營養(yǎng)代謝化學指標在腦卒中的變化研究

洪　慶　張力三.溫州醫(yī)科大學附屬溫嶺醫(yī)院神經內科，浙江溫嶺　37500；.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經內科，浙江杭州 3006

營養(yǎng)代謝化學指標在腦卒中的變化研究

洪慶1張力三2
1.溫州醫(yī)科大學附屬溫嶺醫(yī)院神經內科，浙江溫嶺317500；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經內科，浙江杭州 310016

目的研究營養(yǎng)代謝化學指標在腦卒中患者疾病進展中的變化規(guī)律。 方法納入80例2013年2～9月就診于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經內科的腦卒中患者，所有患者均在發(fā)病48 h內住院，其中腦梗死50例，腦出血30例。用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評估入院時卒中嚴重程度。入院第1天、第7天、第14天、第30天監(jiān)測營養(yǎng)代謝情況。監(jiān)測指標主要為超敏C-反應蛋白、補體C3、前白蛋白以及皮質醇。結果腦卒中患者入院后各化學指標出現(xiàn)明顯的變化，入院第7天患者前白蛋白和補體C3水平較入院第1天明顯下降（P＜0.05），超敏CRP和皮質醇水平明顯上升（P＜0.05）。入院第14天，超敏CRP和皮質醇水平仍明顯高于入院第1天（P＜0.05），但較入院第7天有所恢復，前白蛋白和補體C3水平與入院第1天比較無統(tǒng)計學差異。疾病進程第30天各指標基本恢復基線水平。NIHSS分值與營養(yǎng)代謝紊亂嚴重程度相關。腦梗死患者與腦出血患者的各指標曲線無明顯差異。結論C-反應蛋白（超敏CRP）、補體C3、前白蛋白和皮質醇水平等化學指標能較好反映腦卒中營養(yǎng)代謝變化，其在腦卒中患者中呈時間依賴性，在發(fā)病的急性期變化最為明顯，提示在腦卒中急性期存在明顯的營養(yǎng)代謝紊亂，并且代謝紊亂與入院卒中嚴重程度相關。

腦卒中；超敏C反應蛋白；補體C3；前白蛋白；皮質醇

腦卒中在我國居民死亡原因中居第一位［1］?；颊咴缙诳砂闋I養(yǎng)代謝紊亂，而正確處理對改善患者的預后具有重要的意義［2-4］。患者發(fā)生代謝紊亂的機制復雜，與患者意識障礙、吞咽困難有關，也與患者應激狀態(tài)有關，與免疫功能抑制有關，其他卒中相關性肺炎也可導致患者營養(yǎng)代謝紊亂［5，6］。單用物理檢測方法評價腦卒中的急性期營養(yǎng)代謝紊亂誤差較大，筆者既往研究顯示，腦卒中患者入院后物理測量指標并沒有明顯的變化［3］。前白蛋白、C-反應蛋白、補體C3以及皮質醇是評價患者營養(yǎng)代謝情況的常用指標。本研究監(jiān)測腦卒中患者急性期前白蛋白、C-反應蛋白、補體C3以及皮質醇水平評估患者的營養(yǎng)代謝紊亂情況，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年2～9月就診于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經內科的80例腦卒中患者，其中腦梗死50例，腦出血30例。腦梗死患者中男18例，女32例，平均年齡62.5歲，住院時間14～16 d，腦出血患者中男20例，女10例，平均年齡60.5歲，住院時間18～21 d。

1.2入選標準和排除標準

納入標準：急性腦卒中診斷明確，發(fā)病至入院時間在48 h內；MRI+DWI或者CT確診為急性腦卒中；首次發(fā)??；無肝腎功能異常；受試者或監(jiān)護人簽知情同意書。排除標準：入院時有消化道出血、相關性肺炎等并發(fā)癥；合并其他系統(tǒng)嚴重疾?。粻I養(yǎng)不良，BMI＜18.5 kg/m2或＞28 kg/m2；拒絕參加研究者。

1.3營養(yǎng)支持方法

主要采用序貫營養(yǎng)支持的方式，即由短肽型腸內營養(yǎng)制劑逐步進展至含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)劑。每日常規(guī)液體攝入量為1500 mL/d，同時根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調整?；颊吣芰抗┙o（25～35）kcal/（kg·d），其中蛋白攝入量每日（1.2～1.5）g/kg，脂肪量不超過35%總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%，膳食纖維（25～30）g/d。腦卒中嚴重程度用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評定。

