心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方及其在心臟疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

李曉旭，劉西花，畢鴻雁

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250000)

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心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方及其在心臟疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

李曉旭，劉西花，畢鴻雁

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250000)

心臟康復(fù)近年迅速發(fā)展，逐步形成了多種心臟康復(fù)模式。運(yùn)動(dòng)處方作為心臟康復(fù)的重要組成部分，在改善心血管疾病患者的心肺功能及提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用。通過對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的最新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床工作提供新的依據(jù)。

心臟康復(fù)；運(yùn)動(dòng)處方；心臟疾病

我國(guó)老年人因心血管疾病而死亡的人數(shù)已逾千萬，以心血管疾病為主的慢性非傳染性疾病嚴(yán)重影響著我國(guó)居民的健康狀況。心臟康復(fù)作為心血管疾病防控體系中的重要環(huán)節(jié)，有助于維持患者現(xiàn)有的治療效果、減少醫(yī)療費(fèi)用支出、提高生活質(zhì)量、降低疾病的復(fù)發(fā)率和住院率、改善患者心理狀態(tài)。

1 運(yùn)動(dòng)處方的制定

一個(gè)科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該從患者的興趣愛好出發(fā)，根據(jù)其體能狀況和基礎(chǔ)疾病的情況加以制定，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“個(gè)體化”。

1.1 運(yùn)動(dòng)頻率 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦正常人的運(yùn)動(dòng)頻率應(yīng)該保持在2～5次/周。Kemmler等[1]將162例65歲以上的老年女性分為低頻率運(yùn)動(dòng)組(1～2次/周)和高頻率運(yùn)動(dòng)組(2～4次/周)，兩組均進(jìn)行同樣強(qiáng)度的有氧、抗阻和平衡能力訓(xùn)練，18個(gè)月后高頻率運(yùn)動(dòng)組成員的骨密度、瘦體質(zhì)量和骨骼肌肉均高于低頻率運(yùn)動(dòng)組，但兩組在降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面無差異。So等[2]對(duì)9 558例11～18歲的青少年進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)血壓與體質(zhì)量指數(shù)呈正相關(guān)，每周2次及2次以上的體育鍛煉可顯著降低舒張壓及收縮壓。

1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，逐步延長(zhǎng)。起初可進(jìn)行15～20 min運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身情況中途適當(dāng)休息。一般認(rèn)為每次應(yīng)保證20～60 min的有氧運(yùn)動(dòng)(除去熱身及放松訓(xùn)練)，也有數(shù)據(jù)顯示運(yùn)動(dòng)超過45 min有損傷骨關(guān)節(jié)的可能。Fairbrother等[3]研究發(fā)現(xiàn)，早晨進(jìn)行30 min的有氧訓(xùn)練較下午、晚上進(jìn)行同等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練更能顯著降低夜間收縮壓和改善睡眠質(zhì)量。

1.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 臨床最為常用的是心率儲(chǔ)備法，即目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度%+靜息心率。瑞典心理學(xué)家Gunnar Borg發(fā)明的感覺盡力程度評(píng)級(jí)表也較為常用，通常建議患者在12～16 min內(nèi)運(yùn)動(dòng)最為適宜。Aamot等對(duì)76例平均年齡59歲的受試者進(jìn)行12周的高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，觀察發(fā)現(xiàn)受試者的最大攝氧量較基線值顯著升高。Fiqueiredo等研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大負(fù)荷量的70%的力量訓(xùn)練者較運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大負(fù)荷量60%和80%的訓(xùn)練者更能獲得運(yùn)動(dòng)后較長(zhǎng)時(shí)間的低水平血壓。

2 運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容

2.1 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的主要組成部分。Schjerve Inga等[4]發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練較低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練在改善血管內(nèi)皮功能，降低肥胖人群發(fā)生心血管事件的發(fā)生率方面更有優(yōu)勢(shì)。張寧等[5]將60例穩(wěn)定期冠心病患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組、低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組和對(duì)照組，有氧訓(xùn)練3次/周，共8周。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度間歇有氧訓(xùn)練可以明顯提高穩(wěn)定期冠心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力，且花費(fèi)時(shí)間較短，更容易提高患者的依從性。曹明英等將200例心肌梗死患者分為對(duì)照組和大、中、小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行3次/周有氧運(yùn)動(dòng)，共12周。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)改善程度和N末端B型腦鈉肽前體下降幅度最明顯。Mohammadi等[6]將24例久坐工作的中年男性隨機(jī)分為有氧訓(xùn)練組和對(duì)照組，前組進(jìn)行3次/周, 每次20～60 min(60%～75%最大心率)的跑步機(jī)訓(xùn)練，12周后發(fā)現(xiàn)有氧訓(xùn)練組的同型半胱氨酸(P=0.002)、脂蛋白A(P=0.003)、甘油三酯(P=0.008)、膽固醇(P=0.024)、LDL(P=0.019)顯著低于12周前的水平，同時(shí)HDL(P=0.017)較12周前明顯升高。Hayes等[7]認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)在延緩神經(jīng)功能衰弱和減少心血管疾病方面發(fā)揮了積極作用。

