椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治進展

任磊，蔡小軍

(1 遵義醫(yī)學院，貴州遵義563000；2 遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院)

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椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治進展

任磊1,2，蔡小軍2

(1 遵義醫(yī)學院，貴州遵義563000；2 遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院)

椎管內(nèi)腫瘤作為脊柱與神經(jīng)外科比較常見的疾病，手術(shù)切除是其重要的治療手段。而手術(shù)相關并發(fā)癥(如出血、神經(jīng)脊髓損傷、腦脊液漏、脊柱失穩(wěn)等)也時常發(fā)生，其嚴重降低了手術(shù)療效，甚至導致患者死亡。本文對手術(shù)并發(fā)癥的預防、治療方法新進展進行了綜述，以提高其防治能力及患者的生活質(zhì)量。

椎管內(nèi)腫瘤；手術(shù)；并發(fā)癥；防治

椎管內(nèi)腫瘤是指發(fā)生在椎管內(nèi)各類組織如脊髓、脊膜、神經(jīng)根，以及周圍鄰近組織的腫瘤或轉(zhuǎn)移性瘤。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率為0.97/10萬人，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4.3%～10.4%[1]。由于椎管空間狹窄，脊髓神經(jīng)相對集中，椎管內(nèi)腫瘤的發(fā)生常導致神經(jīng)功能損害，嚴重降低了患者的生命質(zhì)量，也增加了社會經(jīng)濟負擔。手術(shù)切除作為治療的有效手段，其目的為全切病灶，阻止神經(jīng)功能惡化，為神經(jīng)功能的改善提供條件。目前脊柱外科醫(yī)生在不斷追求腫瘤全切和脊柱穩(wěn)定維持的同時，已經(jīng)逐漸重視手術(shù)相關并發(fā)癥的防治。對任何一個手術(shù)來講，并發(fā)癥的避免都是至關重要的，尤其是椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)。但如何建立一個完善的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥防治規(guī)范，目前尚無文獻報道。本文就目前比較受關注的椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)常見并發(fā)癥及其防治措施予以綜述，為臨床醫(yī)師提供一個椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥防治的思路。

1 術(shù)前規(guī)劃

對椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療，術(shù)前規(guī)劃至關重要。其中，切實可行的手術(shù)方案、合理的患者手術(shù)期望以及多學科團隊的協(xié)作是避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關鍵[2]。①術(shù)前必須完善脊柱CT或MRI檢查，以明確占位病變的位置和大小，從而指導手術(shù)方案的制定；另外，患者對整個手術(shù)的期望，也是影響手術(shù)實施的重要因素。②麻醉團隊與神經(jīng)電生理監(jiān)測團隊術(shù)前需行神經(jīng)監(jiān)測，以確定患者神經(jīng)功能狀態(tài)的基線值，有助于術(shù)中神經(jīng)功能異常的監(jiān)測與處理，從而更有利于術(shù)者的操作，保證手術(shù)的安全與效果。

2 出血的預防

由于脊柱具有豐富的血供系統(tǒng)，術(shù)中大量出血往往會影響術(shù)者操作視野，不易辨認組織結(jié)構(gòu)，導致脊髓神經(jīng)損傷，且影響腫瘤的切除。同時，術(shù)后血腫的形成常會對脊髓神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，加重脊髓功能的惡化。因此，出血的防治管理顯得尤為重要。

常見的出血防治措施有：①術(shù)前凝血功能的檢查和糾正。②術(shù)中控制性降壓。可以減少術(shù)中出血量，保證清晰的手術(shù)視野，有利于縮短手術(shù)時間，降低對輸血的需求；但需要注意的是控制性降壓可能導致脊髓等重要器官低灌注損傷，故麻醉團隊與神經(jīng)電生理檢測團隊應該密切監(jiān)測患者的器官功能狀態(tài)，隨時調(diào)整麻醉參數(shù)，維持必要的器官血流灌注，以避免不必要的脊髓損傷。③術(shù)中止血。除了傳統(tǒng)的壓迫、結(jié)扎、電凝止血外，骨蠟、明膠海綿、止血凝膠等止血材料必要時亦可應用于術(shù)中止血，且可獲得良好的止血效果[3]。④異體或自體血液輸注。如果術(shù)中惡性出血，自體與異體血液輸注在所難免，但術(shù)中自體血液回輸技術(shù)，有使椎管內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移的風險，因此應避免自體血液回輸。目前對于部分脊柱椎體的腫瘤手術(shù)，術(shù)前?？刹扇〗槿胨ㄈ姆绞揭詼p少術(shù)中出血，但對于其在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應用卻鮮有報道，值得進一步研究。

3 脊髓損傷

脊髓損傷作為椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)癥之一，其主要原因：①術(shù)中復雜的操作對脊髓的直接損傷：硬膜下和髓內(nèi)病變時，脊髓的損傷難以避免；②缺血再灌注損傷(SCII)：脊髓在椎管內(nèi)腫瘤的長期壓迫下，處于缺血狀態(tài)；當手術(shù)解除壓力后，脊髓再灌注30 min～1 d激活免疫應答，刺激趨化因子和黏性分子表達，導致神經(jīng)元毒性損害、細胞凋亡等[4]。兩種因素最終都可能引起脊髓神經(jīng)功能損害。

