模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)在高級(jí)心血管生命支持教學(xué)中的應(yīng)用

方珊娟，聶紹平，王春梅

? 論著 ?

模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)在高級(jí)心血管生命支持教學(xué)中的應(yīng)用

方珊娟1，聶紹平1，王春梅1

目的 探討模擬案例結(jié)合以問題為中心的教學(xué)法（PBL）在醫(yī)學(xué)生高級(jí)心血管生命支持（ACLS）教學(xué)中的效果。方法 選擇2014年9月～2015年6月在北京安貞醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60例作為研究對(duì)象，男性36例，女性24例。隨機(jī)分為對(duì)照組（30例）和實(shí)驗(yàn)組（30例）進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法，培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行理論考核、現(xiàn)場(chǎng)模擬考核、團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的評(píng)估。結(jié)果 模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后理論成績(jī)較對(duì)照組顯著升高［（87.1±6.3）分 vs. （78.1±9.9）分］，現(xiàn)場(chǎng)模擬考核成績(jī)也較之顯著升高［（84.1±9.5）分vs. （73.4±9.1）分］，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后，領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、言語(yǔ)信息交流、互動(dòng)表現(xiàn)監(jiān)督均較對(duì)照組顯著升高（P均＜0.01）。結(jié)論 模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，可以顯著提高醫(yī)學(xué)生ACLS的教學(xué)效果。

高級(jí)心血管生命支持；PBL；模擬教學(xué)；案例教學(xué)

心臟驟停是全世界最致命的公共健康問題之一，在院內(nèi)搶救中，其存活率較低［1］。高級(jí)心血管生命支持（ACLS）是心搏驟停搶救生命鏈中的重要一環(huán)，是每一位臨床醫(yī)師都必須熟練掌握的技能，是急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。ACLS主要是在基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持有效的通氣和循環(huán)，識(shí)別及控制心律失常，直流電非同步除顫，建立有效的靜脈通道及治療原發(fā)疾病。不僅要求掌握相關(guān)理論知識(shí)，還要落實(shí)到臨床實(shí)踐能力上，切實(shí)做到提高心跳驟?；颊叩拇婊盥剩?］。

既往的研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)強(qiáng)化模擬訓(xùn)練的教學(xué)模式可以提高心肺復(fù)蘇的教學(xué)效果，可提高學(xué)生對(duì)操作技能的掌握程度，加強(qiáng)學(xué)生在心肺復(fù)蘇時(shí)團(tuán)隊(duì)合作精神［2］。但是，ACLS技能的教學(xué)內(nèi)容豐富且復(fù)雜，在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)需要結(jié)合具體病情進(jìn)行綜合考慮和分析，單純的教學(xué)往往效果不理想，學(xué)生難以掌握，影響學(xué)習(xí)效果。以問題為中心的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授于1969年首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式。PBL是指在臨床前期課或者臨床課中，以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問題，從而形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力［3］。PBL教學(xué)模式在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中尚處于探索和實(shí)驗(yàn)階段，經(jīng)驗(yàn)不足［4］。目前模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)在急診ACLS教學(xué)中的應(yīng)用的研究甚少。

本研究旨在觀察模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，是否較傳統(tǒng)教學(xué)法提高醫(yī)學(xué)生ACLS的教學(xué)效果。為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)提供指導(dǎo)，進(jìn)而改進(jìn)未來(lái)的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課程，從而提高心跳驟停患者的存活率。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象和分組干預(yù) 選擇2014年9月～2015年6月在北京安貞醫(yī)院實(shí)習(xí)的2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60例作為研究對(duì)象，男性36例，女性24例。所有醫(yī)學(xué)生均通過(guò)模擬人進(jìn)行BLS訓(xùn)練并通過(guò)考核，考核分心肺復(fù)蘇（CPR）、氣管插管、電除顫三項(xiàng)，每項(xiàng)成績(jī)滿分100分。然后隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法，每組30例。所有學(xué)生至實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行理論測(cè)試及現(xiàn)場(chǎng)模擬考核，記錄成績(jī)。

1.2研究方法 培訓(xùn)及測(cè)試以2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇和心血管急救指南為指導(dǎo)［1］。所有學(xué)生進(jìn)行課堂基礎(chǔ)理論回顧，多媒體教學(xué)錄像觀看。所有學(xué)生均應(yīng)用帶計(jì)算機(jī)模塊的高仿真復(fù)蘇模擬人練習(xí)。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)生分別隨機(jī)分成5個(gè)亞組，每6人為一組，并進(jìn)行角色分配：1人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮、1人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量并記錄時(shí)間及給藥、2人輪流胸外按壓、電除顫、1人負(fù)責(zé)氣道管理、1人開通靜脈通道和給藥，完成后進(jìn)行角色輪換。強(qiáng)調(diào)角色間的配合應(yīng)準(zhǔn)確、到位、爭(zhēng)分奪秒，最大限度減少胸外心臟按壓的中斷。

