從新醫(yī)改政策效果論醫(yī)聯(lián)體模式選擇

肖俊輝，陳琴，安然，劉瑞明，楊云濱

從新醫(yī)改政策效果論醫(yī)聯(lián)體模式選擇

肖俊輝，陳琴，安然，劉瑞明，楊云濱

（廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞，523808）

本文通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)分析了實(shí)施了六年的新醫(yī)改政策在解決“看病難、看病貴”問(wèn)題方面的效果，得出的結(jié)論是新醫(yī)改政策在解決看病貴問(wèn)題上略有成效，而在解決看病難問(wèn)題上無(wú)效果；接下來(lái)分析了產(chǎn)生這種結(jié)果的直接原因是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉、雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)施，根本原因是公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢；最后提出了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向是緊密型醫(yī)聯(lián)體，并從新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和系統(tǒng)原理的角度進(jìn)行了論述。

看病難、看病貴；新醫(yī)改；醫(yī)聯(lián)體模式

基于日益突出的“看病難、看病貴”問(wèn)題，我國(guó)的新醫(yī)改方案在2009年4月公布，新醫(yī)改方案提出了“四梁八柱”的建設(shè)方案。這幾年來(lái)，國(guó)家和地方政府圍繞著新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)和實(shí)施諸多醫(yī)改政策，也取得了一些成績(jī)，如大力推進(jìn)了醫(yī)療保障體系的建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率大大提高，籌資水平也逐步提高；大力加強(qiáng)了基層醫(yī)院硬件方面的建設(shè)和提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平；基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到全面實(shí)施；國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)也不斷擴(kuò)大等。新醫(yī)改的根本目標(biāo)是切實(shí)緩解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，但歷經(jīng)六年的新醫(yī)改的政策效果如何呢？

一、新醫(yī)改政策在解決“看病難、看病貴”問(wèn)題的效果與原因分析

（一）新醫(yī)改政策在解決“看病難”的效果分析

“看病難”主要是指人們有病求醫(yī)時(shí)不能方便、及時(shí)地得到自己所想要得到的醫(yī)治，可以分為絕對(duì)性看病難和相對(duì)性看病難。絕對(duì)性看病難是指由于醫(yī)療資源絕對(duì)不足形成的缺醫(yī)少藥現(xiàn)象，即人們的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求難以獲得滿足；相對(duì)性看病難是指因?yàn)閮?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足而導(dǎo)致的人們?nèi)テ湎肴サ尼t(yī)院求醫(yī)時(shí)出現(xiàn)的掛號(hào)難、住院難等現(xiàn)象[1]。目前我國(guó)除了極少數(shù)經(jīng)濟(jì)落后和交通不便的中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)存在絕對(duì)性看病難，絕大部分區(qū)域表現(xiàn)為相對(duì)性看病難，具體體現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患，“一號(hào)難求”、住院難等，而與此形成鮮明對(duì)比的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診病人不足、病床空閑的現(xiàn)象。歷經(jīng)近六年的新醫(yī)改對(duì)緩解“看病難”問(wèn)題起了多大的作用？下面具體從一些指標(biāo)來(lái)進(jìn)行分析。

一是醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次占比總診療人次比重的變化。從圖1看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次所占比重在新改革初期的2009和2010年有略微的上升，但自2012年之后是一個(gè)逐步下降的過(guò)程；而醫(yī)院剛好與之相反，在2009年和2011年有略微的下降，在2012年之后呈現(xiàn)逐步上升的態(tài)勢(shì)，兩者幾乎是此消彼長(zhǎng)。

圖1?。?008-2014年醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占總診療人次的比重

二是各類(lèi)醫(yī)院診療人次數(shù)。在醫(yī)院逐步增長(zhǎng)的診療人次中，去向如何？從圖2可以看出，作為最基層的一級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)一直在低位徘徊，每年的診療人次數(shù)從2008年的15565.6萬(wàn)人次連續(xù)兩年下降至2010年的低點(diǎn)14573.6萬(wàn)人次，再逐步回升到2013年18478.1萬(wàn)人次，七年總增長(zhǎng)率為18.7%；二級(jí)醫(yī)院穩(wěn)步上升，從2008年的83020.7萬(wàn)人次增加到2014年的114708.6萬(wàn)人次，七年總增長(zhǎng)率為38.2%；三級(jí)醫(yī)院呈快速上升態(tài)勢(shì)，從2008年的62127.8萬(wàn)人次增加到2014年的139804.4萬(wàn)人次，七年總增長(zhǎng)率為125%，并在2012年首次在總量上超過(guò)二級(jí)醫(yī)院居第一位，2013年、2014年差距進(jìn)一步拉大。

