腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡行保膽息肉摘除術(shù)的有效性及安全性分析

蔡建華　蔣飛照　李劍鋒.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院急診外科，浙江溫嶺　7500；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腔鏡外科，浙江溫州　5000；.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院普外科，浙江溫嶺　7500

腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡行保膽息肉摘除術(shù)的有效性及安全性分析

蔡建華1蔣飛照2李劍鋒3
1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院急診外科，浙江溫嶺317500；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腔鏡外科，浙江溫州325000；3.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院普外科，浙江溫嶺317500

目的探討腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡（CHIAO牌）行保膽息肉摘除術(shù)的臨床有效性及安全性。方法選取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院治療的膽囊息肉樣病變患者共95例，其中45例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC組），50例行腹腔鏡下聯(lián)合新型硬質(zhì)膽道鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)（雙鏡組），比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用；出院后6個(gè)月～1年對患者術(shù)后并發(fā)癥、膽總管寬度、癥狀分級及生存質(zhì)量等進(jìn)行隨訪分析。結(jié)果兩組患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例。雙鏡組患者在術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均少于LC組（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用雙鏡組與LC組比較差異無顯著性（P＞0.05）；患者出院后6個(gè)月～1年至少復(fù)查一次B超，雙鏡組患者術(shù)后膽總管寬度明顯小于LC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙鏡組患者遠(yuǎn)期癥狀分級Ⅰ級比例明顯高于LC組患者，而其Ⅱ級、Ⅲ級比例明顯低于LC組患者，組間差異均具有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡行保膽息肉摘除術(shù)治療有效、安全，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、遠(yuǎn)期癥狀緩解程度高及生存質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

膽囊息肉樣變；腹腔鏡；硬質(zhì)膽道鏡；保膽；微創(chuàng)；術(shù)后并發(fā)癥

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG），主要是指起源于膽囊壁呈息肉狀生長，向囊腔內(nèi)隆起或突起的軟組織病變，是臨床上肝膽外科多發(fā)病及常見病之一。近年來，發(fā)病率及惡變率呈增高趨勢，已成為威脅人類消化系統(tǒng)健康的一個(gè)重要因素。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，PLG的早期積極處理對于改善患者預(yù)后及預(yù)防膽囊癌具有重要的臨床意義［1］。目前采用開腹及腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystecto my，LC）在切除膽囊的同時(shí)存在損傷膽總管的可能［2］；此外，膽囊本身具有維持腸道內(nèi)環(huán)境平衡及兼有免疫等功能［3-5］。故通過保膽息肉摘除術(shù)對避免術(shù)中膽道損傷及保留膽囊功能具有重要作用［6］。

值得注意的是，現(xiàn)臨床廣泛開展的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)總體效果令人滿意，然而術(shù)后存在可能復(fù)發(fā)［7］，以及膽囊切除術(shù)與保膽息肉摘除術(shù)仍存在較大的爭議［8，9］，使保膽息肉摘除術(shù)的開展受到不同程度的限制。我院自2013年引進(jìn)新型國產(chǎn)CHIAO牌硬質(zhì)膽道鏡后，對保膽息肉摘除術(shù)進(jìn)行了嘗試，并與同期開展的LC術(shù)對比，進(jìn)一步分析腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡行保膽息肉摘除術(shù)的臨床有效性及安全性，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用前景。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年1月～2015年5月在我院普外科住院實(shí)施手術(shù)治療的PLG患者共95例，根據(jù)病史、臨床癥狀、腹部彩超/CT平掃等輔助檢查結(jié)果明確診斷，并根據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組。術(shù)前根據(jù)患者及其家屬的意愿選擇術(shù)式，并詳細(xì)介紹手術(shù)費(fèi)用及可能存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)等情況，簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書。雙鏡組50例，男29例，女21例，年齡（45.07±4.21）歲，病程（16.84±3.51）個(gè)月，息肉直徑（9.52±2.21）mm。其中單發(fā)29例、2～4枚13例、5枚以上8例，最多者達(dá)15枚。合并慢性膽囊炎13例、結(jié)石10例。LC組45例，男25例，女20例，年齡（43.19±4.08）歲，病程（19.59±3.18）個(gè)月，息肉直徑為（11.13±2.93）mm。其中單發(fā)18例，多發(fā)27例，合并慢性膽囊炎10例，結(jié)石8例。兩組患者性別、年齡、病程、PLG直徑大小及數(shù)量、合并癥（膽囊炎、結(jié)石）比例等資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

①伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)；②合并膽囊結(jié)石；③在隨訪期內(nèi)息肉生長速度較快；④患者不愿接受隨訪觀察，要求手術(shù)；⑤任何一枚息肉直徑≥1 cm；⑥膽囊壁厚＜0.4 mm。對于1～4種情況，息肉直徑可以＜1 cm，但應(yīng)觀察隨訪至≥0.8 cm。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)

①并發(fā)急性化膿性膽囊炎、急性胰腺炎及急性壞疽性膽囊炎等其他急性嚴(yán)重并發(fā)癥；②術(shù)前檢查不排除PLG惡變或膽囊癌；③彩超示膽囊收縮功能差，膽囊管及膽總管存在不同程度的梗阻；④右上腹手術(shù)史；⑤合并頑固性高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥伴/不伴心、肝、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥不愿意接受手術(shù)者。

1.4主要手術(shù)器械及設(shè)備

①單、三通道硬質(zhì)膽道鏡（廣州CHIAO牌）；電視腹腔鏡系統(tǒng)（OLIMPUS公司）；②特制膽囊管導(dǎo)引帽、膽囊內(nèi)吸取箱和電凝棒（廣州CHIAO牌）；③圖像采集系統(tǒng)（OLIMPUS公司）等。

1.5手術(shù)方式

行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉。1.5.1 LC組 仰臥位，臍上作一長約8 mm橫行切口，常規(guī)建立人工氣腹，置入10 mm穿刺器并送入腹腔鏡后進(jìn)行全腹常規(guī)探查，確定手術(shù)方式。直視下分別在劍突下及右肋緣下鉆孔置套管并插入相應(yīng)器械。提起膽囊頸部，鈍性分離出膽囊管，夾閉、剪斷，殘端保留2夾；膽囊動(dòng)脈夾閉、切斷，順行電切完整剝離膽囊，電凝止血。將置于標(biāo)本袋內(nèi)的膽囊取出，對息肉直徑＞10 mm者，送冰凍病理檢查。檢查是否滲血或膽汁漏出，腹內(nèi)有無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)器械、紗布如數(shù)后，放氣腹并縫合腹壁切口，術(shù)中視情況決定是否留置引流管，術(shù)畢。