常見的處理方法：①椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前和術(shù)后給予小劑量地塞米松聯(lián)合氨基胍治療?？山档虸L-1β和TNF-α的釋放，減少細胞炎性壞死，減輕脊髓水腫和損傷。Kertmen等[5]研究表明，在大鼠壓縮性脊髓損傷中聯(lián)合氨基胍(75 mg/kg)和小劑量地塞米松(0.025 mg/kg)可以顯著減輕脊髓水腫,降低血脊髓屏障的通透性,減少中性粒細胞浸潤、腫瘤壞死因子表達以及細胞凋亡。此外，小劑量激素聯(lián)合氨基胍的治療也可顯著促進肢體功能恢復。②大劑量激素沖擊。甲基強的松龍(MP)起效迅速，作用強，具有減低脊髓脂質(zhì)過氧化、減輕組織退變、增加脊髓血流的作用。有臨床研究[6]表明，在SCII前30 min使用MP(有效劑量為30 mg /kg)，可以最大程度上調(diào)熱休克蛋白27的表達，從而減輕SCII。如果術(shù)后出現(xiàn)SCII，在0.5～1 h內(nèi)大劑量的MP沖擊療法可改善脊髓功能狀態(tài)，促進脊髓功能損傷后的恢復。需要注意的是大劑量激素治療有導致一過性高血糖、高血壓、電解質(zhì)紊亂及傷口感染等并發(fā)癥的風險。有實驗[7]表明，小劑量MP與維生素C聯(lián)合使用對脊髓損傷有顯著的保護作用, 且療效和大劑量MP相當, 還可避免大劑量MP應用后發(fā)生并發(fā)癥的風險。③單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)。實驗[8]表明，外源性GM1可降低興奮性氨基酸的毒性，拮抗脊髓損傷后的脂質(zhì)過氧化反應，進而發(fā)揮保護脊髓的作用。陳永剛等[9]研究也表明，脊髓發(fā)生損傷后，后微管相關蛋白-2的表達與神經(jīng)功能的恢復呈一定的相關性；GM1可通過增強脊髓損傷后后微管相關蛋白-2的表達來保護受損的神經(jīng)元。除了激素和神經(jīng)保護藥物的應用外，活血化瘀藥物、高壓氧等治療也被廣泛應用于脊髓損傷的治療。

4 頸5神經(jīng)根麻痹

據(jù)統(tǒng)計，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為0～30%[10]，其發(fā)生機制有如下幾種可能：①術(shù)中神經(jīng)根損傷；②減壓術(shù)后脊髓移位合并相應椎間孔狹窄所導致的神經(jīng)根拴系現(xiàn)象；③脊髓節(jié)段性病理改變；④SCII。針對這些原因采取的防治措施：①術(shù)中神經(jīng)電生理檢測。Fan等[11]將術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測用于頸椎后路椎板切除術(shù)中，監(jiān)測指標為軀體感覺誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和肌電圖；發(fā)現(xiàn)肌電圖對頸5神經(jīng)根過度牽拉有重要的早期提示作用，而軀體感覺誘發(fā)電位監(jiān)測三角肌和肱二頭肌可作為術(shù)中評估頸5神經(jīng)根功能是否完整的最有效方法。②預防性頸5神經(jīng)根椎間孔減壓術(shù)。由于椎間孔狹窄可能是其發(fā)病原因，因此有學者主張預防性行頸5神經(jīng)根椎間孔減壓術(shù)。Komagata等[12]對椎板成形術(shù)患者資料的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)頸5神經(jīng)根椎間孔減壓可使術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹癥狀的發(fā)生率降低。但由于椎間孔減壓術(shù)對技術(shù)要求高，也延長了手術(shù)時間，還可能發(fā)生術(shù)中神經(jīng)根醫(yī)源性損傷。所以，該方法主要用于存在術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹高風險的患者。

5 腦脊液漏

據(jù)統(tǒng)計，脊柱術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.31%～9.37%[13,14]。若治療不及時或處理不當，可能出現(xiàn)以下情況：①傷口感染、愈合延遲、嚴重者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，甚至危及患者生命；②椎管內(nèi)腫瘤的轉(zhuǎn)移；③長期腦脊液的泄露導致低顱壓性頭痛和遲發(fā)型顱內(nèi)出血。因此，椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)并發(fā)腦脊液漏應引起高度重視，并積極采取防治措施。

在椎管內(nèi)腫瘤治療過程中，若腫瘤侵犯硬脊膜時，應做好手術(shù)修補硬脊膜的準備；當術(shù)中疏忽而導致硬脊膜損傷，則要及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，以免腦脊液漏發(fā)生。目前常用的方法是采用自體筋膜結(jié)合明膠海綿予以修補。在頸前路術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜破裂時,由于操作空間限制,往往無法對其進行直接修補，可于硬膜外放置明膠海綿并結(jié)合生物蛋白膠覆蓋。后路手術(shù)中可采用背部筋膜、肌肉組織予以修補，并結(jié)合明膠海綿覆蓋。其中自體組織纖維蛋白膠應用于硬脊膜縫合后的密封可以有效地減少腦脊液漏。張長明等[15]研究表明，封閉式蛛網(wǎng)膜下腔引流技術(shù)用于難治性腦脊液漏的治療，可以有效減少腦脊液漏的發(fā)生。此外，術(shù)后去枕平臥位或頭低腳高位對減少腦脊液漏也有作用。