圖2?。喊瘁t(yī)院等級(jí)分各類(lèi)醫(yī)院診療人次數(shù)趨勢(shì)圖（2008-2014）

三是醫(yī)院的病床使用率和病床增長(zhǎng)率。從圖3可以看出：醫(yī)院級(jí)別越高，床位使用率越高。從2008年到2014年的病床使用率趨勢(shì)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院的病床使用率一直在100%之上，2008年病床使用率為100.5%，在2012年達(dá)到104.5%，2013、2014連續(xù)兩年共回落了2.7%。一級(jí)醫(yī)院在使用嚴(yán)重不足的情況下2008-2013年緩慢增長(zhǎng)了7.3%，但2014年又回落了0.8%，即七年共增長(zhǎng)6.5%。二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)略快些，2008-2012年五年增長(zhǎng)了10.6個(gè)百分比，但2013年、2014年持續(xù)回落了2.1個(gè)百分點(diǎn)，即七年僅增長(zhǎng)了7.8%。

圖3　：按醫(yī)院等級(jí)分各類(lèi)醫(yī)院病使用率趨勢(shì)圖（2008-2013））

表1?。?009-2014年各級(jí)醫(yī)院床位數(shù)增長(zhǎng)率 單位：%

單純從病床使用率來(lái)看，2008-2014年各級(jí)醫(yī)院的病床使用率變化并不顯著，三級(jí)醫(yī)院一直在高位運(yùn)行，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)緩慢，但如果結(jié)合各級(jí)醫(yī)院的病床數(shù)的增長(zhǎng)率來(lái)看，病人向三級(jí)醫(yī)院集中趨勢(shì)嚴(yán)重的情況就明顯得多（見(jiàn)表1），因?yàn)槿?jí)醫(yī)院的床位數(shù)增長(zhǎng)率每年的增長(zhǎng)率一直在10%以上，2012年甚至高達(dá)20.1%，二級(jí)醫(yī)院則一直維持在5%-7%之間，一級(jí)醫(yī)院在2012年-2013年保持了12%左右的增長(zhǎng)，2014年回落到10%左右；七年間三級(jí)醫(yī)院病床總數(shù)增長(zhǎng)了119.1%，二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)了44.4%，一級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)了66.2%。因此三級(jí)醫(yī)院是在病床數(shù)量高速增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上病床使用率保持高位運(yùn)行，而二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院是在病床數(shù)量低速增長(zhǎng)的基礎(chǔ)上病床使用率略有增長(zhǎng)。

這四個(gè)指標(biāo)顯示歷經(jīng)近六年的醫(yī)療體制改革，我國(guó)人民群眾有病往大醫(yī)院跑的現(xiàn)象并未得到改變，反而更為突出。大醫(yī)院雖然規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，但診療人次持續(xù)增加，人滿為患；而基層醫(yī)院病人增長(zhǎng)慢，病床使用率低，病人嚴(yán)重不足。即看病難的問(wèn)題沒(méi)有得到有效緩解。

（二）新醫(yī)改政策在解決“看病貴”的效果分析

“看病貴”就是醫(yī)療費(fèi)用水平超出了人們心理的預(yù)期，或者超出了人們的支付能力，其表現(xiàn)既有心理方面的感覺(jué)，也有對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的實(shí)際影響，具體表現(xiàn)為：有病不愿或不敢上醫(yī)院，小病拖，大病熬；去醫(yī)院治病花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用超出人們的承受能力，嚴(yán)重的導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”。我們可以從需要大額支出的住院醫(yī)療費(fèi)用的變化和個(gè)人衛(wèi)生支出兩個(gè)指標(biāo)來(lái)看

圖4?。?008-2014年住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)

圖5　：2008-2014年居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和住院病人醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)率

首先，從住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)來(lái)看（圖4），醫(yī)藥費(fèi)呈穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)。結(jié)合居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)來(lái)看（見(jiàn)圖5），住院病人人均增長(zhǎng)率一直高于居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，2011和2012年兩者之間的差距有所縮小，降到3個(gè)點(diǎn)以內(nèi)，但在2013年差距擴(kuò)大，2014年差距有所縮小仍較在三個(gè)點(diǎn)以上。這從心理上造成了看病貴的認(rèn)知。

