超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)對伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

汪　濤，顏　華

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超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)對伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

汪濤1，顏華2

1Fushun Ophthalmic Hospital, Fushun 113006, Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China

?METHODS: Ninety-five eyes of 95 patients with PACG combined cataract were documented in this study. Twenty-two patients were male, and 73 were female. The age ranged from 46 to 85y old with a mean of(66±7)y. All patients were examined for endothelial cell count(ECC), intraocular pressure(IOP) and best corrected visual acuity(BCVA) 1wk, 1, 2, 3 and 6mo after operation. Meanwhile, the range of anterior chamber closure and anterior chamber depth(ACD) were recorded before operation and postoperative 6mo.

?RESULTS: The mean IOP was 36.1±4.3mmHg(28-42mmHg) preoperatively and 15.8±3.5mmHg(8-28 mmHg)(1mmHg=0.133kPa) 6mo after operation. There was a decreasing trend in IOP after operation(t=17.173,P<0.01). There was an increased trend in BCVA after operation(Z=-8.351,P<0.01). The mean ACD was 1.95±0.34mm preoperatively and 3.11±0.33mm 6mo after operation. There was an increased trend in ACD after operation(t=11.483,P<0.01). There were 74 eyes in the range from 90° to 180° of anterior chamber and 21 eyes less than 90° before operation. There were 12 eyes in the range from 90° to 180° of anterior chamber and 83 eyes less than 90° postoperatively. The most of anterior chamber were open(Z=-9.013,P<0.01). ECC was 2304±135 cells/mm2before operation and 2243±152 cells/mm2, 2135±177 cells/mm2, 2028±172 cells/mm2, 2017±181 cells/mm2, 2006±143 cells/mm21wk, 1, 2, 3 and 6mo after operation respectively. ECC loss rates were 2.6%, 7.3%, 12.0%, 12.5% and 13.0%. ECC had a decreased trend 2mo after operation(F=5.568,P<0.01) and then kept stable(P3mo=0.067,P6mo=0.073).

?CONCLUSION: Phacoemulsification and IOL-implantation combined with goniosynechialysis is an effective method to treat PACG combined cataract. It can increase BCVA and decrease IOP. ECC decreases after operation, but it is in the normal range. It is a safe and effective operation mode.

目的:探討伴有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma ，PACG)采用超聲乳化白內(nèi)障吸出(phacoemulsification，Phaco)人工晶狀體(IOL)植入聯(lián)合前房角分離術(shù)治療后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，并分析相關(guān)影響因素。

方法:回顧分析接受Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療的PACG合并白內(nèi)障患者95例95眼，其中女73例，男22例，年齡46～85(平均66±7)歲。記錄并分析術(shù)前及術(shù)后1wk，1、2、3、6mo最佳矯正視力(BCVA)、眼內(nèi)壓(IOP)及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(endothelial cell count，ECC)，同時記錄術(shù)前及術(shù)后6mo前房深度(anterior chamber depth，ACD)以及前房角關(guān)閉范圍。隨訪8mo～2a。

結(jié)果:術(shù)前IOP平均為36.1±4.3(28～42)mmHg，術(shù)后6mo IOP平均為15.8±3.5(8～28)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術(shù)后IOP較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.173，P<0.01)。術(shù)后BCVA較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.351，P<0.01)。術(shù)前ACD平均為1.95±0.34mm，術(shù)后6mo ACD平均為3.11±0.33mm，術(shù)后ACD較術(shù)前顯著加深，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.483，P<0.01)。術(shù)前前房角關(guān)閉范圍90°～180°者74眼，<90°者21眼；術(shù)后前房角關(guān)閉范圍90°～180°者12眼，<90°者83眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.013，P<0.01)。術(shù)前ECC平均為2304±135個/mm2，術(shù)后1wk，1、2、3、6mo ECC平均分別為2243±152個/mm2、2135±177個/mm2、2028±172個/mm2、2017±181個/mm2、2006±143個/mm2，分別減少了2.6%、7.3%、12.0%、12.5%、13.0%。術(shù)后2mo內(nèi)ECC較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.568，P<0.01)，于2mo后趨于穩(wěn)定(P3mo=0.067,P6mo=0.073)。

結(jié)論:伴有白內(nèi)障的PACG采用Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療可有效提高視力，使IOP恢復(fù)正常。術(shù)后ECC有所減少，但仍在正常范圍內(nèi)。Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)是治療伴有白內(nèi)障的PACG一種安全有效方法。

