Meta分析在胸外科研究生循證醫(yī)學教學中的應用

楊文濤，施立，朱蓉英，陳勇兵，桑永華

? 循證理論與實踐 ? 論著 ?

Meta分析在胸外科研究生循證醫(yī)學教學中的應用

楊文濤1，施立1，朱蓉英1，陳勇兵1，桑永華1

目的 探討Meta分析在胸外科研究生循證醫(yī)學教學中的應用價值。方法 選擇蘇州大學醫(yī)學部2008級至2013級碩士研究生共21名作為研究對象，給予其Meta教學方法，統(tǒng)計使用教學前后研究對象對循證醫(yī)學的認識率、感興趣率以及meta分析運用能力。結果 在教學后研究對象對循證醫(yī)學的認識率、感興趣率以及meta分析運用能力均較教學前顯著提高。結論 Meta教學方法在胸外科研究生循證醫(yī)學教學中的應用可顯著提高學生對循證醫(yī)學的認識，繼而提高學生學習興趣和Meta分析運用能力，是一種有效的教學方法，值得推廣。

Meta分析；胸外科研究生；循證醫(yī)學

分析即薈萃分析，其定義為對具備特定條件的、同課題的諸多研究結果進行綜合的一類統(tǒng)計學方法。而循證醫(yī)學（EBM）是上世紀末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學的規(guī)范化模式，它是指用信息技術檢索文獻，通過收集高質量大樣本，然后行隨機對照分析并得到相應的臨床證據(jù)。其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎之上，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法［1，2］。Meta分析是循證醫(yī)學合理配置資源和提高資源有限使用效率最有效的工具［3，4］。蘇州大學附屬第二醫(yī)院胸外科自2008年在研究生循證醫(yī)學教學中引入Meta分析的方法，指導臨床研究生的臨床教學和科研工作，取得較好的效果，現(xiàn)總結如下。

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇蘇州大學醫(yī)學部2008級～2013級碩士研究生共21名，年齡24～30歲，平均（25.8±1.76）歲；大學本科畢業(yè)1～6年，平均畢業(yè)年限（1.77±0.53）年；工作年限0～5年，平均工作年限（1.62±0.47）年；21名研究生無Meta分析及循證醫(yī)學教學經(jīng)歷。

2　結果

在近5年的臨床教學中，共培養(yǎng)21名研究生，通過實踐發(fā)現(xiàn)，其Meta分析應用的熟練程度不斷增加，使得原本枯燥的統(tǒng)計學也逐漸得到研究生的認可并大量應用。統(tǒng)計學顯示學生在教學前后對Meta分析應用能力和對循證醫(yī)學認知有明顯差異性（表1）。

3　討論

我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學方法，重知識傳授、重課堂教學、重教科書；但對學生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足［5］。研究生臨床教學更注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力，EBM思維的培養(yǎng)非常重要，通過Meta分析的方法可全面準確的發(fā)現(xiàn)患者臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的問題，并根據(jù)最佳的科學證據(jù)，從而做出正確的診治方案。我們將EBM培訓引入研究生的臨床教學，希望能與傳統(tǒng)的醫(yī)學教學互補。通過這種以問題為中心的教學，培養(yǎng)臨床研究生適應醫(yī)學科學的快速發(fā)展，主動學習，不斷更新知識，獨立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導自己的實踐，不斷成長為創(chuàng)新型醫(yī)學人才［6］。

3.1臨床研究生教學中實施循證醫(yī)學教學的必要性 ①現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要。據(jù)不完全統(tǒng)計，Medline數(shù)據(jù)庫每年新增50余萬篇以上的新文獻，平均每天約1500篇新文獻面世，由此可見醫(yī)學信息更新的數(shù)量之大、變化之快。如何在浩如煙海的醫(yī)學信息中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫(yī)學文獻，掌握正確評價醫(yī)學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，并將設計科學、結果真實的文獻運用于醫(yī)療、科研和醫(yī)學教育實踐中，是臨床醫(yī)生、科研工作者和醫(yī)學生應該具備的能力。②更新知識的需求。21世紀高等教育最主要的任務是幫助學生學會學習，不僅學習新知識，而且學會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學習的能力。如果掌握了Meta分析法，就更便于EBM的實施，使研究生學會掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧，也是實現(xiàn)高效終身學習的臨床醫(yī)學模式的有效徑路。③改革醫(yī)學教學模式的需求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式強調以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識技能型人才為目標。EBM不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確使用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為日后的臨床實踐打下良好的基礎。