其次，從個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用的支出比來(lái)看，近三年個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕并不明顯。圖6顯示，社會(huì)衛(wèi)生支出在2008-2013年略有起伏，在2014年有所增長(zhǎng)；政府衛(wèi)生支出在改革初期2009年的支出比重較2008年提高了2.8個(gè)百分點(diǎn)，并在2011年達(dá)到了30.7%，但在2012年又降為30.0%，2013、2014年基本保持30%不變；個(gè)人衛(wèi)生支出在2009年和2010年分別較前一年下降了3.1%和1.8%，但2011年、2012年和2013年較前一年的下降比率低（在0.5%左右），2014年下降比率有所提高，達(dá)1.9%?？傮w而言，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)從2011年后改善并不明顯。

圖6?。?008-2014年衛(wèi)生總費(fèi)用支出構(gòu)成

從這三項(xiàng)指標(biāo)看，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率長(zhǎng)期高于居民價(jià)格消費(fèi)價(jià)格指數(shù)，并且在2013年、2014年差距進(jìn)一步擴(kuò)大；而個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)在改革初期有較明顯的下降，從自2011年之后僅略有下降，從而人民群眾“看病貴”問(wèn)題沒(méi)有得到有效改善。

（三）看病難與看病貴的內(nèi)在聯(lián)系

看病貴的原因很多，如藥價(jià)的虛高、大檢查與大處方等，但與看病難也有內(nèi)在的聯(lián)系。根據(jù)我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格分級(jí)定價(jià)的原則，同樣的醫(yī)療服務(wù)三級(jí)醫(yī)院的價(jià)格高于二級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院又高于一級(jí)醫(yī)院。以2014年各級(jí)醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)數(shù)據(jù)來(lái)看（見(jiàn)表2），三級(jí)醫(yī)院的次均門(mén)診費(fèi)用分別是二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的1.53倍和2.15倍，而住院人均醫(yī)藥費(fèi)三級(jí)醫(yī)院分別為二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的2.37位和3.24倍。誠(chéng)然，疑難雜癥和病情危重的病人多數(shù)是去三級(jí)醫(yī)院治療的，這些人病情復(fù)雜，治療難度大，費(fèi)用高，但是三級(jí)醫(yī)院診療的病人中病情危重和疑難雜癥的病人究竟有多大比重？據(jù)統(tǒng)計(jì)，人們所患疾病85%以上是常見(jiàn)病、多發(fā)病，只有15%屬于病情危重和疑難雜癥，以2013年一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)為例進(jìn)行分析：三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)占三個(gè)等級(jí)醫(yī)院總診療人次數(shù)的49.4%，以此計(jì)算，既使是15%的危重病人和疑難雜癥病人全部進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院診療，三級(jí)醫(yī)院病人中屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病的病人的比重占其總診療病人的比重仍高達(dá)69.6%。圖1數(shù)據(jù)顯示：在2013年和2014年，一級(jí)醫(yī)院的診療人次數(shù)分別僅是三級(jí)醫(yī)院的14.2%和13.2%，即大部分的病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)就能解決，但是人們大多優(yōu)先選擇三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院看病求醫(yī)，這間接推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，造成了看病貴的結(jié)果。綜合分析可以看出，新醫(yī)改對(duì)緩解看病貴問(wèn)題略有效果，而對(duì)于緩解看病難問(wèn)題毫無(wú)成效。

表2?。?014年各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi) 單位：元

二、當(dāng)前新醫(yī)改效果不佳的原因分析

（一）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉是新醫(yī)改效果不佳的直接原因。

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的目標(biāo)提出了要“構(gòu)建布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系，探索建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的分工協(xié)作機(jī)制，加快形成多元化辦醫(yī)格局”[2]。客觀地說(shuō)，我國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系是較為完善的，而根據(jù)前面的分析可知看病難、看病貴問(wèn)題的主要癥結(jié)點(diǎn)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用?；鶎俞t(yī)院的建設(shè)包括硬件和軟件兩個(gè)方面。新醫(yī)改政策對(duì)于基層醫(yī)院的硬件環(huán)境建設(shè)給予的較大的支持，如在2009-2013年，中央財(cái)政累計(jì)安排補(bǔ)助資金450多億元，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置以及信息化建設(shè)等[3]。軟件建設(shè)方面主要是指對(duì)基層醫(yī)院人力資源的支持和培養(yǎng)。我國(guó)一直以來(lái)對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源方面的支持主要是采取行政手段讓上級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶下級(jí)醫(yī)院，其具體方式是上級(jí)醫(yī)院派遣醫(yī)師去下級(jí)醫(yī)院工作一段時(shí)間或接受下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師來(lái)本院培訓(xùn)的方式，如“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程。