1.5.2雙鏡組 常規(guī)成功建立人工氣腹后，取左傾臥位、頭高腳低，置入1 cm穿刺器并送入腹腔鏡后進(jìn)行全腹常規(guī)探查，重點(diǎn)注意膽囊壁漿膜層是否完整，有無局限性僵硬、增厚及有無腫瘤侵襲表現(xiàn)，并確定具體術(shù)式。根據(jù)膽囊底的位置，攝像監(jiān)視下于劍突下切長約0.5 cm操作孔及右肋緣下切長約1 cm操作孔并插入相應(yīng)器械。于膽囊周圍置放一根紗布條，以利切開膽囊底部吸出膽汁時(shí)避免膽汁溢流。避開血管在膽囊底切開1 cm，迅速吸出膽后，將Trocar新型硬質(zhì)膽道鏡自右肋緣下插至膽囊腔內(nèi)探查膽囊，膽道鏡持續(xù)注入生理鹽水，充盈膽囊，依次觀察膽囊腔至開口，注意膽囊息肉的數(shù)量、形態(tài)、直徑，有無合并膽囊結(jié)石及膽汁自膽囊管口涌入膽囊狀態(tài)。后續(xù)將生理鹽水改為5%葡萄糖注射液，在膽道鏡的監(jiān)視下，以熱活檢鉗將息肉根部夾閉，完整電切除息肉根部（電切電凝裝置設(shè)為40 W），標(biāo)本經(jīng)家屬過目后即送冰凍病檢。經(jīng)膽道鏡確認(rèn)無活動(dòng)性出血及無息肉殘留后，沖洗囊腔，并留存20 mL左右沖洗液；待病檢結(jié)果示良性后，以4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽囊切口，檢查有無膽漏及腹內(nèi)有無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布、器械如數(shù)后，放氣腹并縫合腹壁切口，術(shù)畢返回病房。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)中盡量吸出膽囊內(nèi)膽汁，防止膽汁溢流而污染腹腔；②對于直徑＜2 mm行直接電凝燒灼；③摘除息肉時(shí)需鉗夾根部；④如合并有膽囊結(jié)石，術(shù)中應(yīng)先行將結(jié)石取出，再行息肉摘除術(shù)；⑤如為分隔狀膽囊，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分膽囊開口和膽囊隔，避免遺漏近端腔內(nèi)息肉；⑥術(shù)中必須應(yīng)用膽道鏡探查至膽囊管開口，并盡可能行膽囊管探查，避免遺漏息肉及結(jié)石。

1.6術(shù)后處理

LC組：常規(guī)給予患者青霉素類抗生素靜滴（時(shí)間一般為24～48 h），術(shù)后24 h少量流質(zhì)飲食，48 h半流質(zhì)飲食，72 h飲食基本恢復(fù)正常。雙鏡組常規(guī)給予患者青霉素類抗生素靜滴（時(shí)間一般為24～48 h），術(shù)后12 h予流質(zhì)飲食并鼓勵(lì)下床活動(dòng)，48 h基本恢復(fù)低脂飲食。如病理提示膽固醇性息肉，則囑患者術(shù)后第5天始服用熊去氧膽酸膠囊治療，500 mg/次每晚口服1次，連用3個(gè)月。

1.7術(shù)后隨訪

出院時(shí)建議患者注意休息、合理飲食，囑咐患者出院后6個(gè)月復(fù)查肝膽B(tài)超，之后每年復(fù)查一次肝膽B(tài)超，除了解膽囊大小、形態(tài)、囊壁厚度及有無膽管結(jié)石及膽總管寬度外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察膽囊收縮功能。

1.8觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］

本研究中主要觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥；出院后6個(gè)月～1年對患者膽總管寬度、癥狀分級及生存質(zhì)量等進(jìn)行隨訪分析；其中癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：術(shù)后無任何不適；Ⅱ級：術(shù)后較輕微不適癥狀，不影響日常生活及工作；Ⅲ級：術(shù)后明顯不適癥狀，影響日常生活及工作。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1雙鏡組與LC組患者療效指標(biāo)結(jié)果比較

雙鏡組患者術(shù)后住院天數(shù)（4.34±0.84）d、手術(shù)時(shí)間（51.38±11.08）min、總住院費(fèi)用（12.75±2.25）千元等指標(biāo)與LC組患者相應(yīng)指標(biāo)（4.38±1.02）d、（49.31± 14.19）min、（12.44±2.18）千元間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；雙鏡組患者術(shù)后排氣時(shí)間（16.34±2.64）h、術(shù)中出血量（10.0±2.2）mL、并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）均低于LC組患者相應(yīng)指標(biāo)（21.64±2.27）h、（18.5± 1.5）mL、31.11%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

