丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)

胡向東　龔　輝　潘永平.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，江西南昌　300008；.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科，江西南昌　300003

丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)

胡向東1龔輝2潘永平2
1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，江西南昌300008；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染科，江西南昌300003

目的評(píng)價(jià)丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床效果。方法選擇我科2012年1月～2014年6月住院肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者86例，隨機(jī)分為兩組。治療組在普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺50 mL∶10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液250 mL∶12.5 g中靜脈滴注，每日1次；對(duì)照組在普通膳食基礎(chǔ)上僅給予葡萄糖等一般治療，療程4周。監(jiān)測(cè)治療前后兩組患者的身高體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（MAC）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC），比較治療前后肺部病灶吸收有效率及痰菌轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果4周后治療組BMI、Hb、ALB、TLC等明顯上升，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肺部病灶吸收有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論丙氨酰谷氨酰胺加18AA復(fù)方氨基酸可明顯改善肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高臨床療效，促進(jìn)肺結(jié)核患者康復(fù)。

肺結(jié)核；營(yíng)養(yǎng)不良；營(yíng)養(yǎng)支持治療；丙氨酰谷氨酰胺

肺結(jié)核（tuberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，通過呼吸道傳播，全世界每年發(fā)生結(jié)核病800萬～1000萬，患者多存在免疫抵抗力差，常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重威脅人類健康。本病主要為一種慢性消耗性傳染病，肺結(jié)核患者由于食欲下降、慢性消耗進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)，低體重是結(jié)核復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，營(yíng)養(yǎng)不良極大地影響細(xì)胞免疫功能，是發(fā)生肺結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，2］。另外蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良引起低蛋白血癥可加重抗癆藥物的不良反應(yīng)，降低患者的服藥依從性，從而影響療效。我科2012年1月～2014年6月對(duì)40例住院肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者在普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺50 mL∶10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液250 mL∶12.5 g中靜脈滴注，旨在探討肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的作用，與我院同期普通膳食基礎(chǔ)上僅給予葡萄糖等一般治療的患者46例進(jìn)行比較，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究于2012年1月～2014年6月期間共選取在我院住院的涂陽肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者86例。①肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸與結(jié)核病學(xué)分會(huì)2001年修訂制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者身高體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2；血清白蛋白（ALB）＜35 g/L。③均無糖尿病、甲亢、腫瘤、矽肺、COPD等其他呼吸系統(tǒng)疾病，無神經(jīng)精神疾病，排除嚴(yán)重心功能不全及肝腎功能不全及其他糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗和代謝性疾病。

入選86例患者隨機(jī)分為兩組，治療組為丙氨酰谷氨酰胺-18AA復(fù)方氨基酸治療組（簡(jiǎn)稱治療組40例）和對(duì)照組（46例）。治療組中，男25例，女15例，平均年齡（50.12±8.47）歲；對(duì)照組患者46例，男29例，女17例，平均年齡（48.97±10.34）歲。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者入院后均住院，給予相同規(guī)律的常規(guī)抗結(jié)核治療。初治肺結(jié)核及復(fù)治肺結(jié)核患者均采取常規(guī)正規(guī)抗結(jié)核方案治療。治療組患者40例在給予普通膳食基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060016，規(guī)格：50 mL∶10 g）10 g，加入18AA復(fù)方氨基酸注射液（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023168，規(guī)格：250 mL∶12.5 g）250 mL中靜脈滴注，每日1次，療程共4周；對(duì)照組患者46例僅在普通膳食基礎(chǔ)上給予葡萄糖注射液等一般治療。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者均于治療前1 d及治療4周后測(cè)量計(jì)算BMI（BMI=體重/身高2）；根據(jù)參文［4］測(cè)量上臂圍（MAC）周長(zhǎng)以及肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：晨起抽取患者靜脈血測(cè)定血紅蛋白濃度（Hb）、血清白蛋白（ALB）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）。治療期間監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能等不良反應(yīng)，復(fù)查患者痰菌轉(zhuǎn)陰情況以及肺部CT吸收情況。

患者肺部CT病灶吸收情況效果標(biāo)準(zhǔn)［5］：顯著吸收為病灶吸收＞1/2；吸收為病灶吸收＜1/2以上；無變化為病灶無明顯變化；惡化為病灶增加。有效吸收=顯著吸收+吸收，無效=無變化+惡化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療組患者治療后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與治療前比較顯著增高（P＜0.05）；對(duì)照組的Hb、ALB略升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)束后治療組的BMI、Hb、ALB、TLC等與對(duì)照組比較顯著增高（P＜0.05）。見表1。