要使基層醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮相應(yīng)的職能和作用，核心就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，這既包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有良好的醫(yī)療環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，也包括優(yōu)秀醫(yī)療人力資源的下沉，其中后者比前者更為重要。優(yōu)秀醫(yī)療人力資源的下沉既包括現(xiàn)有的大醫(yī)院專家下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從技術(shù)上帶動(dòng)和培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，也包括基層醫(yī)務(wù)人員通過(guò)多種方式獲得培訓(xùn)和培養(yǎng)，提高他們的素質(zhì)。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的根本目的就是讓人民群眾在家門(mén)口能享受到優(yōu)質(zhì)的、令人放心的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層就診和治療。但我國(guó)當(dāng)前依靠行政命令要大醫(yī)院對(duì)口支援和幫扶基層醫(yī)院的效果并不好。其主要原因是大醫(yī)院難以派遣真正優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員去支援和幫扶基層醫(yī)院。大醫(yī)院和基層醫(yī)院是獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，大醫(yī)院本身業(yè)務(wù)繁忙，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員是骨干，甚至是帶頭人，從經(jīng)濟(jì)利益考慮，派遣優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員去支援基層醫(yī)院不僅醫(yī)院自身現(xiàn)有工作會(huì)受到影響，還可能會(huì)導(dǎo)致一部分病人隨著專家或骨干轉(zhuǎn)移到被支援醫(yī)院，這對(duì)于僅僅是完成行政命令的大醫(yī)院來(lái)說(shuō)是不合算的。至于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員去大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，一方面能去大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)的人數(shù)極其有限，而且就算有機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的時(shí)間都不長(zhǎng)，難有良好的效果；另一方面，由于擔(dān)心本院人才進(jìn)修培訓(xùn)后技術(shù)水平提高另謀高就流失，基層醫(yī)院對(duì)于把人才送出去培訓(xùn)的積極性并不高。新醫(yī)改后國(guó)家財(cái)政每年安排 10億元左右的專項(xiàng)補(bǔ)助資金，主要支持面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師”、“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”、“農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生”等項(xiàng)目。但這些項(xiàng)目或因?yàn)樾枰胤秸?cái)政給予較大投入，或因?yàn)橹芷陂L(zhǎng)，進(jìn)展緩慢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)全科醫(yī)生數(shù)才 172597人[4]，國(guó)際上對(duì)于全科醫(yī)師配備的標(biāo)準(zhǔn)是每1000-2000人配一個(gè)全科醫(yī)師，我國(guó)按照2000人的標(biāo)準(zhǔn)配備，目前全科醫(yī)師的缺口仍高達(dá)數(shù)十萬(wàn)人。

（二）雙向轉(zhuǎn)診制度不能有效實(shí)施是新醫(yī)改政策效果不佳的另一個(gè)直接原因。

雙向轉(zhuǎn)診，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)把本院不能診治的病人轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院（上轉(zhuǎn)）和上級(jí)醫(yī)院把處于康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院（下轉(zhuǎn)）兩個(gè)方面，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，康復(fù)護(hù)理以及預(yù)防保健等功能，大醫(yī)院發(fā)揮診治病情重大和疑難雜癥之功能。雖然衛(wèi)生部在2006年2月就提出全面推廣雙向轉(zhuǎn)診制度，新醫(yī)改方案和政策也再三強(qiáng)調(diào)要全面推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度，但我國(guó)目前雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)實(shí)情況并不樂(lè)觀。其主要表現(xiàn)為：一是不經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接去二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院診療的人數(shù)多，二是雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。上轉(zhuǎn)容易是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)本院診治不了的病人擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，再加上病人家屬會(huì)主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院。而下轉(zhuǎn)難，原因復(fù)雜，既有病人只相信大醫(yī)院不愿下轉(zhuǎn)，也有大醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)利益問(wèn)題，還有大醫(yī)院醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備、技術(shù)水平等情況不了解而不敢下轉(zhuǎn)等原因。

本文認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度能否得到有效實(shí)施更為核心是病人的需求和醫(yī)院之間的利益分配問(wèn)題。病人方面，病人有自愿選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)的自由，而病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇是基于病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，大多數(shù)居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量的不認(rèn)可，直接越過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去更高一級(jí)醫(yī)院診療，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)施。因此，雙向轉(zhuǎn)診制度需要建立在滿足病人對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的心理需求和對(duì)雙向轉(zhuǎn)診時(shí)間上和經(jīng)濟(jì)上便利的現(xiàn)實(shí)需求的基礎(chǔ)上。醫(yī)院方面，各級(jí)醫(yī)院是相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，有自己的利益需求，都有追求利益最大化的動(dòng)機(jī)。如果雙向轉(zhuǎn)診制度依靠行政制度力量來(lái)強(qiáng)制執(zhí)行將會(huì)導(dǎo)致“上有政策，下有對(duì)策”的局面，因?yàn)楦鱾€(gè)病人的病情不同，就算有轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)也是粗線條，難以進(jìn)行準(zhǔn)確界定，再加上醫(yī)務(wù)人員可以從心理或言語(yǔ)方面給病人以暗示轉(zhuǎn)診可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)等造成病人不愿轉(zhuǎn)診。另一種情況是依靠各級(jí)醫(yī)療之間相互簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，但很明顯，由于病情和病人選擇所帶來(lái)的不確定性，這種協(xié)議是缺乏約束性的，雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任難以明確。協(xié)議也難以得到有效執(zhí)行，可能最終流于形式。因此，雙向轉(zhuǎn)診制度能否得到有效實(shí)施，不僅取決于政府相關(guān)部門(mén)政策的有效協(xié)調(diào)和配合，更取決于病人的選擇和醫(yī)院之間的利益關(guān)系。

