫(yī)院感染的嚴(yán)重意識(shí)，不定期進(jìn)行MDRO相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，并且醫(yī)院感染管理部門要提高防控力度，加強(qiáng)管理。⑦對(duì)于疑似或確診MDRO感染或定植的患者，診療護(hù)理工作應(yīng)安排在最后進(jìn)行。⑧根據(jù)檢驗(yàn)科出具的藥敏結(jié)果，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則。⑨醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由院感科專職人員負(fù)責(zé)每天查看并找出MDRO感染，對(duì)患者所在科室的消毒隔離措施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，提出措施實(shí)施中存在的不足，并指導(dǎo)科室進(jìn)行下一步的整改。通過(guò)以上一系列的監(jiān)督和管理，對(duì)于MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生，相關(guān)部門積極落實(shí)預(yù)防控制措施，及時(shí)收集有效臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行分析，最終未發(fā)現(xiàn)病區(qū)相同病例出現(xiàn)。

通過(guò)對(duì)MDRO感染的分析，加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)感染，做好消毒隔離措施，預(yù)防和控制MDRO的院內(nèi)傳播，降低MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生率，從而達(dá)到避免醫(yī)院感染暴發(fā)的目的，最終使得院感的管理和監(jiān)測(cè)水平得到全面切實(shí)的提高，有效預(yù)防和控制醫(yī)院MDRO感染的發(fā)生。

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Analysis and control measures of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit

Li Shengyun, Guo Yuanbo, Liu Caihong, Bai Bing, Li Junyan, Xu Min, Wen Jianguo, Wang Qiuya

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo prevent and control the infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit by surveillance and management. MethodsDepartment of nosocomial infection management monitored three cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit, and investigated and followed it by the “hospital infection real-time monitoring system”. ResultsThree cases of infection of multi-drug-resistant bacteria in intensive care unit included community infections and nosocomial infections, while the nosocomial infection was not caused by the infection of the community, and 3 cases were not an outbreak of nosocomial infection. ConclusionThrough the analysis of infection of multi-drug-resistant bacteria, the level of management and monitoring of the nosocomial infection was improved, and the occurrence of infection of multi-drug-resistant bacteria was effectively prevented and controlled.

nosocomial infections; community infections; outbreak of nosocomial infection; multi-drug-resistant bacteria; prevention; control

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201303040)。

李勝云，E-mail：lishengyun1@163.com。

R 515

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.07.001

2016-01-25)