超聲乳化白內(nèi)障吸出; 前房角分離術(shù);原發(fā)性閉角型青光眼;角膜內(nèi)皮細(xì)胞

引用：汪濤，顏華.超聲乳化聯(lián)合前房角分離術(shù)對伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響.國際眼科雜志2016;16(11):2142-2144

0　引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)采用超聲乳化白內(nèi)障吸出(phacoemulsification，Phaco)人工晶狀體(IOL)植入聯(lián)合前房角分離術(shù)的療效已得到認(rèn)可[4]。Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療PACG與傳統(tǒng)小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)(青白聯(lián)合術(shù))相比，對術(shù)后前房積血、低眼壓、脈絡(luò)膜上腔出血或脫離等，尤其是淺前房的發(fā)生有較好效果，并且損傷小[5]。目前對Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的PACG術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(ECC)發(fā)生哪些變化及規(guī)律如何鮮見報道。本文通過分析Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的PACG后ECC、眼內(nèi)壓(IOP)、最佳矯正視力(BCVA)、前房角關(guān)閉范圍及前房深度(ACD)變化規(guī)律，來進(jìn)一步判斷Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的PACG手術(shù)方式的安全性和有效性。

1　對象和方法

1.1對象選取2011-10/2015-01在我院接受Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療的伴有白內(nèi)障PACG 95例95眼,其中女73例，男22例，年齡46～85(平均66±7)歲。記錄術(shù)前及術(shù)后1wk,1、2、3、6mo ECC、IOP及BCVA，同時記錄術(shù)前及術(shù)后6mo前房角關(guān)閉范圍及ACD。隨訪8mo～2a。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前BCVA≤0.4；白內(nèi)障晶狀體核為Ⅲ級核及其以下；視野無明顯損害者；術(shù)前房角鏡檢查前房角，關(guān)閉范圍<180°；術(shù)前IOP經(jīng)藥物控制后平均為36.1±4.3(28～42)mmHg。

2018年三季度，根據(jù)中怡康推總數(shù)據(jù)，洗衣機(jī)總體零售量規(guī)模為797萬臺，環(huán)比下降8.3%；零售額達(dá)到153億元，同比上漲2.6%，環(huán)比下降10.5%。在家電行業(yè)整體低迷的環(huán)境下，洗衣機(jī)是三季度唯一實(shí)現(xiàn)增長的大家電品類，實(shí)屬珍貴；在零售量8.3%的降幅下能夠?qū)崿F(xiàn)零售額2.6%的增長，也展示出洗衣機(jī)行業(yè)結(jié)構(gòu)升級的成果已經(jīng)顯現(xiàn)。

1.2方法ACD測量：應(yīng)用超聲生物顯微鏡(UBM)測量前房深度，探頭頻率為50MHz，分辨力為50μm，穿透深度5mm，顯示范圍為5mm×5mm，掃描速度為10幅圖/s。測圖1手術(shù)前后ECC變化趨勢。

量由同一技術(shù)員及同一臺設(shè)備進(jìn)行。ACD測量以前房正中央角膜的內(nèi)表面與晶狀體(或IOL)前表面垂直直線距離。測量術(shù)前及術(shù)后6mo ACD。ECC測量：統(tǒng)一選取角膜中央?yún)^(qū)為測量區(qū)域。測量術(shù)前及術(shù)后1wk,1、2、3、6mo ECC。測量由同一技術(shù)員及同一臺設(shè)備完成。采集角膜三張圖像。保留最清晰且高對比度的圖像。采用角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)計算機(jī)定量分析檢測。

術(shù)前30min靜脈滴注200g/L甘露醇注射液250mL，復(fù)托吡卡胺滴眼液散瞳。11∶00位做透明角膜切口(3.0mm)，2∶00位做角膜輔助切口。做直徑約5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)，水分離晶狀體核，超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì)，植入后房型IOL于囊袋內(nèi)。前房內(nèi)注入黏彈劑并鈍性分離術(shù)前房角鏡及UBM顯示粘連的前房角，吸出黏彈劑，切口不予縫合, 平衡鹽液恢復(fù)前房調(diào)整IOP至正常。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后BCVA情況術(shù)前BCVA為<0.1者12眼，0.1～0. 25者67眼，≥0.3者16眼，術(shù)后6mo BCVA為<0.1者1眼，0.1～0.25者9眼，≥0.3者85眼，術(shù)后BCVA較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.351，P<0.01)。