對(duì)照組老師可根據(jù)實(shí)際情況給予學(xué)生一定的啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生完成ACLS的全過(guò)程。而實(shí)驗(yàn)組則采用模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組中教師給出經(jīng)典ACLS 臨床病例（如：心肌梗死、尿毒癥高鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯等引起的心搏驟停病例），每個(gè)亞組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行ACLS搶救過(guò)程。實(shí)驗(yàn)組教師全程提問，并兼顧扮演患者家屬。隨后學(xué)生進(jìn)行討論（包括需要使用的技術(shù)、設(shè)備、藥物以及使用流程、注意事項(xiàng)、心搏驟停的原發(fā)病及診治）；教師對(duì)學(xué)生的不足之處一一指正，并親自示范規(guī)范流程；師生共同討論，互相提問討論，并制定出對(duì)這個(gè)患者的ACLS救治流程。隨后進(jìn)行角色輪換，繼續(xù)上述進(jìn)程，在不同角色扮演中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神［4，5］。

1.3考核指標(biāo) 包括理論考核、現(xiàn)場(chǎng)模擬考核。①理論考核：培訓(xùn)前后分別進(jìn)行筆試，滿分為100分，均為客觀題，時(shí)間為15 min。② 現(xiàn)場(chǎng)模擬考核：考試配備兩名主考老師、配合ACLS的人員（胸外按壓、管理氣道、開通靜脈通道和給藥、負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的質(zhì)量并記錄時(shí)間及給藥）。采用我院自行設(shè)計(jì)的ACLS操作考核評(píng)分表，主要內(nèi)容包括心臟驟停的診斷處理，心臟驟停后的ACLS，恢復(fù)自主循環(huán)后的治療，滿分為100分。③團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的評(píng)估分三方面：領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、言語(yǔ)信息交流、互動(dòng)表現(xiàn)監(jiān)督［6］，1分最不符合，7分最符合。

2　結(jié)果

2.1兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)前的操作及理論課成績(jī)比較 兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)前的BLS單項(xiàng)技能考核成績(jī)、理論測(cè)試成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)結(jié)束后的考核成績(jī)比較 模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后理論成績(jī)較對(duì)照組顯著升高［（87.1±6.3）分 vs. （78.1±9.9）分］，現(xiàn)場(chǎng)模擬考核成績(jī)也較之顯著升高［（84.1±9.5）分 vs. （73.4±9.1）分］，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）（表2）。

2.3兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)結(jié)束后團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)的比較兩組學(xué)生ACLS培訓(xùn)前領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、言語(yǔ)信息交流、互動(dòng)表現(xiàn)監(jiān)督能力均較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)后，領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作、言語(yǔ)信息交流、互動(dòng)表現(xiàn)監(jiān)督均較對(duì)照組顯著升高（P均＜0.01）（表3）。

3　討論

表1　兩組ACLS培訓(xùn)前單項(xiàng)技能及綜合演練考核成績(jī)比較（分）

表2　兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的考核成績(jī)比較（分）

表3　兩組醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)比較（分）

本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，較傳統(tǒng)教學(xué)法顯著提高培訓(xùn)后的理論成績(jī)、現(xiàn)場(chǎng)模擬考核成績(jī)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行ACLS培訓(xùn)，可以顯著提高醫(yī)學(xué)生ACLS的教學(xué)效果。