表1　教學前后評價及能力比較（n，%）

3.2臨床研究生教學中實施循證醫(yī)學教學的重要性 將EBM思想引入醫(yī)學臨床教學，能彌補傳統(tǒng)教學模式的種種不足，這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①從傳授知識轉變?yōu)榻虝绾沃鲃訉W習。EBM重在學習能力的培養(yǎng)，將教會學生主動學習的方法與途徑，使學生從知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的主動參與者。②從機械被動學習轉變?yōu)樽顑?yōu)化學習。EBM強調尋找最佳研究證據(jù)，將教會學生如何正確評價、綜合、應用所得證據(jù)，使學生在有限時間與無限知識的矛盾中實現(xiàn)學習的最優(yōu)化。③從被動接受轉變?yōu)橹鲃忧笏鳌BM更注重學生積極性與主動性的調動，采用該教學方法，將在教學中營造出教、學互動的氣氛，改變學生在學習過程中的被動地位，使整個學習過程從獲取知識轉變?yōu)閷χR的主動探究。因此，將EBM引入醫(yī)學臨床教學，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習與解決問題的能力，還對其正確醫(yī)學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義。

3.3循證醫(yī)學應用于胸外科臨床教學的體會 胸外科是一個病情復雜、涵蓋呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等多學科知識、疑難問題多的學科，與其他主要學科相比，其發(fā)展卻相對滯后。而隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高，某些胸外科疾病特別是腫瘤的發(fā)病率逐年上升，胸外科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展既面臨機遇，也面臨挑戰(zhàn)。如今，胸外科學科知識的更新日新月異，據(jù)不完全統(tǒng)計，每年至少有上萬篇相關醫(yī)學文獻公開發(fā)表，當然，亦留有為數(shù)眾多的知識盲點仍有待闡明?；诖耍谛赝饪蒲芯可R床教學中，則更應強調EBM思維的培養(yǎng)，使學生既能適應知識更新的要求、主動學習，也能在今后的臨床實踐活動中去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而推動胸外科學科知識的不斷擴充與發(fā)展。我們采用Meta分析這種最有效的EBM教學模式后，收到較好的教學效果：①增加積極性。以往我們在臨床帶教中常發(fā)現(xiàn)由于師生間的互動交流較少，從而降低了學生學習的主動性，因此，我院胸心外科近5年來采用Meta分析這種新型EBM教學模式，引導了20余名研究生通過查找證據(jù)，評價證據(jù)，大膽發(fā)現(xiàn)、提出和解決臨床問題，從而提高了其循證實踐能力。發(fā)現(xiàn)這種學習方式能夠明顯增加學習的積極性，激發(fā)其探索和學習的興趣，并成為學習的主體。②提高探索性。胸心外科學在臨床眾多學科中屬于較新興的學科，雖然近10年得到了快速發(fā)展，但臨床上仍存在許多不規(guī)范或爭議性的診治工作。我們通過EBM教學，一方面從自身做起，通過臨床與理論的結合，引導研究生去探索，另一方面也大大激發(fā)了他們的勇氣，提高了創(chuàng)新能力。③教學有效性。我院胸心外科通過全體指導醫(yī)師共同努力，借助Meta分析這個富有積極性、創(chuàng)新性的理想的實踐平臺，使得EBM教學與臨床實踐密切聯(lián)系，增加了醫(yī)學研究生對EBM的認識和興趣，對解決臨床實際問題有極大的幫助，調查顯示五年來我院在EBM上取得了良好的成績。運用Meta分析，探討了不同方式冠狀動脈旁路移植術后心肌梗死及腦卒中的發(fā)生率［7-9］，并總結了胸腔鏡微創(chuàng)治療手汗癥不同節(jié)段交感神經(jīng)鏈切斷術和代償性出汗的關系［10］，更好地指導了臨床工作的開展和完善。

［1］ Sackett DL. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM［M］. Churchill Livingstone，2000.

［2］ 曾憲濤，鄺心穎，孫燕，等. 什么是循證醫(yī)學？［J］. 湖北醫(yī)藥學院學報，2013，32（1）:1-5.