2.2治療4周后兩組胸部CT病灶吸收情況

CT結(jié)果顯示丙氨酰谷氨酰胺治療組在治療后有效吸收率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)說明經(jīng)丙氨酰谷氨酰胺及復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)肺結(jié)核治療及預(yù)后有明顯效果，有利于促進(jìn)肺部病灶吸收愈合。見表2。

2.3治療4周后兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況比較

表1　兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

表1　兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，①t=6.523，②t=5.331，③t=3.297，④t=4.564，⑤t=3.011，⑥t=3.655，P均＜0.05

指標(biāo)　治療組（n=40）治療前　治療后　t值　P對(duì)照組（n=46）治療前　治療后　t值　P BMI（kg/m2）TLC（109/L）ALB（g/L）Hb（g/L）TSF（cm）MAC（cm）16.8±4.1 1.89±0.33 29.3±4.4 98.1±17.9 6.9±2.1 16.1±2.8 19.6±4.4①2.25±0.45②33.6±4.7③106.7±16.6④8.9±3.5⑤17.8±3.4⑥3.550 3.297 4.121 4.918 4.652 3.015 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 17.2±4.5 1.82±0.26 28.8±4.1 96.8±15.5 7.0±2.8 15.9±3.0 17.8±3.8 1.91±0.32 29.9±3.9 98.9±13.6 7.4±2.2 16.2±2.9 1.023 1.358 0.891 1.006 1.462 1.337 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

治療4周后復(fù)查痰涂片抗酸染色，連續(xù)2 d，每天3次痰送檢，判斷患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰情況。由表3可見丙氨酰谷氨酰胺治療后治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組明顯增高（P＜0.05），同時(shí)說明經(jīng)丙氨酰谷氨酰胺及復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持治療后有利于增加機(jī)體的免疫力，控制結(jié)核菌的生長(zhǎng)和繁殖。

表2　治療4周后兩組胸部CT病灶吸收情況［n（%）］

表3　治療4周后兩組痰菌轉(zhuǎn)陰情況［n（%）］

3　討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性消耗性疾病，WHO統(tǒng)計(jì)表明，每年約有300萬人死于結(jié)核病，我國(guó)是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一［4］。且患者由于結(jié)核中毒癥狀、抗癆藥物的不良反應(yīng)導(dǎo)致食欲減低、患者胃腸道功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少造成機(jī)體合成代謝減少，而低熱又增加了分解代謝，極其容易發(fā)生不同程度營(yíng)養(yǎng)不良。有報(bào)道肺結(jié)核患者有88.6%伴有營(yíng)養(yǎng)不良，其中58.8%為蛋白質(zhì)-能量不良［6，7］。因此應(yīng)供給患者足量全面的營(yíng)養(yǎng)素以補(bǔ)足消耗。有研究認(rèn)為結(jié)核病與營(yíng)養(yǎng)之間存在著雙向的關(guān)系，結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后在很大程度上取決于機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)。因此，治療要刻意強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)免疫功能，減少負(fù)氮平衡，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，以有利于機(jī)體的修復(fù)，促進(jìn)病灶吸收，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間，改善臨床癥狀，減少住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用［8，9］。尤其是嚴(yán)重低蛋白血癥患者，既可減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可避免輸注人血白蛋白血液感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。王志剛等［10］研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良程度影響肺結(jié)核患者的免疫功能，同時(shí)也影響疾病的轉(zhuǎn)歸，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分越高，自然殺傷細(xì)胞水平下降越明顯，治愈時(shí)間也越長(zhǎng)，因此抗結(jié)核治療同時(shí)應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)支持。劉維群等［11］研究認(rèn)為對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良的患者，及時(shí)合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能。

ALB是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)，其半衰期長(zhǎng)，代表內(nèi)臟蛋白的情況。ALB過低可能使抗原抗體結(jié)合反應(yīng)和補(bǔ)體濃度下降，T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，自然殺傷細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷力下降［12］，從而可導(dǎo)致肺結(jié)核患者病灶范圍廣和痰菌陽性率高。有研究表明，低蛋白血癥患者在抗結(jié)核治療過程中易出現(xiàn)藥物性肝損害［13］。也有研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)足夠的蛋白質(zhì)可為肺結(jié)核治療過程中病灶修復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，ALB水平低下時(shí)甚至導(dǎo)致抗結(jié)核藥物載體缺乏，不能保證抗結(jié)核藥物的有效濃度［14］。