PBL教學(xué)模式則打破了傳統(tǒng)的教學(xué)思維，它將基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，主要是一個(gè)提出問題-討論-自學(xué)-再討論-再自學(xué)-歸納總結(jié)的過(guò)程［4］。學(xué)生成為學(xué)習(xí)和教學(xué)的主體，教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者或推動(dòng)者。PBL同傳統(tǒng)講授教學(xué)法相比，最明顯優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生拓寬思路去學(xué)習(xí)，創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，要求臨床專業(yè)知識(shí)的交融匯合［4，7］。在PBL中教師通過(guò)組織學(xué)生討論分析，可以及時(shí)掌握學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問題，能針對(duì)每個(gè)學(xué)生的特點(diǎn)做到因材施教，使普遍存在的問題得到比較圓滿地解決［4，7］。同時(shí)學(xué)生在完成了一次基于解決問題的學(xué)習(xí)之后，返回到問題的初始狀態(tài)，教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容在反復(fù)循環(huán)之后，記憶牢固，理解更深。PBL教學(xué)法的介入使教師與學(xué)生能在短時(shí)間內(nèi)共同解決關(guān)鍵性問題。此教學(xué)方式對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維具有明顯的積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法，使學(xué)生在經(jīng)歷復(fù)雜多變的臨床情景后，較對(duì)照組具有更高的理論成績(jī)、現(xiàn)場(chǎng)模擬考核成績(jī)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，決策水平有了很大提高。模擬案例結(jié)合PBL 創(chuàng)設(shè)了“問題的情景”，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的臨床搶救情境中，教學(xué)中注重啟發(fā)，以學(xué)生為主體。它增強(qiáng)了課堂教學(xué)的吸引力，激發(fā)了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、操作練習(xí)的積極性，加深了對(duì)臨床知識(shí)的理解和記憶。醫(yī)學(xué)生通過(guò)解決問題來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問題背后的臨床知識(shí)，形成解決問題的技能，即形成自主學(xué)習(xí)的能力，提高了學(xué)生的綜合分析能力和臨床實(shí)踐能力，鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ACLS的模擬案例結(jié)合PBL培訓(xùn)在團(tuán)隊(duì)能力培養(yǎng)中的研究并不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，以團(tuán)隊(duì)為形式的模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)具有更好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)具有更高的理論成績(jī)、現(xiàn)場(chǎng)模擬考核成績(jī)。心肺復(fù)蘇的成功需要多名醫(yī)務(wù)人員熟練的分工合作，才能在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最高的效率，從而取得心肺復(fù)蘇的成功、挽救患者的生命。良好的團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作能減少醫(yī)療不良事件，提高搶救患者的成功率。PBL為基礎(chǔ)的模擬化教學(xué)方法，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。本研究的結(jié)果提示，在ACLS培訓(xùn)中，以團(tuán)隊(duì)為形式的模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法具有明確的優(yōu)勢(shì)。因此，在急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，教師應(yīng)明確教學(xué)思路，構(gòu)建PBL知識(shí)體系。

總之，模擬案例結(jié)合PBL教學(xué)法開展ACLS規(guī)范化培訓(xùn)，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)ACLS技能的掌握，提高急診醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高心臟驟?；颊叩膿尵瘸晒β?。這種教學(xué)模式是一種新的高效的ACLS培訓(xùn)模式，在開展急診醫(yī)學(xué)生ACLS培訓(xùn)技能方面具有很好的優(yōu)勢(shì)和效果，值得進(jìn)一步研究和推廣。

［1］ Morrison LJ，Deakin CD，Morley PT，et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations［J］. Circulation，2010， 122（16 Suppl 2）:S345-421.

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本文編輯：姚雪莉

Application of case-simulated teaching combining problem-based learning in teaching of advanced cardiovascular life support

FANG Shan-juan*， NIE Shao-ping， WANG Chun-mei.*Emergency ＆ Critical Care Center， Beijing Anzhen Hospital， Capital University of Medical Sciences， Beijing 100029， China.

FANG Shan-juan， E-mail: fangshanjuan@126.com

Objective To discuss the result of case-simulated teaching combining problem-based learning （PBL） in teaching of advanced cardiovascular life support （ACLS） for medical students. Methods The medical students of grade 2010 （n=60， male 36 and female 24） were chosen from Sept. 2014 to Jun. 2015. All students were divided into control group and test group （each n=30） and given ACLS training. The traditional teaching method was used in control group and case-simulated teaching combining PBL was used in test group. After the training，the reviews on theory assessment， field simulation assessment and team performance were conducted. Results The theoretical achievements were significantly increased ［（87.1±6.3） vs. （78.1±9.9）］ and achievements of field simulation assessment were also significantly increased ［（84.1±9.5） vs. （73.4±9.1）］ in test group compared with control group after the training （all P《0.01）. Compared with control group， the performance of leadership and team coordination， verbal information communication and interactive performance monitoring were significantly improved in test group after the training （all P《0.01）. Conclusion The method of case-simulated teaching combining PBL can significantly improve the teaching results in ACLS training for medical students.

Advanced cardiovascular life support； Problem-based learning； Simulated teaching； Case teaching

R54

A

1674-4055（2016）05-0527-03

國(guó)家自然科學(xué)基金（81200121）

1100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

方珊娟，E-mail:fangshanjuan@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.05