1.4腦卒中的治療

根據(jù)2010年中國腦血管病防治指南處理，如腦梗死患者口服阿司匹林片200 mg，每日一次口服或氯吡格雷片75 mg，每日一次抗血小板聚集、瑞舒伐他汀片10 mg，每日一次口服調脂穩(wěn)定斑塊、依達拉奉30 mg每日兩次靜脈滴注清除氧自由基、胞磷膽堿0.5 g每日一次靜脈滴注改善腦循環(huán)等；腦出血患者根據(jù)情況使用甘露醇或者甘油果糖脫水、胞磷膽堿0.5 g每日一次靜脈滴注保護腦細胞、埃索美拉唑40 mg每日一次靜脈滴注預防應激性潰瘍出血等。同時所有患者常規(guī)進行功能康復。

1.5營養(yǎng)評估的內容和方法

入院第1天、第7天、第14天及第30天檢測血清前白蛋白、補體C3、hs-CRP、皮質醇水平。hs-CRP及補體C3檢測方法：采集晨起6點靜脈血2 mL，免疫比濁法檢測，儀器為西門子B-N-2全自動特定蛋白分析儀；血清白蛋白測量方法：采集晨起7點空腹靜脈血2 mL，化學方法檢測，儀器為ROCH Diagnostics GmbH MODULARA NALYTICSEVO血清工作站；皮質醇測量方法：采集晨起7點空腹靜脈血5 mL，化學發(fā)光法檢測，送杭州愛迪康醫(yī)學檢驗中心檢測。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均值±標準差表示，不同時間點比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；相關性分析采用直線相關分析，相關系數(shù)絕對值≥0.3為有相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1腦卒中患者營養(yǎng)代謝相關化驗指標的變化

見表1。超敏CRP、前白蛋白、皮質醇在基線、第7天、第14天水平存在顯著差異（P＜0.01）。補體C3 第7天顯著低于基線水平（P＜0.01）。

2.2缺血性腦卒中嚴重程度對營養(yǎng)代謝紊亂的影響

如圖1所示，NIHSS分值與所有的營養(yǎng)代謝化驗指標的差值均相關，所有的相關系數(shù)（r）絕對值大于0.3。說明腦卒中越嚴重，營養(yǎng)代謝紊亂的程度就越嚴重。

3　討論

表1　腦卒中患者營養(yǎng)代謝化學指標的變化（）

表1　腦卒中患者營養(yǎng)代謝化學指標的變化（）

注：*與基線比較，P＜0.05；**與第7天比較，P＜0.05

第30天隨訪　F值　P值項目　基線　入院后第7天　第14天超敏CRP（mg/L）補體C3（g/L）前白蛋白（g/L）皮質醇（nmol/L）6.1±1.2 1.0±0.1 286.7±23.8 396.4±41.3 25.1±5.6*0.6±0.1*198.8±20.3*495.2±39.5*14.2±4.5***0.8±0.2 259.2±22.8**463.4±32.1*7.6±1.5 0.9±0.2 270.7±25.6 410.4±45.3 7.362 3.482 5.964 0.058 0.006 0.032 0.010 0.032

有研究顯示，8%～16%急性期腦卒中患者入院時即存在營養(yǎng)不良，而住院期間近半數(shù)的患者營養(yǎng)狀況出現(xiàn)惡化［7-9］。以前的研究和文獻資料均顯示，營養(yǎng)不良是缺血性腦卒中患者不良結局的獨立危險因素，合理和積極的營養(yǎng)支持可以改善腦卒中患者的預后，減少并發(fā)癥［3，10-12］。因此，研究腦卒中營養(yǎng)狀態(tài)的變化可為腦卒中患者的合理營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。

圖1　卒中嚴重程度與營養(yǎng)代謝紊亂的關系

本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀態(tài)相關的指標在腦卒中急性期有顯著的變化，而在發(fā)病后30 d逐漸回到基線水平，前白蛋白反映營養(yǎng)狀態(tài)，在第7天開始明顯下降，在第14天顯著回升；hs-CRP反映炎癥情況，第7天顯著升高，第14天開始顯著回落；補體C3反映機體的免疫功能，第7天明顯下降；皮質醇反映機體的應激狀態(tài)，第7天、第14天均顯著高于基線水平。所有指標在第30天與基線水平相當，與患者病情變化一致。結果提示腦卒中患者急性期存在明顯的營養(yǎng)代謝紊亂并呈現(xiàn)時間依賴性。