2.3手術(shù)前后ECC情況術(shù)前ECC平均為2304±135個/mm2，術(shù)后1wk，1、2、3、6mo ECC平均分別為2243±152個/mm2、2135±177個/mm2、2028±172個/mm2、2017±181個/mm2、2006±143個/mm2，分別減少了2.6%、7.3%、12.0%、12.5%、13.0%。術(shù)后2mo內(nèi)ECC較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.568，P<0.01)，2mo后趨于穩(wěn)定(P3mo=0.067，P6mo=0.073，圖1)。

2.4手術(shù)前后ACD情況術(shù)前ACD平均為1.95±0.34mm，術(shù)后6mo ACD平均為3.11±0.33mm，術(shù)后ACD較術(shù)前顯著加深，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.483，P<0.01)。

2.5手術(shù)前后前房角關(guān)閉范圍情況術(shù)前前房角關(guān)閉范圍90°～180°者74眼，<90°者21眼；術(shù)后前房角關(guān)閉范圍90°～180°者12眼，<90°者83眼，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.013，P<0.01)。

2.6術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)中發(fā)生后囊破裂9眼，但未發(fā)生晶狀體核墜入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后早期出現(xiàn)角膜水腫25眼，經(jīng)保守治療3～7d內(nèi)均恢復(fù)正常；暫時性高眼壓15眼，經(jīng)保守治療2～5d內(nèi)均恢復(fù)正常。隨診中IOP>21mmHg 8眼，需降眼壓藥物治療控制IOP(布林佐胺滴眼液3次/d滴眼)。前房少量積血5眼，未予治療，自行吸收。未出現(xiàn)惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離及眼內(nèi)炎等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

3　討論

小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)是治療伴有白內(nèi)障的PACG傳統(tǒng)手術(shù)方法。然而這種聯(lián)合手術(shù)存在著很多風(fēng)險，如術(shù)后低眼壓、前房積血、脈絡(luò)膜脫離或出血等，尤其是淺前房的發(fā)生不但會造成IOP再次升高或惡性青光眼等并發(fā)癥, 同時會對角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生不良影響[1-3]。

目前Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)對PACG的療效已得到認(rèn)可[4-6]。尤其對防止術(shù)后低眼壓、前房積血、脈絡(luò)膜脫離或出血、淺前房等發(fā)生有較好效果[5]。Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)通過解決患者晶狀體增厚、位置前移、前房擁擠以及前房角關(guān)閉等問題，進(jìn)而治療PACG[7-8]。本文認(rèn)為Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)降低PACG患者IOP的可能機(jī)制為：(1)解除了晶狀體因素在PACG發(fā)病中的作用，術(shù)后前房加深，虹膜變平坦，使前房角開放，IOP下降。(2)術(shù)中黏彈劑充滿前房時對前房角的分離作用。(3)Phaco+IOL是在一個封閉系統(tǒng)下進(jìn)行的，術(shù)中灌注液在前房的壓力和沖擊力導(dǎo)致房角部分開放和周邊虹膜粘連減輕。

青光眼患者ECC較無青光眼患者要減少[9]。ECC降低如超過臨界代償能力將導(dǎo)致角膜水腫、角膜內(nèi)皮失代償，甚至大泡性角膜病變[10-12]。角膜內(nèi)皮顯微鏡是通過光在角膜內(nèi)不同光學(xué)層面反射，來對角膜內(nèi)皮細(xì)胞層進(jìn)行可視化觀察。這種技術(shù)多年來的應(yīng)用，已經(jīng)成為角膜內(nèi)皮臨床和基礎(chǔ)研究的金標(biāo)準(zhǔn)[11,13]。Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)對角膜內(nèi)皮的損害主要包括：(1)熱效應(yīng)：超聲乳化過程中產(chǎn)生大量熱能使角膜產(chǎn)生損害。(2)機(jī)械損傷：超聲乳化術(shù)中乳化針頭和器械不斷出入前房以及手術(shù)過程中核的碎屑、氣泡等均可對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生機(jī)械性損傷。(3)化學(xué)損傷：灌注液的化學(xué)成分、滲透壓、離子的緩沖容量、酸堿度等均能影響內(nèi)皮細(xì)胞。本文應(yīng)用Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)方法治療伴有白內(nèi)障的PACG，術(shù)后6mo ECC雖然有所減少(減少13%)，但ECC仍在正常范圍內(nèi)，并未發(fā)生大泡性角膜病變。有研究表明[14]，常規(guī)Phaco+IOL術(shù)后6mo ECC損失為12.6%，與本研究結(jié)果基本一致。因此該方法對于角膜是安全的。

