甲狀腺功能亢進(jìn)治療前后心率震蕩變化的分析

劉麗楠，李敬華，王素莉，程晨，侯雯莉，關(guān)樹梅，張紅

甲狀腺功能亢進(jìn)治療前后心率震蕩變化的分析

劉麗楠1，李敬華1，王素莉1，程晨1，侯雯莉1，關(guān)樹梅1，張紅1

目的 分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者治療前后心率震蕩變化。方法 選取2012年5月～2015年5月于中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者40例作為觀察組，另選取同期來院體檢的健康人員40例作為對照組，兩組均給予常規(guī)檢查，觀察組在常規(guī)檢查基礎(chǔ)上給予抗甲亢治療，并對兩組的甲狀腺功能和心率震蕩變化情況的進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 觀察組患者治療后的血清促甲狀腺激素（FSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療前觀察組患者的TSH、FT3、FT4水平均顯著高于對照組（P＜0.05），但治療后兩組患者的TSH、FT3、FT4水平之間的差異均不顯著（P＞0.05）。觀察組患者治療后的震蕩初始（TO）顯著低于治療前（P＜0.05），震蕩斜率（TS）顯著高于治療前（P＜0.05），TO、TS異常率均顯著低于治療前（P＜0.05）；治療前觀察組患者的TO顯著高于對照組（P＜0.05），TS顯著低于對照組（P ＜0.05），TO、TS異常率均顯著高于對照組（P＜0.05），但治療后兩組患者的TO、TS及其異常率之間的差異均不顯著（P＞0.05）。結(jié)論 抗甲亢治療能夠改善甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的心率震蕩。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥；心率震蕩變化；藥物治療

