老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫危險(xiǎn)因素分析

李明，張東友，劉高玲，李慶新

? 論著 ?

老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫危險(xiǎn)因素分析

李明1，張東友2，劉高玲2，李慶新1

目的 探討老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的危險(xiǎn)因素，為防治快速房顫提供依據(jù)。方法 入選2007年6月～2014年6月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院胸外科接受非心臟手術(shù)治療的＞60歲的老年患者1289例，其中男性685例，女性604例，年齡60～91（72.8±9.6）歲。術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫為快速房顫組（102例），未出現(xiàn)為無(wú)快速房顫組（1187例）。收集患者的資料包括既往病史、用藥情況等。隨訪術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心源性死亡（心源性猝死、急性心肌梗死、失代償性心功能不全）發(fā)生情況。結(jié)果 與無(wú)快速房顫組比較，快速房顫組年齡＞75 歲、糖尿病病史、慢性心功能不全病史、中重度肺功能損害病史、術(shù)前低鉀血癥以及開(kāi)胸手術(shù)比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。經(jīng)多因素回歸分析，年齡＞75 歲（OR=7.661，95%CI：3.886～15.105）、糖尿病病史（OR=30.22，95%CI：4.328～277.5）、慢性心功能不全病史（OR=29.34，95%CI：8.149～105.6）、中重度肺功能損害病史（OR=8.04，95%CI：2.858～22.61）、術(shù)前低鉀血癥（OR=6.58，95%CI：4.340～12.00）、開(kāi)胸手術(shù)方式（OR=2.31，95%CI：0.935～13.74）是術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的危險(xiǎn)因素。快速房顫組患者術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)心源性死亡生存率明顯低于無(wú)快速房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0117）。結(jié)論 年齡＞75歲，糖尿病、慢性心功能不全、中重度肺功能損害病史以及術(shù)前低鉀血癥和開(kāi)胸手術(shù)是老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少術(shù)后快速房顫的發(fā)生。

快速房顫；危險(xiǎn)因素；老年

快速房顫是胸外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，術(shù)后新出現(xiàn)的快速房顫可增加住院費(fèi)用［1］，影響患者術(shù)后的康復(fù)，并可導(dǎo)致死亡率增加［2］。老年患者由于多器官的生理儲(chǔ)備功能下降，代償能力較差，增加術(shù)后心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。預(yù)防術(shù)后快速房顫的發(fā)生在胸外科術(shù)后并發(fā)癥的防治中具有重要的意義。本研究回顧性分析中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院胸外科近年來(lái)老年胸部非心臟手術(shù)患者的病例資料，探討術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的主要危險(xiǎn)因素及與預(yù)后的關(guān)系，為術(shù)后防治快速房顫提供依據(jù)。

1　資料及方法

1.1研究對(duì)象和分組 入選2007年6月～2014年6月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院胸外科接受非心臟手術(shù)治療的＞60歲的老年患者1289例，其中男性685例，女性604例，年齡60～91（72.8±9.6）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)72 h以上；②詳細(xì)記錄了新發(fā)快速房顫情況及治療結(jié)果，快速房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社第六版《診斷學(xué)》教材。排除術(shù)前有快速房顫病史者。術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫為快速房顫組（102例），未出現(xiàn)為無(wú)快速房顫組（1187例）。

1.2資料收集 收集患者一般資料：性別，年齡（包括＞75歲患者例數(shù)），是否存在高血壓、糖尿病、慢性心功能不全、中重度肺功能損害病史。手術(shù)方式為開(kāi)胸還是胸腔鏡，術(shù)前是否存在低血鉀，術(shù)前是否使用他汀類(lèi)、利尿類(lèi)、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑藥物。隨訪術(shù)后1個(gè)月內(nèi)心源性死亡（心源性猝死、急性心肌梗死、失代償性心功能不全）事件發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析新發(fā)快速房顫的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線比較兩組生存情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 與無(wú)快速房顫組比較，快速房顫組年齡＞75 歲、糖尿病病史、慢性心功能不全病史、中重度肺功能損害病史、術(shù)前低鉀血癥以及開(kāi)胸手術(shù)比例增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2術(shù)后新發(fā)快速房顫危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＞75 歲（OR=7.661，95%CI：3.886～15.105）、糖尿病病史（OR=30.22，95%CI：4.328～277.5）、慢性心功能不全病史（OR=29.34，95%CI：8.149～105.6）、中重度肺功能損害病史（OR=8.04，95%CI：2.858～22.61）、術(shù)前低鉀血癥（OR=6.58，95%CI：4.340～12.00）、開(kāi)胸手術(shù)方式（OR=2.31，95%CI：0.935～13.74）是術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3Kaplan-Meier生存分析 術(shù)后隨訪1個(gè)月，結(jié)果為快速房顫組心源性死亡發(fā)生12例（11.7%），無(wú)快速房顫組發(fā)生70例（5.9%）。快速房顫組患者術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)心源性死亡事件生存率明顯低于無(wú)快速房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0117）（圖1）。