2.2雙鏡組和LC組患者隨訪情況結(jié)果比較

對雙鏡組和LC組所有患者成功進(jìn)行術(shù)后隨訪，雙鏡組患者術(shù)后膽總管寬度（5.12±0.31）mm明顯小于LC組患者（8.91±0.32）mm，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；雙鏡組患者遠(yuǎn)期癥狀分級Ⅰ級比例（80.00%）明顯高于LC組患者（62.22%），而其Ⅱ級（12.00%）、Ⅲ（8.00%）明顯低于LC組患者（20.00%）、（17.78%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1　雙鏡組和LC組患者療效指標(biāo)結(jié)果比較（）

表1　雙鏡組和LC組患者療效指標(biāo)結(jié)果比較（）

組別　n　手術(shù)時(shí)間（min）　出血量（mL）　術(shù)后排氣時(shí)間（h）　術(shù)后住院天數(shù)（d）　住院費(fèi)用（千元）雙鏡組LC組t/χ2值P值50 45 51.38±11.08 49.31±14.19 5.622 0.056 10.0±2.2 18.5±1.5 -4.315 0.028 16.34±2.64 21.64±2.27 -11.371 0.008 4.34±0.84 4.38±1.02 -4.149 0.088 12.75±2.25 12.44±2.18 5.582 0.059

表2　雙鏡組和LC組患者手術(shù)并發(fā)癥比較［n（%）］

表3　雙鏡組和LC組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3　討論

PLG是臨床上肝膽外科多發(fā)病和常見病之一，但缺少特異性的臨床表現(xiàn)。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，PLG檢出率逐年增高。術(shù)前難以確定PLG良惡性，為臨床診治帶來了較大困難。對于PLG患者是否保留膽囊尚存爭議，了解、掌握PLG的病因、流行病學(xué)、診斷特點(diǎn)、病理對于其臨床治療具有重要意義。鑒于某些息肉存在惡變的可能［11］，故臨床上多采用膽囊切除術(shù)來進(jìn)一步地確診和治療。隨著膽囊切除后對人體不斷產(chǎn)生不利影響及對膽囊功能的認(rèn)識逐步深入，保膽微創(chuàng)手術(shù)得到醫(yī)學(xué)界人士更多的關(guān)注。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)保膽術(shù)的治療開始多元化。目前微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)已逐漸成為臨床治療PLG的新型手術(shù)方法［12］，不僅對消除癥狀、去除病灶及明確定性診斷的同時(shí)，還最大限度地保留膽囊的基本生理功能［13］，極大解除了良性息肉患者的顧慮和恐懼及滿足患者保膽愿望，但也存在一定的局限性，如術(shù)中牽拉腹部切口導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛感明顯，且膽囊位置較高不宜顯露，對手術(shù)操作者有一定的要求。本研究采用腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡（CHIAO牌）行保膽息肉摘除術(shù)不僅術(shù)野暴露滿意、操作空間大，除具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，還能滿足患者對切口美觀的要求。

膽囊切除術(shù)難以避免對肝外膽管造成損傷，而一旦發(fā)生將給患者帶來巨大痛苦，甚至死亡，其潛在風(fēng)險(xiǎn)可能主要來自解剖變異、技術(shù)及復(fù)雜病變等幾個(gè)要素，積極的防治措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］。而腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡行保膽息肉摘除術(shù)不涉及膽囊三角的解剖，避免了膽道損傷發(fā)生的可能性［15］。本研究中，雙鏡組50例患者共出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥5例，其中1例膽囊內(nèi)少量積血，1例術(shù)后發(fā)熱，3例為切口脂肪液化或輕度感染、經(jīng)非手術(shù)治療后均得到治愈。雙鏡組患者術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間明顯少于LC組，說明腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡保膽對于患者恢復(fù)更快，創(chuàng)傷較LC更小。此外，操作者在熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)及術(shù)中仔細(xì)操作的基礎(chǔ)上完全可以避免膽漏的發(fā)生。本研究中雙鏡組患者術(shù)后未出現(xiàn)1例膽漏。