2.2 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練較有氧訓(xùn)練引起的心率反應(yīng)較低，通過增加心內(nèi)膜下的血流灌注使心肌氧的供需達(dá)到平衡。王靜等[8]通過對(duì)1 003例受試者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)抗阻訓(xùn)練安全且可降低成年人(包括老年人)靜息狀態(tài)下的收縮壓和舒張壓。Caruso等將20例男性冠心病患者分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行高頻/低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練,2次/周,8周后發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組患者的心電圖中相鄰RR間期的均方根和短軸的均方根值顯著升高，肌力和耐力得到改善。Toth等[9]通過對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行18周的高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)患者的峰氧值攝取能力和外周血管功能明顯提高。Kim等[10]通過對(duì)PCI術(shù)后的患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，6周后發(fā)現(xiàn)患者LVEF提高到59.58%±9.24%(P<0.05)，6個(gè)月后LVEF提高到61.58%±9.63%(P<0.05)。Alley等研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)者于一天當(dāng)中任何時(shí)段進(jìn)行一定強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練較沒有抗阻訓(xùn)練者的睡眠質(zhì)量得到改善，但在降低夜間血壓方面沒有顯著區(qū)別。

2.3 柔韌性訓(xùn)練 老年人柔韌性普遍較差，雖然鮮有報(bào)道柔韌性訓(xùn)練可以直接作用于心血管系統(tǒng)，但適量的柔韌性訓(xùn)練可以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活度，提高日常生活能力，減少心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Battaqlia等[11]將37例老年女性分為訓(xùn)練組和對(duì)照組，訓(xùn)練組進(jìn)行2次/周，共8周的柔韌性訓(xùn)練(包括10 min熱身，50 min核心訓(xùn)練，10 min放松)，訓(xùn)練結(jié)束后發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組的脊柱活動(dòng)范圍較對(duì)照組明顯改善。Cihlar[12]將53例年齡在61～88歲之間的老年人分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行輕柔的體操鍛煉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的四肢柔韌性和力量、協(xié)調(diào)能力較對(duì)照組明顯提高。

3 運(yùn)動(dòng)處方在心臟疾病方面的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 穩(wěn)定型心絞痛 Stewart等[13]通過對(duì)來自39個(gè)國(guó)家15 486例慢性穩(wěn)定型冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)46%的患者在診斷出冠心病之后不僅沒增加反而減少了運(yùn)動(dòng)量，缺乏運(yùn)動(dòng)不利于心臟康復(fù)。Nakayama等[14]通過對(duì)41例59～83歲的輕型高血壓患者和(或)穩(wěn)定型心絞痛患者觀察，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度的日常活動(dòng)在改善心率變異率和疾病的預(yù)后方面起重要作用。陳美娟等[15]將139例穩(wěn)定型心絞痛患者分為心臟康復(fù)組和對(duì)照組，前組進(jìn)行踏車運(yùn)動(dòng)和常規(guī)藥物治療4個(gè)月，對(duì)照組予以常規(guī)藥物治療，實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)兩組治療后較治療前血漿CRP、IL-6、血栓素A2、LDL-C均有下降，心臟康復(fù)組血漿CRP、IL-6較常規(guī)治療組下降更明顯(P均<0.05)，因此，減輕炎癥反應(yīng)可能是改善穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后的機(jī)制之一。

3.2 慢性心力衰竭 我國(guó)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，還未得到大多數(shù)醫(yī)院的重視[16]。2013年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF/AHA)心力衰竭管理指南就把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者ⅠA推薦。Adsett等的薈萃分析結(jié)果提示水上運(yùn)動(dòng)可以提高慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量和生活質(zhì)量，并且為無法參與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的患者提供了另一個(gè)安全有效的選擇。Dieberg等發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后較訓(xùn)練前峰值攝氧量提高了近17%，且在3 744個(gè)訓(xùn)練小時(shí)內(nèi)無死亡等不良事件發(fā)生。

3.3 心臟病變相關(guān)的心理疾患 心血管疾病患者常合并焦慮、抑郁，既包括器質(zhì)性病變者，也包括心血管神經(jīng)癥。心血管疾病可使患者焦慮、抑郁，反過來，患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可以加重心血管疾病的程度，二者互為因果[17]。Meyer等[18]發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者的焦慮、抑郁癥狀是其再入院的危險(xiǎn)因素，且影響疾病的預(yù)后。良好的心理狀態(tài)可以使治療效果事半功倍，因此，患者的心理干預(yù)不容忽視。陳士芳等[19]發(fā)現(xiàn)，行急診PCI術(shù)后的患者進(jìn)行院外恢復(fù)初期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可顯著改善抑郁狀態(tài)。Sin等[20]對(duì)960例平均年齡67歲的冠心病患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體功能衰退，改善抑郁程度應(yīng)該放在與傳統(tǒng)治療心血管疾病的方法同等重要的地位。

心臟康復(fù)近些年來逐漸在全國(guó)推廣開來，越來越多的心血管疾病患者從中受益。運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要組成部分，應(yīng)該貫穿康復(fù)過程始終，其作為一種“天然綠色良藥”對(duì)心血管疾病患者的益處毋庸置疑，然其有效的前提是安全。因此制定運(yùn)動(dòng)處方前對(duì)患者的心肺功能及整體的機(jī)能水平進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的評(píng)估非常重要，根據(jù)評(píng)估情況制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)量才能保證運(yùn)動(dòng)的安全有效，從而最終達(dá)到心臟康復(fù)的目的。

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山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WSB23015)。

畢鴻雁(E-mail:hongyan_bi@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.035

R473.5

A

1002-266X(2016)45-0102-03

2016-08-09)