不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙峰，張雁

? 論著 ?

不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)的影響

趙峰1，張雁1

目的 探討不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)（CPB）心臟瓣膜置換手術(shù)患者的心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇2013年1月～2015年12月于菏澤市立醫(yī)院收治的84例風(fēng)濕性心臟病需行心臟瓣膜置換手術(shù)患者，隨機(jī)分為D1，D2和 C組，每組28例。麻醉誘導(dǎo)后，D1組：麻醉誘導(dǎo)靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.5 μg/（kg·h）靜脈輸注至術(shù)畢；D2組：麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定1μg/kg，之后以0.5 μg/（kg·h）靜脈輸注至術(shù)畢；C組：按相同速度注入等量生理鹽水。觀察并比較三組心肌損傷標(biāo)志物和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 三組患者的一般資料，CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)中出血量及舒芬太尼用量對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；三組肌酸激酶同工酶（CKMB）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）及肌鈣蛋白-I（cTnI）在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后6 h、24 h時(shí)均顯著高于給予右美托咪定前（P均＜0.05）；而D1、D2組的CK-MB、H-FABP在術(shù)后6 h、24 h明顯低于C組（P均＜0.05），D1、D2組的cTnI在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h點(diǎn)均明顯低于C組（P均＜0.05）；C組的HR（心率）在T2、T3、T5顯著升高（P均＜0.05）；D1組的HR與T0相比，T1顯著下降（P＜0.05），T5顯著升高（P＜0.05），T2-T4均無變化；而D2組T1-T4的HR與T0相比均顯著下降（P均＜0.05），T5點(diǎn)顯著升高（P＜0.05），C組的MAP在T1-T5時(shí)間點(diǎn)均顯著低于T0（P均＜0.05）；D1、D2組的MAP未發(fā)生顯著性差異。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，可減輕CPB后患者的心肌損傷，同時(shí)維持患者CPB前后患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

右美托咪定；心臟瓣膜置換術(shù)；心肌損傷；血流動(dòng)力學(xué)

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇2013年1月～2015年12月自菏澤市立醫(yī)院收治的84例風(fēng)濕性心臟病患者行心臟瓣膜置換術(shù)，均為機(jī)械瓣膜。其中男性45例，女性39例；年齡35～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)32例；按美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)42例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除近1個(gè)月有心肌梗死病史、心臟手術(shù)病史、過敏史及糖尿病史的患者。將84例心臟瓣膜置換術(shù)者隨機(jī)分為對照組（C組）、小劑量右美托咪定組（D1組）及大劑量右美托咪定組（D2組）三組，每組28例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書。各組間年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入室后面罩吸氧，開放右上肢的靜脈通路。使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，用麻醉深度檢測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，1 μg/kg舒芬太尼，0.3 mg/kg依托咪酯及0.6 mg/kg羅庫溴銨行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為：新鮮氣體流量為1.0～1.5 L/min，VT 6～8 ml/kg，I:E=1:2，RR 10～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg。

麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置三腔7F中心靜脈導(dǎo)管，主通路用于靜脈輸血液，一側(cè)用于泵注血管活性藥物，另一側(cè)用于檢測中心靜脈壓。D1組給予靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090251），10 min內(nèi)注射完成，之后以0.5 μg/（kg·h）靜脈輸注至術(shù)畢；D2組麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定1μg/kg，之后以0.5μg/ （kg·h）靜脈輸注至術(shù)畢；C組按相同的速度注入等量生理鹽水。

麻醉維持：患者吸入1%～2%七氟醚，持續(xù)靜脈注射0.4～0.7μg/（kg·h）舒芬太尼，之后間斷注射0.15 mg/kg順苯阿曲庫銨用于維持肌松，體外循環(huán)（CPB）間使用人工心肺機(jī)吹入七氟烷用于維持麻醉，BIS值維持在40～50間。

1.2.2體外循環(huán)（CPB） CPB使用德國Maquet公司生產(chǎn)的JostraHL20型的體外循環(huán)機(jī)，美國美敦力公司的成人膜式氧合器，動(dòng)脈端有微栓過濾器，用非搏動(dòng)性灌注，2.0～2.5 L/m2·min灌流量，維持MAP為50～70 mmHg間，預(yù)充液晶膠體比例3:1，CPB術(shù)中維持中度的血液稀釋（維持紅細(xì)胞壓積為18%～24%），維持28～30℃，停機(jī)后按1:1中和肝素。CPB前根據(jù)患者不同情況給予應(yīng)用相應(yīng)血管活性藥物。