值得注意的是，腦脊液的大量排放可能導致遲發(fā)型顱內(nèi)出血。有研究認為腦脊液漏在術(shù)后腦出血發(fā)生機制中扮演重要的角色，但其具體機制有待進一步研究。遲發(fā)型顱內(nèi)出血作為一種少見的脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，若不及時發(fā)現(xiàn)并且積極處理，很可能引起患者死亡。當脊柱手術(shù)后患者出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀或意外的神經(jīng)精神癥狀時，必須首先排除遲發(fā)型顱內(nèi)出血發(fā)生的可能。如果有過量的血清樣液體從引流管引出，則應該暫停或停止引流。而通過早期的頭顱CT或MRI檢查，往往可以很好地發(fā)現(xiàn)是否有顱內(nèi)出血，從而采取相應的措施(如停止腦脊液引流、降壓、減輕腦水腫等)，以避免患者病情惡化。

6 脊柱失穩(wěn)或畸形

在保障腫瘤全切的同時，脊柱穩(wěn)定性問題是近年所有脊柱外科和神經(jīng)外科醫(yī)師極為關注的話題，采用不同的手術(shù)方式，術(shù)后脊柱失穩(wěn)0～46%[16,17]。針對不同部位和類型的椎管內(nèi)腫瘤，應結(jié)合各種手術(shù)方式的優(yōu)劣予以個性化選擇，以最大程度地維持脊柱穩(wěn)定性。椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后脊柱畸形與生長中的脊柱關系密切，尤其是兒童，而且頸椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常見，脊柱畸形伴隨時間的增加而加重，術(shù)后約1/3的脊柱畸形患者最終需要外科干預[18]。因此，對于椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者，尤其是兒童頸椎管內(nèi)腫瘤，更應注意穩(wěn)定性的維持，而對脊柱失穩(wěn)的預防比治療更為關鍵。所以，必須充分了解各種術(shù)式對脊柱穩(wěn)定性的影響，進而選擇恰當?shù)男g(shù)式。

目前臨床常用術(shù)式有全椎板切除(釘棒內(nèi)固定)、半椎板切除、椎板成形術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)。其對穩(wěn)定性影響各有不同：①全椎板切除術(shù)：暴露充分，操作空間大，利于腫瘤的切除。但由于脊柱后部骨質(zhì)缺損，導致肌肉附著點喪失，同時打破了脊柱的韌帶-神經(jīng)-肌肉的精細調(diào)節(jié)反射而影響了脊柱的穩(wěn)定性。Raab等[16]研究報道，70例脊髓腫瘤患者行全椎板切除術(shù)，術(shù)后隨訪5年，約27%的患者發(fā)生脊柱變形。該方法主要適用于長節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤，若椎間關節(jié)穩(wěn)定性已破壞，往往需要給予后路椎弓根螺釘內(nèi)固定及植骨融合術(shù)以維持脊柱的穩(wěn)定性。②半椎板切除術(shù)：對脊柱穩(wěn)定性的影響較全椎板切除小，但暴露視野不充分，需要借助輔助撐開裝置。Pompili等[17]研究報道，在10例行半椎板切除術(shù)治療的胸腰段椎管內(nèi)腫瘤患者，術(shù)后隨訪2年，未發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象。該術(shù)式適用于腫瘤偏向單側(cè)生長的髓外硬膜下或硬膜外腫瘤。③椎板成形術(shù)：目前主要是采用棘突-韌帶復合體或鈦板覆蓋，最大程度地保留了脊柱原有結(jié)構(gòu)，為脊柱穩(wěn)定性的維持提供了幫助，減少了脊柱失穩(wěn)的發(fā)生。McGirt等[19]報道，在238例行椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)對比研究中，發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后脊柱畸形率低于椎板切除術(shù)。該方法是目前滿足手術(shù)顯露需求，保證椎管完整及脊柱穩(wěn)定性， 防止術(shù)后瘢痕形成壓迫脊髓最優(yōu)的術(shù)式，適用于大多數(shù)類型的椎管內(nèi)腫瘤。④神經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)：其在內(nèi)鏡的輔助下以微創(chuàng)方式進入病灶，較少干擾正常組織，對脊柱穩(wěn)定性影響最小，目前在臨床逐漸應用開來。周明衛(wèi)等對16例神經(jīng)內(nèi)鏡下治療椎管內(nèi)腫瘤分析，腫瘤全切16例，術(shù)后隨訪6～27個月，未出現(xiàn)異常情況。從理論上講神經(jīng)內(nèi)鏡下治療是椎管內(nèi)腫瘤切除的最好方式，但其有效性與安全性還有待進一步研究。

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蔡小軍(E-mail:cxjzy0851@163.com)

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