大量臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道［16-18］，絕大部分PLG以良性病變?yōu)橹?，保留有功能的膽囊對人體具有較大的積極意義。本研究中采用腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡保膽術(shù)在腹腔鏡下縫合膽囊，要求術(shù)者掌握熟練的膽道鏡、腹腔鏡使用技巧方可實(shí)施，否則術(shù)中出血可能較多，可能出現(xiàn)術(shù)后膽漏及息肉殘留等并發(fā)癥。但僅在膽囊底部無血管區(qū)操作，相對于LC解剖膽囊三角過程中可能面臨的復(fù)雜情況相比，更容易快速掌握。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的健康定義和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，我們不僅僅要關(guān)心患者的生存率和手術(shù)的成功率，也應(yīng)積極提高患者的生存質(zhì)量［19］。通過采用消化病生存質(zhì)量指數(shù)測定使用不同術(shù)式治療的膽囊息肉患者術(shù)后1年以上的生存質(zhì)量值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保膽手術(shù)患者術(shù)后患者生存質(zhì)量高于膽囊完全切除者［20］。在本研究中，患者隨訪結(jié)果顯示雙鏡組患者術(shù)后膽總管寬度明顯小于LC組，遠(yuǎn)期癥狀分級Ⅰ級比例明顯高于LC組，而其Ⅱ級明顯低于LC組，說明腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡保膽術(shù)能夠有效緩解患者臨床癥狀，改善患者預(yù)后，對于提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

總之，在PLG臨床診斷中，僅憑醫(yī)師查體及影像學(xué)檢查資料難以對其進(jìn)行定性確診。而膽囊作為人體重要器官之一，在能夠保留的情況下應(yīng)盡量保留膽囊，降低膽管損傷，減少因膽囊切除術(shù)后綜合征，腹瀉、結(jié)腸癌、反流性食管炎及反流性胃炎等膽囊切除后并發(fā)癥。腹腔鏡下聯(lián)合應(yīng)用新型硬質(zhì)膽道鏡保膽術(shù)在PLG治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，在嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的前提下，其臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation

CAI Jianhua1JIANG Feizhao2LI Jianfeng3
1.Department of Emergent Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling 317500，China；2.Department of Endoscopic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China；3.Department of General Surgery，the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province，Wenling317500，China

Objective To explore the efficacy and safety of laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic（CHIAO）cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation.Methods A total of 95 patients with polypoid lesions of gallbladder in the department of general surgery were enrolled in a retrospective study from January 2013 to May 2015.Among them，45 cases underwent conventional laparoscopic cholecystectomy（LC group），the other 50 cases underwent laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy（Double lens group）. Comparative analysis was made between the two groups on time of operation，intraoperative amount of bleeding and postoperative time of anal exhaust，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense，post-discharge complications，common bile duct width，symptomatic grading，quality of life value.Results All operations for both groups went on successfully with no cases requiring laparotomy.The intraoperative amount of bleeding，postoperative time of anal exhaust and post-discharge complications of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.No significant differences were displayed between the two groups on timeof operation，postoperative hospitalization time，overall hospitalization expense（P＞0.05）.The follow-up B ultrasonic examinations at 6 months to 1 year after operation revealed.The common bile duct width of Double lens group was shorter than that of LC group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The patients in Double lens group the late symptom gradeⅠ ratio was significantly higher than that in LC group，and the gradeⅡ，Ⅲ was significantly lower than the LC group patients，the difference between the above groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The laparoscopic combined with new type of rigid choledochoscopic cholecystolithotomy in gallbladder polyps extirpation is effective and safe，with less trauma，faster postoperative，patients with less bleeding，high degree of long-term remission symptoms，quality of life is high，it is worthy of popularization and application in clinical practice.

Polypoid lesions of the gallbladder；Laparoscopy；Choledochoscopic；Preservation of gallbladder；Minimal invasion；Post-discharge complications

R657.42

B

1673-9701（2016）14-0044-05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011KYB145）