1.3外科手術(shù)情況 入選患者由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，行標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口。行升主動(dòng)脈插管和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。采用冷氧合血與晶體比例為4∶1的心臟高鉀停跳液經(jīng)升主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈口灌注，同時(shí)心包腔內(nèi)放入 4℃冰水降溫進(jìn)行心肌保護(hù)。待心內(nèi)操作結(jié)束后，開始復(fù)溫，開放升主動(dòng)脈，給予呼吸。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1心肌損傷標(biāo)志物 給予右美托咪定前、CPB停止10 min前，手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h的抽取4 ml中心靜脈血于促凝管中，低溫下靜置30 min，于4℃下按照4000 r/min轉(zhuǎn)速轉(zhuǎn)10 min后取血清，置于-70℃下保存，收齊標(biāo)本后，使用ELISA法檢測肌酸激酶（CK-MB）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）及肌鈣蛋白-Ⅰ（cTnⅠ）的濃度。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄三組以下時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。給予右美托咪定用藥前（T0）、給予右美托咪定即刻（T1）、切皮后（T2）、劈胸骨后（T3）、CBP前（T4）、CBP停止10min （T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間重復(fù)測量數(shù)據(jù)使用方差分析，兩兩對比使用LSD方法，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較 三組的性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2術(shù)中指標(biāo)比較 三組患者由同一組外科醫(yī)師完成，均無死亡病例，CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)中出血量及舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3心肌損傷標(biāo)志物比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物的對比（表3）：與給予右美托咪定前對比，三組的CK-MB、H-FABP及cTnl在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h均有顯著性升高（P均＜0.05）；三組間心肌損傷標(biāo)志物的對比：D1、D2組的CK-MB、cTnl在術(shù)后6 h、術(shù)后24 h明顯低于C組（P均＜0.05）；D1、D2組的cTnl在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h點(diǎn)均明顯低于C組（P均＜0.05）。

2.4血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 心率（HR）：與T0相比，C 組HR在T2、T3、T5顯著升高（P均＜0.05），D1 組T1顯著下降（P＜0.05），D2組在T1-T4均顯著下降（P均＜0.05），而D1及D2組在T5時(shí)顯著升高（P均＜0.05）；T1-T4時(shí)，D2組的HR顯著低于D1組（P均＜0.05）；平均動(dòng)脈壓（MAP）：與T0相比，C組的MAP在T1-T5時(shí)間點(diǎn)均顯著降低（P均＜0.05），而D1、D2組無顯著性差異（P均＞0.05）；組內(nèi)對比，D1、D2組在T1-T4點(diǎn)均顯著高于C組（P均＜0.05）（表4）。

3　討論

風(fēng)濕性瓣膜病患者的常用療法是心臟瓣膜置換術(shù)，其成功與術(shù)中心肌保護(hù)措施密切相關(guān)［4］，CPB下心臟瓣膜置換術(shù)心肌損傷主要是由于手術(shù)引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體釋放中樞性兒茶酚胺，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，心臟供氧平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌損傷，另一個(gè)原因是CPB期間機(jī)體出現(xiàn)生理紊亂，主動(dòng)脈夾閉后，心肌處于缺血缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞內(nèi)酸中毒，對心肌細(xì)胞產(chǎn)生酸中毒［5］。CPB心臟瓣膜置換術(shù)間保護(hù)心肌、抑制應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)有重要作用。國內(nèi)未見外關(guān)于不同負(fù)荷劑量右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者的心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)影響的報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，三組患者的一般資料、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)中出血量及舒芬太尼用量對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明三組具有可比性。

血清CK-MB是臨床上診斷心肌損傷常用的指標(biāo)之一［5］；H-FABP是心肌損傷的早期敏感指標(biāo)，判斷心肌損傷具有特異性強(qiáng)、心肌損傷后可快速釋放入血中、釋放量與心肌損傷范圍成正比的優(yōu)點(diǎn)［6］；cTnl在心肌缺血時(shí)可快速釋放入血中，是心肌損傷的敏感標(biāo)志物，與心肌損傷程度成正比［7］。因此選擇CK-MB、H-FABP、cTnl作為心肌損傷的觀察指標(biāo)。表3結(jié)果表明，三組的CK-MB、H-FABP及cTnl在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h時(shí)均顯著高于給予右美托咪定前（P均＜0.05）；而D1、D2組的CK-MB、H-FABP在術(shù)后6h、術(shù)后24 h明顯低于C組（P均＜0.05），D1、D2組的cTnl在CPB停止10 min前、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后6 h、24 h時(shí)間點(diǎn)均明顯低于C組（P均＜0.05）；表明右美托咪定可以降低CPB后心肌損傷的影響。主要是由于右美托咪定可以通過突出腎上腺能受體，顯著抑制缺血心肌區(qū)域的冠狀靜脈去甲腎上腺素水平的增加，從而對缺血再灌注的心肌有保護(hù)作用［8］。