3　討論

本研究結(jié)果表明年齡＞75 歲、慢性心功能不全病史、中重度肺功能損害病史、術(shù)前低鉀血癥、患者的手術(shù)切除方式與術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫有密切關(guān)系。本研究結(jié)果提示術(shù)后的快速房顫，可能對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大，導(dǎo)致預(yù)后差，病死率增加，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4，5］。在術(shù)前相關(guān)因素中，高齡及術(shù)前合并有心功能不全是老年胸部非心臟手術(shù)新發(fā)快速房顫的高危因素［6］，其中年齡是最主要的危險(xiǎn)因素［7］。

胸外科術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫是多種因素相互影響、協(xié)同作用的結(jié)果。高齡患者易合并多種疾病，并且竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)束神經(jīng)纖維細(xì)胞密度隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，另外，隨著年齡增大，老年人的冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力下降，心肌氧利用率及心肌收縮力下降，對(duì)手術(shù)造成的創(chuàng)傷性危害的耐受能力減弱［7］；老年人呼吸系統(tǒng)的退行性變化導(dǎo)致肺活量減少，一旦術(shù)后出現(xiàn)氣體交換受影響的情況，易誘發(fā)心律失常［8］。此外，圍手術(shù)期多種因素改變心肌細(xì)胞對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的反應(yīng)，致竇房結(jié)功能異常和異位心肌起搏細(xì)胞自律性增強(qiáng)、自律性不平衡，神經(jīng)體液因子的變化等因素，誘發(fā)術(shù)后心律失常［9］。術(shù)式也是術(shù)后心律失常發(fā)生的重要因素，對(duì)不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的老年患者，胸腔鏡手術(shù)是良好的選擇［10，11］，能夠降低房顫的發(fā)生率［12］。

表1　兩組臨床資料比較

表2　術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的多因素Logistic回歸分析

圖1　兩組無(wú)心源性死亡事件Kaplan-Meier生存曲線

在明確老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫危險(xiǎn)因素后，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，包括周密的術(shù)前準(zhǔn)備，給予全面檢查及綜合評(píng)估，有效治療術(shù)前合并癥，保持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡狀態(tài)，改善心肺功能，根據(jù)心臟病情選擇最優(yōu)的手術(shù)方式等方面，可降低術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫的發(fā)生率，加快患者術(shù)后恢復(fù)，保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。

總之，本研究表明老年胸部非心臟手術(shù)術(shù)后新出現(xiàn)快速房顫存在多個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，有助于減少術(shù)后快速房顫的發(fā)生，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

［1］ Almassi GH，Wagner TH，Carr B，et al. Postoperative atrial fibrillation impacts on costs and one-year clinical outcomes: the veterans affairs randomized on/off bypass trial［J］. Ann Thorac Surg，2015，99（1）:109-14.

［2］ Bramer S，van Straten AH，Soliman Hamad MA，et al. The impact of new onset postoperative atrial fibrillation on mortality after coronaryartery bypass grafting［J］. Ann Thorac Surg，2010， 90（2）:443-9.

［3］ A nnessi V，Paci M，Ricchetti T，et al. Is age over 70 years a risk factor for pneumonectomy？［J］. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2009，17（3）:272-7.

［4］ Blackwell RH，Ellimoottil C，Bajic P，et al. New onset postoperative atrial fibrillation predicts long-term cardiovascular events after gastrectomy［J］. Am J Surg，2016，211（3）:559-64.