前白蛋白的半衰期為2 d，當機體需要合成蛋白質時，前白蛋白都會出現(xiàn)快速下降的情況，因此其判斷蛋白質急性改變更敏感［13，14］。不僅如此，最近有研究發(fā)現(xiàn)前白蛋白水平與腦卒中患者的并發(fā)癥、住院時間、功能康復、青年卒中預后有關［15，16］。因此研究急性腦卒中患者病程中前白蛋白水平的變化規(guī)律，不僅與監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)有關，還能提供患者的轉歸信息。hCRP反映機體的炎癥活動，對預測評估患者的預后具有重要意義［13，17］。腦卒中患者急性期hs-CRP變化具有一定的時間依賴性，第7天升高，第14天開始下降，仍高于基線水平，與既往研究結果一致［18］。腦組織缺血壞死發(fā)生炎性細胞浸潤，動脈粥樣硬化斑塊，感染并發(fā)癥等均可影響腦卒中患者hs-CRP水平［19］。腦卒中導致的機體免疫功能下降也會出現(xiàn)hs-CRP升高［19，20］。有研究提示，卒中后的腦損傷使機體無論在細胞免疫還是體液免疫方面均不同程度受損，而合理的營養(yǎng)支持，如早期腸內營養(yǎng)支持，可阻止補體C3的進一步下降［21］。筆者發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生后7 d補體C3水平下降，14 d時有所回升。皮質醇水平是反映機體應激嚴重程度的指標之一［22］。研究顯示皮質醇與腦卒中近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥均有關［23］。

以上4個指標在第30天時逐步恢復基線水平。腦卒中的急性期為發(fā)病后2周，隨后病情逐漸進入恢復期，但是NIHSS評分高的患者營養(yǎng)代謝紊亂各指標水平恢復的相對較慢，其中皮質醇影響最久。本次研究中，hs-CRP、前白蛋白、補體C3及皮質醇第7天水平與入院時差值及NIHSS相關。NIHSS越高，患者病情越重，營養(yǎng)代謝紊亂也越重，這與既往的研究結果一致［24］。提示對于病情嚴重的患者要更加關注營養(yǎng)代謝紊亂情況。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者急性期存在營養(yǎng)代謝紊亂，這些紊亂隨著腦卒中的逐步恢復而恢復，同時這些紊亂在入院1周內達到高峰。腦卒中的嚴重程度與營養(yǎng)代謝紊亂的程度亦明顯正相關，提示營養(yǎng)代謝指標亦能間接提示腦卒中的嚴重程度。綜上，在處理腦卒中時要關注患者營養(yǎng)代謝的紊亂。

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Change investigation of nutrition metabolism chemical index on stroke patients

HONG Qing1ZHANG Lisan2
1.Department of Neurology，the Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College，Wenling317500，China；2.Department of Neurology，the Affiliated Sir Run Run Shaw Hospital，Medicine School of Zhejiang University，Hangzhou310016，China

Objective To investigate the change of nutrition metabolism chemical index on stroke patients.Methods From February to September 2013 in Sir Run Run Shaw Hosptial，a total of 80 patients were investigated within 48 hours after stroke，including 50 patients with ischemic stroke and 30 patients with cerebral hemorrhage.National Institute of Health stroke scale（NIHSS）was used to assess the severity of stroke.Nutrition metabolism status was measured at 1，7，14 and 30 days after admitted.Laboratory index include high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），complement C3，prealbumin and cortisol.Results Significant decrease of prealbumin and complement C3，and significant in crease of hs-CRP and cortisol at 7 days after admitted were observed when compared to the baseline（P＜0.05）.At 14 days after admitted，the hs-CRP and cortisol were still significantly higher than baseline（P＜0.05）.However，there were no differences of prealbumin and complement C3 between baseline and 14 days after admitted.Also there were no differences of these four index between baseline and 30 days after admitted.Correlation analysis revealed that the NIHSS scores were related to nutrition metabolism disturbances.There were no differences between ischemic stroke patients and cerebral hemorrhage patients.Conclusion C-reactive protein（hs-CRP），complement C3，prealbumin and cortisol levels can better represent the stroke nutrition metabolic changes，it is time dependence in patients and most obvious in acute period.With cerebral apoplexy in the acute stage of the disease the most obvious change is that tip in the acute phase of cerebral apoplexy obvious nutrition metabolic disorders，and metabolic disorders associated with hospital stroke severity.Acute stroke patients always have nutrition metabolism disturbances，and it is related to the severity of stroke.

Ischemic stroke；High sensitivity C-reactive protein；Complement C3；Prealbumin；Cortisol

R743.3

B

1673-9701（2016）14-0031-03

浙江省自然科學基金項目（LY15H090004）