心率震蕩（HRT）指竇性心律在1次室性早搏后的變化，該變化為先加速后減速，也就是說室性早搏下竇房結(jié)的反應(yīng)敏感性變化，在評價自主神經(jīng)功能的過程中可以作為一種有效方法，同時在判斷心肌病、冠心病等患者的預(yù)后的過程中也可以作為一種有效方法［1］。近年來，在心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的評價中，心率震蕩分析出現(xiàn)并發(fā)展成為一種最敏感的評價方法，具有無創(chuàng)性，評價具有間接性和定量性［2］。通常情況下，自主神經(jīng)功能等多種因素均會對甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者的心功能造成直接而深刻的影響［3］。本研究對我科收治的甲亢患者40例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析其抗甲亢治療前后心率震蕩變化，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)入選2012年5月～2015年5月中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的甲亢患者40例，所有患者均符合甲亢的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，有食欲亢進(jìn)、甲狀腺腫大、心動過速等甲亢的相關(guān)臨床表現(xiàn)，簽署知情同意；將以往接受過抗甲亢治療、有嚴(yán)重心律失常、心絞痛、糖尿病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等的患者排除在外［5］。其中男性患者8例，女性患者32例，年齡在18～45歲之間，平均年齡為（35.4±7.8）歲；病程在2個月～20年之間，平均病程為（4.8 ±1.2）年。在疾病類型方面，35例患者為彌漫性毒性甲狀腺腫，5例患者為結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫；在體質(zhì)量變化情況方面，26例患者體質(zhì)量增加，14例患者體質(zhì)量減輕；在甲狀腺腫大程度方面，5例患者為Ⅰ度腫大，27例患者為Ⅱ度腫大，8例患者為Ⅲ度腫大；心率方面，15例患者為100～119 次/min，25例患者為＞120 次/min；在合并癥方面，4例患者為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，2例患者為周期性癱瘓，2例患者為肝功能損害。將這些患者作為觀察組，另選取同期來我院進(jìn)行體檢的健康人員40例作為對照組，其中男性10例，女性30例，年齡在20～45歲之間，平均年齡為（36.2±6.7）歲。兩組患者一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 給予對照組人員常規(guī)檢查，對本組人員進(jìn)行超聲心動圖檢查，并應(yīng)用TLC5000型動態(tài)心電圖分析儀進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，同時對其進(jìn)行腹部B超、胸部X線片檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查；給予觀察組患者常規(guī)檢查基礎(chǔ)上的抗甲亢治療，起始治療時讓患者應(yīng)用丙硫氧嘧啶300 mg/d或甲硫咪唑30 mg/d，并將其和普萘洛美或美托洛爾等β受體阻滯劑等治療有機(jī)結(jié)合起來，之后依據(jù)患者的實(shí)際甲狀腺功能狀況對劑量進(jìn)行有效調(diào)整，待患者具有2～3個月正常穩(wěn)定的甲狀腺功能后再對超聲心動圖及動態(tài)心電圖進(jìn)行復(fù)查。將心率震蕩觀察指標(biāo)設(shè)定為震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。TO=（最初相鄰兩個竇性單次室性早搏后RR間期均值-最后兩個竇性室性早搏前RR間期均值）/最后兩個竇性室性早搏前RR間期均值×100%，計算公式為TO=（RR1-RR2）-（RR-1-RR-2）/（RR-1-RR-2），其對竇性心律室性期前收縮后加速現(xiàn)象存在情況進(jìn)行描述，如果TO＜0，則說明竇性心律室性早搏后減速；如果TO=0，則說明竇性心律室性早搏后速度保持不變；如果TO＞0，則說明竇性心律室性早搏后加速［6］。TS能夠?qū)Ω]性心律室性早搏后減速進(jìn)行有效分析，檢測方法為：首先對前20個竇性心律在室性早搏后的RR間期進(jìn)行測定，將縱坐標(biāo)設(shè)定為RR間期值，將橫坐標(biāo)設(shè)定為RR間期的序號，將RR間期的分布圖繪制出來，然后用任意連續(xù)5個序號竇性心律的RR值將回歸線作出來，其中TS就是正向的最大斜率。用每個RR間期的毫秒（ms）變化值表示TS值［7］。正常的標(biāo)準(zhǔn)為TO和TS分別小于0和大于2.5 ms/RR，異常的標(biāo)準(zhǔn)為TO和TS分別不小于0和不大于2.5 ms/RR。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組人員的甲狀腺功能進(jìn)行觀察和記錄，對其血清促甲狀腺激素（FSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行有效檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的一般情況比較 兩組患者一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組人群甲狀腺功能比較 組內(nèi)比較，觀察組患者治療后的TSH、FT3、FT4水平均顯著低于治療前（P＜0.05）；組間比較，治療前觀察組患者的TSH、FT3、FT4水平均顯著高于對照組（P ＜0.05），但治療后兩組患者的TSH、FT3、FT4水平之間的差異均不顯著（P＞0.05）（表2）。2.3 兩組人群心率震蕩變化比較 組內(nèi)比較，觀察組患者治療后的TO顯著低于治療前（P ＜0.05），TS顯著高于治療前（P＜0.05），TO、TS異常率均顯著低于治療前（P＜0.05）；組間比較，治療前觀察組患者的TO顯著高于對照組（P＜0.05），TS顯著低于對照組（P ＜0.05），TO、TS異常率均顯著高于對照組（P ＜0.05），但治療后兩組患者的TO、TS及其異常率之間的差異均不顯著（P＞0.05）（表3）。

3　討論

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研究表明［8］，竇性心律在室性早搏后短暫增快1～3個周期左右，之后3～7個竇性周期具有越來越慢的心率，第10個竇性周期左右逐漸具有正常的心率。竇性早搏代償間期后第1個心搏時也具有較高的血壓，第7個心搏左右時具有最高的血壓，然后逐漸具有正常的血壓?，F(xiàn)階段，臨床還沒有完全弄清楚心率震蕩的具體機(jī)制，分析可能有以下幾種機(jī)制：①動脈內(nèi)不斷變化的血壓及室性早搏的直接機(jī)械牽張作用；②自主神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器的調(diào)節(jié)和反射調(diào)節(jié)［9］。其中，心率震蕩受到自主神經(jīng)系統(tǒng)正常調(diào)節(jié)功能的直接而深刻的影響，而惡性心律失常及心源性猝死受到紊亂的自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡的直接而深刻的影響［10］。因此，在自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能的評價及判斷患者預(yù)后的過程中可以將TO和TS充分利用起來。

表1　兩組患者的一般情況比較

表2　兩組人員的甲狀腺功能比較（±s）

表2　兩組人員的甲狀腺功能比較（±s）

注：FSH：血清促甲狀腺激素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

項(xiàng)目時間對照組（n=40）觀察組（n=40）TSH（U/L）治療前-6.80±2.800.04±0.03b治療后--6.50±3.01aFT3（pmol/L）治療前4.71±2.4211.12±7.50b治療后-3.70±1.41aFT4（pmol/L）治療前12.81±3.7029.11±12.13b治療后-14.12±3.41a