丙氨酰谷氨酰胺分子式為C8H15N3O4，適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺的患者，其可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，是腸外營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)組成部分，其特性可經(jīng)由腸外營(yíng)養(yǎng)輸液補(bǔ)充谷氨酰胺。本雙肽分解釋放出的氨基酸作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各自儲(chǔ)存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝，對(duì)可能出現(xiàn)體內(nèi)谷氨酰胺耗減的病癥進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持［15］。但使用時(shí)應(yīng)把其加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液中，不能用于嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的患者。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組采用規(guī)律全面的抗結(jié)核治療后，患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)也有所改善，但是其BMI、Hb、ALB、LMP、MAC、TSF經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而治療組的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較治療前顯著增高（P＜0.05），且與對(duì)照組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療4周后治療組肺部病灶有效吸收、痰菌轉(zhuǎn)陰分別為37例（92.5%）、23例（82.14%），較對(duì)照組明顯增高（P＜0.05），說明肺結(jié)核患者采用丙氨酰谷氨酰胺注射液及復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)輔助治療可提高患者體內(nèi)白蛋白水平，顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，控制結(jié)核菌的生長(zhǎng)和繁殖，促進(jìn)肺部病灶愈合，提高肺結(jié)核患者的治療效果。

［1］吳時(shí)新，金水忠，裘靈潔，等.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)肺結(jié)核患者康復(fù)的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（14）：1166-1168.

［2］汪學(xué)智，王琳，夏凡.肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良程度和細(xì)胞免疫狀態(tài)的關(guān)系［J］.臨床肺科雜志，2010，15（8）：1132-1133.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南（2001年修訂）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

［4］陳曉麗.脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液對(duì)肺結(jié)核并營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（5）：19-20.

［5］李熙，何鐘宓，李曦，等.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)初治涂陽肺結(jié)核患者抗癆療效的影響［J］.臨床肺科雜志，2008，13 （12）：1596-1598.

［6］云冰.肺結(jié)核伴重度營(yíng)養(yǎng)不良患者行營(yíng)養(yǎng)支持的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，（16）：271-272.

［7］吳曉光，馬麗萍，高孟秋，等.重度營(yíng)養(yǎng)不良肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)支持及療效評(píng)價(jià)的臨床觀察［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41（3）：29-31.

［8］曹仕鵬，傅滿姣.初治肺結(jié)核合并蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良100例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2014，19（1）：103-104.

［9］許穎玲.398例肺結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)支持治療［J］.中國(guó)防癆雜志，2008，30（4）：335-337.

［10］王志剛，許慶華，蘇密龍.肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能的相關(guān)性［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（21）：3978-3979.

［11］劉維群，馮月娟，韓曉紅，等.肺結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（17）：43-45.

［12］譚守勇，譚耀駒.肺結(jié)核合并低蛋白血癥對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（3）：161-163.

［13］譚守勇，林兆原，關(guān)玉華，等.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)抗結(jié)核藥物肝損害的影響［J］.中國(guó)防癆雜志，2006，28（2）：83-85.

［14］王劍.丙氨酰谷氨酰胺注射液在改善AECOPD相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良狀況中的作用［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（16）：51.

［15］劉正軍，孫曉杰.我院腸外營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)藥師，2015，（3）：456-458.

Treatment evaluation of N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound amino acid（18-AA）injection on malnutrition in patients with pulmonary tuberculosis

HU Xiangdong1GONG Hui2PAN Yongping2
1.Department of Respiratory Disease，the Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang300008，China；2.Department of Infectious Disease，the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang300003，China

Objective To study the clinical effect of N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound Amino Acid（18-AA）injection on malnutrition in patients with pulmonary tuberculosis.Methods A total of 86 hospitalized patients with pulmonary tuberculosis who were treated in our department from Jan 2012 to Jun 2014 were randomly divided into two groups.Treatment group（n=40）were

injection of N（2）-L-alanyl-L-glutamine 50 mL∶10 g and compound Amino Acid（18-AA）250 mL∶12.5 g/d for 4 weeks on the basis of the average diet，while in comparison with control group（n=46）were given only general treatment with glucose injection.Monitor the index of the patients in two groups such as body mass index（BMI），skinfold thickness of triceps（TSF），mean arm muscle circumference（MAC），hemoglobin （Hb），serum albumin（ALB），total lymphocyte count（TLC），and the lung lesions absorption efficiency and sputum negative conversion rate before and after treatment were compared.Results 4 weeks later，the patients of treatment group witnessed an obvious rise in BMI，Hb，ALB，TLC，higher than control group with a statistically significant difference（P＜0.05）；CT showed an efficient absorption of lung lesions higher than control group with a statistically significant difference（P＜0.05）；sputum examination showed a sputum negative conversion rate higher than control group with statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion Using N（2）-L-alanyl-L-glutamine and compound Amino Acid（18-AA）injection can improve the nutritional status of tuberculosis patients，improve clinical efficacy，and promote the rehabilitation of patients.

Pulmonary tuberculosis；Malnutrition；Nutritional support treatment；N（2）-L-alanyl-L-glutamine

R521；R153.9

B

1673-9701（2016）14-0085-03