我國(guó)目前的雙向轉(zhuǎn)診制度主要是由衛(wèi)生部制定具體制度，但是雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)院服務(wù)分級(jí)定價(jià)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付、基本藥物制度等均關(guān)系密切，是一項(xiàng)復(fù)雜的、綜合性的、牽涉面廣的制度，需要相關(guān)的政府部門(mén)的協(xié)調(diào)和配合。

（三）公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢是當(dāng)前新醫(yī)改效果不佳的根本原因。

前面論述的兩點(diǎn)即無(wú)論是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉還是雙向轉(zhuǎn)診中病人因素和醫(yī)院因素都與公立醫(yī)院密切相關(guān)。我國(guó)的公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，處于壟斷地位。公立醫(yī)院是我國(guó)看病難、看病貴的聚焦點(diǎn)，大處方、大檢查形成的看病貴來(lái)自于此，患者人滿為患，掛號(hào)難、住院難的三級(jí)醫(yī)院也以公立醫(yī)院居絕對(duì)多數(shù)（2014年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院1842所，民營(yíng)醫(yī)院僅112所），醫(yī)鬧事件、傷醫(yī)事件也多發(fā)生在公立醫(yī)院。而在我國(guó)新醫(yī)改方案的“四梁八柱”中，唯一進(jìn)行了試點(diǎn)工作的就是公立醫(yī)院改革。我國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作從2010年2月衛(wèi)生部、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)通知》開(kāi)始，已經(jīng)歷經(jīng)近六年的時(shí)間，國(guó)家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)從2010年17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市擴(kuò)大到2012年、2014年兩批共700個(gè)縣市的縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，再到2015年第三批66個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，試點(diǎn)范圍在不斷擴(kuò)大，但從全國(guó)范圍而言，公立醫(yī)院改革還處于起步階段。正是因?yàn)槿珖?guó)范圍的公立醫(yī)院改革剛起步，才使我國(guó)歷經(jīng)近六年的新醫(yī)改并未取得明顯成就。公立醫(yī)院是醫(yī)療體制改革的核心環(huán)節(jié)，是新醫(yī)改的重中之重，也是難中之難，有效地逐步推進(jìn)公立醫(yī)院改革才是解決看病難看病貴的根本之所在。

目前公立醫(yī)院改革的重要實(shí)踐是醫(yī)聯(lián)體，各地區(qū)在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐活動(dòng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有醫(yī)聯(lián)體430多家，多個(gè)地區(qū)也提出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)，如北京在 2014年提出計(jì)劃三年內(nèi)建50個(gè)醫(yī)聯(lián)體、黑龍江省2015年初提出年內(nèi)全省要建100個(gè)醫(yī)聯(lián)體等。本文將就正在快速發(fā)展中的醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向進(jìn)行討論。