［3］ 曾憲濤，冷衛(wèi)東，郭毅，等. Meta分析系列之一：Meta分析的類型［J］.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2012，4（1）:3-5.

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［5］ 張琛，陳正堂. 建議醫(yī)學院盡快開展循證醫(yī)學教育［J］. 重慶醫(yī)學，2009，38（1）:102-4.

［6］ 袁宏斌，李永華，朱秋峰，等. 淺談在臨床醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學思想［J］. 醫(yī)學教育探討，2007，6（5）:468-73.

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［10］ 舒健，陳勇兵，楊文濤. 胸交感神經(jīng)鏈切斷術治療手汗癥與術后代償性出汗的Meta分析［J］. 江蘇醫(yī)藥， 2011，37（6）:678-9.

本文編輯：翁鴻，田國祥

Meta-analysis in postgraduate teaching of evidence-based medicine in department of thoracic surgery

YANG Wen-tao*， SHI Li， ZHU Rong-ying， CHEN Yong-bing， SANG Yong-hua.*The Second Hospital Affiliated of Suzhou University， Suzhou， 215004， China.

YANG Wen-tao， Email: 392952481@qq.com

Objective To study the value of meta-analysis in postgraduate teaching of evidence-based medicine in department of thoracic surgery. Methods 21 postgraduate students from grade 2008 to 2013 in medical school of Suzhou University were selected. Awareness rate， interestingness and ability of meta-analysis were compared after teaching meta-analysis. Results After teaching meta-analysis， awareness rate， interestingness and ability of meta-analysis of the students were significantly increased. Conclusion The application of Meta teaching methods in thoracic surgery graduate student teaching can significantly improve students' awareness of evidence-based medicine， and then improve the students' learning interest and Meta-analysis using ability， which is an effective teaching method and worth promoting.

Meta-analysis； Thoracic graduate student； Evidence-based medicine Meta

R4

A

1674-4055（2016）05-0524-03

1215004 蘇州，蘇州大學附屬第二醫(yī)院胸心外科通訊作者：楊文濤，E-mail:392952481@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.05.04

1.2臨床資料 我們選用胸外科常見的單病種，即冠心病及手汗癥作為專題研究，在教學前預習，臨床診治中觀察、記錄（包括病史采集、體格檢查以及輔助檢查等），學生發(fā)問、老師解答后提問等教學步驟。交流時間視情況而定，我們通常安排在相對比較空余的周末，教學時間約2～3 h。

1.3教學方法 醫(yī)學教學采用雙向交流模式，以指導老師和（或）臨床醫(yī)師為主體，以臨床科室為載體，不斷進行雙向需求的交流與溝通，并改進臨床教學內容和方式，以達到滿意的教學目的，從而改變了傳統(tǒng)的學生被動學習的帶教方式。具體在教學中，通過學生對需要解決的實踐問題的發(fā)問、老師的解答及導師對該疾病提出更深刻的疑問。這樣一方面可以提高學生的積極性和主動性，創(chuàng)造一個良好的交流學習平臺，另一方面使學生有充分的時間來利用資源平臺全面檢索該疾病的診療方案和結果，為后期研究工作創(chuàng)造條件。Meta分析這種統(tǒng)計方法需要對系統(tǒng)評價過程中的每一步驟加以考慮，遵循規(guī)范的方法和步驟，強調廣泛的檢索（查全），制定明確的文獻納入和剔除標準（查準），在對納入研究嚴格質量評價的基礎上采用正確的統(tǒng)計學方法進行定量合并，盡量減少偏倚。在通過課堂教學中采用雙向交流教學后，我們要求學生先制定計劃，再利用蘇州大學的文獻檢索資源及互聯(lián)網(wǎng)中與醫(yī)學相關的查新平臺，對導師提出的臨床問題進行全面的檢索，通常是3名研究生根據(jù)統(tǒng)計學檢索步驟分門別類進行以提高效率，同時由臨床指導老師或高年資研究生進行隨機對照試驗，制定標準，擇優(yōu)剔劣，完成資料的整合，并進行最后的統(tǒng)計學處理工作。

1.4調查內容 21名碩士研究生在該教學前后進行無記名問卷調查。調查內容：對循證醫(yī)學的認識、對循證醫(yī)學的興趣度和meta分析運用能力等方面。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.001為差異有顯著統(tǒng)計學意義。