表1　各組一般資料比較

表2　各組手術(shù)指標(biāo)比較

表3　各組心肌損傷標(biāo)志物比較

表4　各組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，C組的HR在T2、T3、T5顯著升高（P均＜0.05），D1組的HR與T0相比除T1外均未發(fā)生顯著變化，而D2組的HR與T0相比均顯著下降（P均＜0.05），而D1及D2組在T5時(shí)顯著升高，表明負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg右美托咪定可以穩(wěn)定HR，而負(fù)劑量為1.0 μg/kg時(shí)會(huì)導(dǎo)致HR減慢，增加心動(dòng)過緩的發(fā)生率，主要是由于高劑量注射右美托咪定時(shí)對α1和α2受體均發(fā)生作用，激活突觸后膜的α1A受體及外周血管平滑肌的α2B受體，從而收縮血管，導(dǎo)致一過性的高血壓，反射性的引起心率減慢［9］；C組的MAP在T1-T5時(shí)間點(diǎn)均顯著低于T0（P均＜0.05），D1、D2組的MAP未發(fā)生顯著性差異（P均＞0.05），表明右美托咪定可以維持患者血壓穩(wěn)定，主要是由于右美托咪啶可以抑制交感神經(jīng)末梢NE的釋放，降低血液中兒茶酚胺的濃度，產(chǎn)生抗交感作用，可已有效緩解由于手術(shù)等造成的MAP波動(dòng)［10］。

總之，不同劑量右美托咪定對體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)患者的心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)有不同的影響。麻醉誘導(dǎo)后靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，之后以0.5 μg（kg·h）持續(xù)輸注至術(shù)畢，可減輕CPB后患者的心肌損傷，也可以維持患者CPB前后的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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本文編輯：李楊，田國祥

The influence of different dose dexmedetomidine on the myocardial damage and haemodynamics in patients received cardiac valvular replacement under cardiopulmonary bypass

ZHAO Feng*， ZHANG Yan.*Department of Anesthesia， Heze Municipal Hospital， Shandong， 274031， China.

ZHANG Yan， E-mail: zhangyan_9388@sina.com

Objective To investigate the influence of different dose dexmedetomidine on the myocardial damage and haemodynamics in patients received cardiac valvular replacement operation under cardiopulmonary bypass （CPB）. Methods 84 patients with rheumatic heart disease from Jan 2013 to Dec 2015 in Heze Municipal Hospital were chosen and randomly divided into C group， D1 group and D2 group. After anesthesia induction， D1 group were given 0.5μg/kg dexmedetomidine i.v， and 0.5μg/kg.h intravenous infusion to end of operation； D2 group were given1.0μg/kg dexmedetomidine i.v， and 0.5μg/kg.h intravenous infusion to end of operation； the C group were given same volume saline at uniform velocity. Markers of myocardial injury and hemodynamic indexes of three groups were compared. Results The general information， CPB time， aortic cross clamping time， rate of beating automatic recovery， intraoperative bleeding and dosage of sufentanil had no significant difference （P＞0.05）. The creatine kinase （CK-MB）， heart-type fatty acid binding protein （H-FABP） and cardiac troponin -I （cTnI） of three groups at the time before 10 min of CPB stop， end of the surgery， after surgery for 6 h， 24 h were obvious higher than before giving dexmedetomidine （P《0.05）； while CK-MB， H-FABP of D1 and D2 groups after surgery for 6h， 24h were obvious lower than C group （P《0.05）； cTnl of D1 and D2 group at CPB stop before 10 min， end of the surgery，after surgery for 6 h， 24 h were obvious lower than C group （P《0.05）； heart rate （HR） of C group at T2， T3， T5 were significant elevated （P《0.05）. Compared with T0， the HR of D1 group was significant lower at T1 （P《0.05）， higher at T5 （P《0.05）， and had no significant differences at T2-T4 （P＞0.05）. While HR of D2 group at T1-T4 was obvious lower， it was significant higher at T5 （P《0.05）. Mean arterial pressure （MAP） of C group at T1-T5 were significant lower than T0 （P《0.05）； MAP of D1， D2 group had no significant difference （P＞0.05）. Conclusion Giving 0.5μg/kg dexmedetomidine after anesthesia induction can reduce myocardial damage after CPB， and maintain hemodynamic stability before and after CPB.

Haemodynamics； Cardiac valvular replacement operation； Myocardial damage； Hemodynamics

R654.2

A

1674-4055（2016）05-0567-04

1274031 菏澤，山東省菏澤市立醫(yī)院麻醉科

張雁，E-mail:zhangyan_9388@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.16

右美托咪定是α2受體激動(dòng)劑，與α2受體特異性結(jié)合后，可抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生交感阻滯、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效應(yīng)。通常成人負(fù)荷量靜注為1 μg/kg，持續(xù)輸注劑量為0.2～0.7 μg/ （kg·h）［1］。小劑量的右美托咪定使血壓輕度下降，心輸出量減少，大劑量可能引起血壓升高、反射性心率減慢［2］。風(fēng)濕性心臟病患者心臟瓣膜置換術(shù)前存在左、右心功能不全，麻醉會(huì)對此類患者的心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響［3］。因此，探討不同劑量右美托咪定對心臟瓣膜置換術(shù)患者的心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)具有重要作用。