三、醫(yī)聯(lián)體模式選擇的思考

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”）實(shí)踐是近年新醫(yī)改的熱點(diǎn)內(nèi)容。2013年1月，在全國(guó)醫(yī)療管理工作電視電話會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示“2013年將選擇若干大中型城市，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動(dòng)分級(jí)診療格局形成，同時(shí)形成倒逼機(jī)制，促進(jìn)相關(guān)部門(mén)完善管理、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等配套政策”[5]。2013年3月，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在十二屆全國(guó)人大一次會(huì)議上明確指出：醫(yī)改下一步重點(diǎn)是建立醫(yī)聯(lián)體。此后，各地的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。上海、北京、湖北武漢、江蘇鎮(zhèn)江等多地區(qū)都進(jìn)行了醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐。醫(yī)療聯(lián)合體，簡(jiǎn)稱為醫(yī)聯(lián)體，又稱為醫(yī)療共同體或醫(yī)療集團(tuán)，主要是指不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)縱向或者橫向的資源整合所形成的醫(yī)療組織，一般采取的形式是以三級(jí)綜合性醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的?？漆t(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而成[6]。根據(jù)聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間聯(lián)系的緊密程度，可分為松散型、半緊密型和緊密型。緊密型醫(yī)聯(lián)體是指聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由核心醫(yī)院直接舉辦或者通過(guò)購(gòu)買(mǎi)、兼并等多種形式形成聯(lián)合體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)整體，人、財(cái)、物完全統(tǒng)籌管理[7]。半緊密型醫(yī)聯(lián)體是指聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)所屬關(guān)系不變的前提下，由醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)營(yíng)管理合同，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理[7]。松散型醫(yī)聯(lián)體模式是指聯(lián)合體內(nèi)核心醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)經(jīng)營(yíng)管理上的聯(lián)系，僅僅采取合作聯(lián)營(yíng)的模式，在技術(shù)、設(shè)備、人才培訓(xùn)等方面資源共享，共同發(fā)展[7]。

根據(jù)前面的分析可知，我國(guó)新醫(yī)改效果不佳的直接原因是優(yōu)質(zhì)資源難以下沉以及雙向轉(zhuǎn)診不暢，也就是不能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。目前我國(guó)雖然醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐如火似荼，但大多數(shù)是松散型醫(yī)聯(lián)體，其次是半緊密型，而真正的緊密型醫(yī)聯(lián)體并不多。緊密型醫(yī)聯(lián)體以產(chǎn)權(quán)為紐帶聯(lián)結(jié)各層級(jí)的醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)人員、利益、管理等全面的一體化，將有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)，達(dá)到整體最優(yōu)，為解決“看病難、看病貴”起到有效的作用。本文將從新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)理論和系統(tǒng)原理來(lái)分析緊密型醫(yī)聯(lián)體的必要性。

（一）緊密型醫(yī)聯(lián)體可以有效地減少交易成本和提高組織運(yùn)營(yíng)效率。

松散型和半緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)上是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了合作的契約。契約可分為完全契約和不完全契約。完全契約是指締約雙方都能預(yù)見(jiàn)契約期內(nèi)可能發(fā)生的重要事件，愿意遵守雙方所簽訂的契約條款，當(dāng)締約方對(duì)契約條款產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，第三方比如法院能夠強(qiáng)制執(zhí)行[8]。而如果契約是能夠強(qiáng)制執(zhí)行的，那么完全契約就能最優(yōu)地實(shí)現(xiàn)契約當(dāng)事人的協(xié)議所要達(dá)到的目標(biāo)。不完全契約則是因?yàn)槎喾N原因，契約當(dāng)事人或契約的仲裁者無(wú)法證實(shí)或觀察一切。松散型和半松散型醫(yī)聯(lián)體（尤其是松散型）內(nèi)部成員的契約關(guān)系就是一種在政府部門(mén)的直接管理下形成的一份不完全契約。其主要表現(xiàn)是：首先，缺乏對(duì)締約主體失信的制約性，契約的簽訂是政府部門(mén)在中間起主導(dǎo)作用，各主體的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)并不明確，主體違約基本不存在違約成本，如果違約法院無(wú)法追究其責(zé)任。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各參與主體不平等，大醫(yī)院是核心醫(yī)院，處于完全的主導(dǎo)地位，中小型醫(yī)院處于從屬地位，而各主體有各自的利益需求，處于從屬地位的主體的利益需求難以得到保證，并且在其利益受損時(shí)，無(wú)法追究損害人的責(zé)任。第三，歸屬于不同行政級(jí)別或行政區(qū)管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交易成本極高。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬于各地的地方政府管理，其財(cái)政補(bǔ)助來(lái)自于各地方財(cái)政，即醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的主體有不同的“婆婆”，這樣導(dǎo)致的結(jié)果是各級(jí)地方政府對(duì)各自管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干涉行為造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獨(dú)立地進(jìn)行合作，各級(jí)地方政府還存在相互之間的交涉，甚至“扯皮”的情況，從而造成極高的交易成本。緊密型醫(yī)聯(lián)體與此相反，以產(chǎn)權(quán)將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)為一體，以組織內(nèi)部的行政管理取代松散的、非市場(chǎng)化的、約束力低下的合作契約，將極大地提高組織運(yùn)營(yíng)效率。

（二）緊密型醫(yī)聯(lián)體可有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)系統(tǒng)最優(yōu)。