表3　兩組人員的心率震蕩變化比較

甲狀腺素屬于一種激素，其廣泛地作用影響著心臟，其能夠在心肌直接作用，加快心肌代謝速度及耗氧速度，增加心肌細(xì)胞鈣儲存，進(jìn)而有效增加心肌纖維中磷酸根離子、鈣離子等濃度，降低鉀離子濃度，縮短各種心肌纖維的不應(yīng)期，降低興奮閾值。同時，甲狀腺素還能夠?qū)⑿募〖?xì)胞上腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）酶激活，增加環(huán)磷酸腺甘（cAMP），將類兒茶酚胺作用激發(fā)出來，使心臟受體對兒茶酚胺敏感性的顯著提升。此外，甲亢患者的心臟負(fù)荷在機(jī)體高代謝狀態(tài)的影響下增加，這種情況在極大程度上損傷了甲亢患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。甲狀腺素引發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂的途徑為促進(jìn)心肌β-腎上腺素受體密度的提升，同時促進(jìn)組織對兒茶酚胺敏感性的提升［11］?，F(xiàn)階段，臨床還沒有弄清楚甲亢患者心率震蕩機(jī)制，普遍認(rèn)為可能是甲狀腺素協(xié)同交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺作用，促進(jìn)心臟β-腎上腺素受體密度的極大提升，進(jìn)而促進(jìn)心臟對兒茶酚胺敏感性的顯著增強(qiáng)，最終破壞甲亢患者交感-迷走神經(jīng)張力平衡，引發(fā)交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，在極大程度上增強(qiáng)心臟及神經(jīng)血管的興奮性［12］。本研究結(jié)果表明，治療前觀察組患者的TSH、FT3、FT4水平均顯著高于對照組（P ＜0.05），但治療后兩組患者的TSH、FT3、FT4水平之間的差異均不顯著（P＞0.05）；治療前觀察組患者的TO顯著高于對照組（P＜0.05），TS顯著低于對照組（P＜0.05），TO、TS異常率均顯著高于對照組（P＜0.05），但治療后兩組患者的TO、TS及其異常率之間的差異均不顯著（P＞0.05），充分說明了規(guī)范抗甲亢治療能夠在極大程度上改善甲亢患者的自主神經(jīng)功能，從而將心臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低到最低限度。

總之，抗甲亢治療能夠改善甲亢患者的心率震蕩，進(jìn)而改善自主神經(jīng)功能，值得在臨床推廣。

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本文編輯：田洪榛，田國祥

Changes of heart rate turbulence before and after treatment of thyroid function hyperthyroidism

LIU Linan*， LI Jing-hua， WANG Su-li， CHENG Chen， HOU Wen-li， GUAN Shu-mei， ZHANG Hong.*Affiliated Hospital of Chinese People's Armed Police Force Logistics College， Tianjin， 300162， China.

Objective To analyze changes of heart rate turbulence before and after antithyroid therapy of thyroid function Hyperthyroidism. Methods 40 patients with hyperthyroidism who were admitted to Endocrinology of Affiliated Hospital of Chinese People's Army Police Force Logistics College from May 2012 to May 2015 were selected as study group， 40 health controls were selected as control group， both groups received routine inspection. The study group were also given antithyroid treatment. Thyroid function and heart rate turbulence of the two groups were statistically analyzed. Results Thyroid-stimulating hormone（TSH）， three free triiodothyronine（FT3）， free thyroxine（FT4） of study group were significantly lower after treatment （P＜0.05）. Before treatment， TSH， FT3， FT4 of study group were significantly higher than control group （P＜0.05）， but differences after treatment between two groups were not significant （P＞0.05）. The initial shock（TO） of study group after treatment was significantly lower （P ＜0.05）， the Turbulence slope（TS） was significantly higher （P＜0.05）， the TO， TS abnormal rates were significantly lower （P＜0.05）. The TO of study group was significantly higher before treatment （P＜0.05）， the TS was significantly lower （P＜0.05）， the TO， TS abnormal rates were significantly higher than the control group （P＜0.05）， but abnormal rates of TO， TS after treatment between the two groups were not significant （P＞0.05）. Conclusion Antithyroid treatment of hyperthyroidism can improve heart rate turbulence.

Thyroid function Hyperthyroidism； Changes of heart rate turbulence； Drug therapy

R581.1

A

1674-4055（2016）05-0590-03

1300162 天津，中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院
doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.23