此外，Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)后解決患者晶狀體位置前移、前房擁擠等問題，并且房角的再次開放使IOP降低[15-16]；同時由于去除混濁晶狀體，使患者視力得到提高，避免患者先行抗青光眼手術(shù)后再行白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險及痛苦。因此，Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)同時治療白內(nèi)障及青光眼，是非常有效的手段。

總之，雖然Phaco+IOL聯(lián)合前房角分離術(shù)治療伴有白內(nèi)障的PACG術(shù)后ECC有一定的減少，但該方法仍然安全有效。

1 Lam DS, Ran SK, Fan AH. Endothelial cell loss and surgically induced astigmatism after sutureless large incision manual cataract extraction(SLIMCE).ArchOphthalmol2009； 127(10):1284-1289

2 Slabaugh MA, Bojikian KD, Moore DB,etal. Risk factors for acute postoperative intraocular pressure elevation after phacoemulsification in glaucoma patients.JCataractRefractSurg2014; 40(4): 538-544

3 Tham CC, Kwun Tong, Leung DY,etal. Factors correlating with failure to control intraocular pressure in primary angle-closure glaucoma eyes with coexisting cataract treated by phacoemulsification or combined phacotrabeculectomy.AsiaPacJOphthalmol2015; 4(1):56-59

4葛堅，郭彥，劉奕志,等. 超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察. 中華眼科雜志 2001; 9(5): 355-358

5 Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW,etal. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma.JCataractRefractSurg2009; 35(11): 1946-1955

6 Aris S, Nergiz Y, Aksit I,etal. Evaluation of intracameral injection of ranibizumab and bevacizumab on the corneal endothelium by scanning electron microscopy.JOculPharmacolTher2015; 31(2): 100-105

7周文炳. 臨床青光眼. 北京: 人民衛(wèi)生出版社 2000: 161-163

8 Siak J, Quek D, Nongpiur ME,etal. Anterior chamber angle and intraocular pressure changes after phacoemulsification: a comparison between eyes with closed-angle and open-angle glaucoma.JGlaucoma2015; 24(1):1-6

9 Tham CC, Kwong YY, Lai JS,etal. Effect of a previous acute angle closure attack on the corneal endothelial cell density in chronic angle closure glaucoma patients.JGlaucoma2006; 15(6): 482-485

10 Hwang HB, Lyu B, Yim HB,etal. Endothelial cell loss after phacoemulsification according to different anterior chamber depths.JOphthalmol2015; 2015(21): 7-16

11 Huang PT, Nelson LR, Bourne WM,etal. The morphology and function of healing cat corneal endothelium.InvestOphthalomolVisSci1989; 30(8): 1794-1801

12顏華,許瀛海.玻璃體切割手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響.中華眼底病雜志2004; 20(2):101-103

13 Wirbelauer C, Wollensak G, Pham DT. Influence of cataract surgery on corneal endothelial cell density estimation.Cornea2005; 24(2):135-140

14晏曉明,李海麗.超聲乳化術(shù)與角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的影響因素分析.中國實(shí)用眼科雜志 2003;10:781-783

15 Zhang ML, Hirunyachote P, Jampel H.Combined surgery versus cataract surgery alone for eyes with cataract and glaucoma.CochraneDatabaseSystRev2015;14(7):1-21

16 Matlach J, Freiberg FJ, Leippi S,etal. Comparison of phacotrabeculectomy versus phacocanaloplasty in the treatment of patients with concomitant cataract and glaucoma.BMCOphthalmology2013; 13(1): 1-12

Study on effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of angle closure glaucoma

Tao Wang1, Hua Yan2

Hua Yan. Department of Ophthalmology, General Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China. phuayan2000@163.com

2016-07-14Accepted：2016-10-09

?AIM:To observe the effect of phacoemulsification and intraocular lens(IOL) implantation combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of primary angle closure glaucoma(PACG) combined cataract, and to analyze the relative factors.

phacoemulsification; goniosynechialysis; primary angle-closure glaucoma; corneal endothelial cells

1(113006)中國遼寧省撫順市眼病醫(yī)院;2(300052)中國天津市，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科

汪濤，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：屈光、白內(nèi)障、眼外傷。

顏華，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼外傷學(xué)組組長，研究方向：眼外傷、玻璃視網(wǎng)膜疾病.phuayan2000@163.com

2016-07-14

2016-10-09

Wang T, Yan H. Study on effect of phacoemulsification combined with goniosynechialysis on corneal endothelial cells for the treatment of angle closure glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2142-2144

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.43