緊密型醫(yī)聯(lián)體是縱向型一體化醫(yī)聯(lián)體，具有系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。系統(tǒng)就是若干相互聯(lián)系、相互作用、相互依賴的要素結(jié)合而成的，具有一定的結(jié)構(gòu)和功能，并處在一定環(huán)境下的有機(jī)整體[9]。系統(tǒng)的整體具有不同于組成要素的新的性質(zhì)和功能。系統(tǒng)具有整體性、層次性、目的性和適應(yīng)性的特征，系統(tǒng)的作用過(guò)程具有動(dòng)態(tài)原則、整分合原則、反饋原則和封閉原則。系統(tǒng)的特征與原則能有利于醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)“整體大于部分之和”的功能，達(dá)到整體最優(yōu)。

雖然我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)各機(jī)構(gòu)本身是被賦予了不同的職能，但我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行屬地化管理，每一層級(jí)的公立醫(yī)院都有其主管部門(mén)，受地方政府政策與財(cái)力的影響比較大，各自為政的情況較普遍，從而各級(jí)醫(yī)院的功能定位不能有效的發(fā)揮。同時(shí)我國(guó)公立醫(yī)院一直是行政官僚體制，管理僵化，且因醫(yī)院本身掌握的資源有限并受制于政府，無(wú)論是大醫(yī)院面臨的人滿為患，還是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)前羅雀的情況，醫(yī)院自身無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求做出相應(yīng)的反應(yīng)，只能固守現(xiàn)實(shí)。如果公立醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，相當(dāng)于將不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放于一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)，此醫(yī)聯(lián)體將具有系統(tǒng)的特征和作用過(guò)程，具體表現(xiàn)在：

一促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)的分工合作。緊密型醫(yī)聯(lián)體作為一個(gè)系統(tǒng)，系統(tǒng)的整體性、層次性和目的性特征以及整分合原則，使之把實(shí)現(xiàn)整體利益最大化成為其內(nèi)在的發(fā)展要求和目標(biāo)，因此，醫(yī)聯(lián)體將主動(dòng)采取措施促進(jìn)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源利用最優(yōu)化，建立內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系或分工協(xié)作，達(dá)到內(nèi)部各機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的綜合平衡，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效的協(xié)調(diào)配合，從而有效地實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)。如三級(jí)醫(yī)院病床使用的高位運(yùn)行與二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的病床利用不足的矛盾將在綜合平衡和優(yōu)化配置中得到解決。

二是靈敏地適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)需求主動(dòng)做出相應(yīng)調(diào)整。系統(tǒng)的適應(yīng)性特征和動(dòng)態(tài)原則、反饋原則使緊密型醫(yī)聯(lián)體具有隨環(huán)境的變化自主地改變其結(jié)構(gòu)和行為的功能，它能對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的變化做出靈敏的反應(yīng)，主動(dòng)適應(yīng)自身發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要。目前我國(guó)政府大力推進(jìn)的健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等發(fā)展戰(zhàn)略都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)做出相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略調(diào)整。

三是促進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的實(shí)現(xiàn)。緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向、縱向聯(lián)合成一個(gè)整體，將較單個(gè)的公立醫(yī)院更易從地方政府的干預(yù)中獨(dú)立出來(lái)，形成一個(gè)連續(xù)封閉的回路，從而大大降低地方政府對(duì)醫(yī)院的干預(yù)，保持醫(yī)聯(lián)體經(jīng)營(yíng)管理的獨(dú)立性，這非常有利于公立醫(yī)院法人治理改革的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)緊密型醫(yī)聯(lián)體通過(guò)獨(dú)立地實(shí)行激勵(lì)和約束機(jī)制，將促使醫(yī)療系統(tǒng)打破醫(yī)務(wù)人員“編制鐵飯碗”的固有思維，更大程度地調(diào)動(dòng)員工的積極性。

此外，緊密型醫(yī)療體將對(duì)目前難以推進(jìn)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策起到破局作用。緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)橥瑢僖粋€(gè)法人單位，從而醫(yī)務(wù)人員可以在該體系內(nèi)自由流動(dòng)，而醫(yī)聯(lián)體從整體利益出發(fā)，也必將主動(dòng)將優(yōu)質(zhì)人力資源下沉：即一方面讓優(yōu)質(zhì)人力資源去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)和帶動(dòng)基層醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的發(fā)展，另一方面也會(huì)根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要主動(dòng)加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)以滿足基層發(fā)展的需要，而且大部分可在體系內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)成本低且培養(yǎng)效果好。

現(xiàn)有的研究顯示緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)施效果好于松散型和半松散型，如方鵬騫等人在《醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析-以武漢市為例》得出的結(jié)論是“緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的改革效益最好、半緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院次之、松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院最次，也就是，進(jìn)行緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院所獲得的綜合效益最好，其有利于資源的統(tǒng)一管理，提高了資源的利用效率”[7]。姜立文等人的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論[10]。