［5］ Imperatori A，Mariscalco G，Riganti G，et al. Atrial fibrillation after pulmonarylobectomy for lung cancer affects long-termsurvivalin a prospective single-center study［J］. J Cardiothorac Surg，2012，7:4.

［6］ Hollings DD，Higgins RS，F(xiàn)aber LP，et al. Age is a strong risk factor for atrial fibrillation after pulmonary lobectomy［J］. Am J Surg，2010，199（4）:558-61.

［7］ Bessissow A，Khan J，Devereaux PJ，et al. Postoperative atrial fibrillation in non-cardiac and cardiac surgery: an overview［J］. J Thromb Haemost，2015，13（Suppl 1）:S304-12.

［8］ Onaitis M，D'Amico T，Zhao Y，et al. Risk factors for atrial fibrillation after lung cancer surgery:analysis of the society of thoracic surgeons general thoracic surgery database［J］. Ann Thorac Surg，2010，90（2）:368-74.

［9］ Anselmi A，Possati G，Gaudino M. Postoperative inflammatory reaction and atrial fibrillation: simple correlation or causation［J］. Ann Thorac Surg，2009，88（1）:326-33.

［10］ 王小文，黃春，葛明建，等. 胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)后心律失常發(fā)生率的前瞻性對(duì)比研究［J］. 中華胸心血管外科雜，2013，29（1）:4-7.

［11］ 白峰，王明正，黃文峰，等. 局麻單孔胸腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑?0例［J］. 解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（7）:81-3.

［12］ Mckenna RJ Jr，HouckW，F(xiàn)uller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience［J］. Ann Thorae Surg，2006，81（2）:421-6.

本文編輯：姚雪莉

Risk factors of new-onset postoperative rapid atrial fibrillation in elderly patients with non-cardiac surgery

LI Ming*， ZHANG Dong-you， LIU Gao-ling， LI Qing-xin.*Department of Thoracic Surgery， General hospital of Lanzhou Army， Lanzhou 730050， China.

LI Qing-xin， E-mail: liqxchest@163.com

Objective To discuss the risk factors of new-onset postoperative rapid atrial fibrillation （RAF） in elderly patients after non-cardiac surgery， and provide the evidence for preventing and treating RAF. Methods The elderly patients aged over 60 undergone non-cardiac surgeries （n=1289， male 685， female 604， aged from 60 to 91 and average age=72.8±9.6） were chosen from Jun. 2007 to Jun. 2014. They were divided into RAF group （n=102） and non-RAF group （n=1187） according to whether or not new-onset RAF occurred. The data （including medical history and medication） were collected from the patients. The incidence of cardiac death ［sudden cardiac death， acute myocardial infarction （AMI） and acute decompensated heart failure （ADHF）］ was followed up after the surgery for 1 m. Results The percentages of elder （over 75）， diabetes history， chronic cardiac insufficiency history，moderately severe lung function impairment history， preoperative kaliopenia and thoracotomy increased in RAF group compared with non-RAF group （all P《0.05）. The results of multi-factor regression analysis showed that age over 75 （OR=7.661， 95%CI: 3.886～15.105）， diabetes history （OR=30.22， 95%CI: 4.328～277.5）， chronic cardiac insufficiency history （OR=29.34， 95%CI: 8.149～105.6）， moderately severe lung function impairment history （OR=8.04，95%CI: 2.858～22.61）， preoperative kaliopenia （OR=6.58， 95%CI: 4.340-12.00） and thoracotomy （OR=2.31， 95%CI: 0.935～13.74） were risk factors of new-onset postoperative RAF. During 1-month follow up period， the survival rate of cardiac death event-free was significantly lower in RAF group than that in non-RAF group （P=0.0117）. Conclusion Age over 75， diabetes， chronic cardiac insufficiency history， moderately severe lung function impairment history，preoperative kaliopenia and thoracotomy are risk factors of new-onset postoperative RAF in elderly patients after noncardiac surgery， which should be prevented for reducing RAF occurrence.

Rapid atrial fibrillation； Risk factors； Elderly

R541.75

A

1674-4055（2016）05-0564-03

1730050 蘭州，中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院胸外科；2833600 烏蘇，解放軍第十五醫(yī)院心腎科

李慶新，E-mail:liqxchest@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.15