醫(yī)療聯(lián)合體在世界主要國(guó)家都有實(shí)踐，如美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等國(guó)都結(jié)合本國(guó)的實(shí)際需要建立了聯(lián)合體[11]。目前我國(guó)無(wú)論是松散型醫(yī)聯(lián)體還是緊密型醫(yī)聯(lián)體，在實(shí)踐中都遇到諸多政策瓶頸，如醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與報(bào)銷(xiāo)比例、基層醫(yī)院的基本藥物制度等，均需要做出大的體制性的變革。本文認(rèn)為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)進(jìn)行了近六年的時(shí)間，醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐也有三年的時(shí)間，可以進(jìn)行實(shí)踐和理論總結(jié)，通過(guò)明確醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向，然后進(jìn)行制度耦合和相應(yīng)的配套改革，大力推進(jìn)我國(guó)的新醫(yī)改，切實(shí)解決看病難和看病貴問(wèn)題。

[1] 陳竺.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步緩解群眾看病就醫(yī)問(wèn)題[J].時(shí)事報(bào)告,2011(3):9.

[2] 衛(wèi)生部,中央編辦.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].(2010-02-24)[2016-03-20].http://www.china.com.cn/pol icy/txt/2010-02/24/content_19464497.htm.

[3] 財(cái)政部.中央財(cái)政大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)綜合改革[EB/OL].(2014-02-28)[2016-03-25].http://www.gov.cn/xi nwen/2014-02/28/content_2625480.htm.

[4] 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[R].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2015:40.

[5] 孫夢(mèng),韓璐.醫(yī)療聯(lián)合體指向分級(jí)診療[EB/OL].(2013-01-22)[2016-04-02].http://www.jkb.com.cn/news/industryNews/20 13/0122/145020.html.

[6] 孫喜琢,宮芳芳.基于遠(yuǎn)程區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與探索-以大連市中心醫(yī)院為例[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013(6):8-10.

[7] 方鵬騫,林振威.醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)模式及其核心醫(yī)院改革前后綜合效益分析-以武漢市為例[J].中國(guó)醫(yī)院,2014(7):14-16.

[8] 袁慶明.新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)教程[M].北京:中國(guó)發(fā)展出版社,2011:179

[9] 周三多,陳傳明,魯明泓.管理學(xué)-原理與方法[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2009:141.

[10] 姜立文,宋述銘.我國(guó)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2014(5):35-38.

[11] 朱正綱.國(guó)際醫(yī)聯(lián)體模式[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2013(8):62.

The Selection of Medical Union Model Under the Analysis of New Medical Reform Effects

XIAO JUNHUI, CHEN QIN, LIU RUIMING, YANG YUNBING
(Guangdong Medical University, Dongguan Guangdong, 523808)

The paper, supported by related data, analyzes the effect of the new medical reform policy in solving declining availability of medical services and soaring medical expenses during the past six years, and draws a conclusion that it has a little success in solving the soaring medical expenses but has no effect on addressing declining availability of medical services. Then it analyzes the direct causes: the high quality medical resources are difficult to transfer to the countryside and the dual referral system are difficult to implement, and the fundamental cause is the slow progress in the reform of public hospitals. Finally, it puts forward a direction of devoloping tightly-knit medical unions, and analyzes why devoloping tightly-knit medical unions is the best choice from the perspectives of the new institutional economics theory and systems theory.

Declining availability of medical services; Soaring medical expenses; New medical reform; medical union model

R197.1

A

1008-472X(2016)04-0022-08

2016-04-16

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)十三五規(guī)劃項(xiàng)目“二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)模式研究”（GD14XGL45）；東莞市2015年文化精品項(xiàng)目“以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展為導(dǎo)向的不同醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)施效果比較分析”；廣東醫(yī)學(xué)院2015年人文社科類(lèi)重點(diǎn)培育項(xiàng)目“促進(jìn)我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展制度耦合暨醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式選擇研究”

肖俊輝（1974-），女，湖南祁東人，廣東醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法規(guī)與政策研究所，副教授，研究方向：衛(wèi)生政策，衛(wèi)生管理；陳 琴（1977-），女，湖北荊門(mén)人，廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，副教授，研究方向：健康教育，衛(wèi)生管理。

本文推薦專家：

戴賓，西南交通大學(xué)，教授，研究方向：公共管理、區(qū)域經(jīng)濟(jì)。

李大平，廣東醫(yī)科大學(xué)，教授，研究方向：衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法學(xué)。