難治性肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗分析

張小華　楊祚明

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難治性肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗分析

張小華楊祚明

目的研究分析難治性肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原菌分離培養(yǎng)結果及其對抗菌藥物敏感性的情況。方法對兒科收集的107例難治性肺炎(抗感染治療超過2周無效)患兒進行纖維支氣管鏡檢查并進行肺泡灌洗，對BALF進行細菌分離培養(yǎng)鑒定，并進行藥物敏感試驗，同時與痰培養(yǎng)結果進行對比分析。結果107例患兒進行肺泡灌洗，其中51例患兒細菌培養(yǎng)陽性，獲得59株病原菌，陽性分離率為47.66%(51/107)；<1歲患兒檢出22株病原菌、1～3歲患兒檢出17株病原菌、>3歲患兒檢出20株菌株，共計檢出病原菌59株，前三位病原菌菌株分別為肺炎克雷伯桿菌14株(25.45%)、銅綠假單胞菌11株(20.00%)、大腸埃希菌7株(12.73%)。痰培養(yǎng)與肺泡灌洗結果一致的有24例患兒(26株菌株)，分別為其中銅綠假單胞菌6例、真菌2例、肺炎鏈球菌3例、大腸埃希菌5例、陰溝桿菌1例、流感嗜血桿菌5例、金黃色葡萄球菌4例。107例患兒經(jīng)過纖維支氣管鏡肺泡灌洗(1～3次)，充分吸引分泌物，局部給藥治療，均取得良好的治療效果，達到顯效患兒90例(84.11%)，有效17例(15.89%)，纖維支氣管鏡檢查到出院時間(7±4)d，平均住院時間(15±6)d。結論對于難治性肺炎患兒進行早期纖維支氣管鏡檢查灌洗進行致病菌分離培養(yǎng)指導用藥具有重要的臨床價值。

難治性肺炎；支氣管肺泡灌洗液；病原菌；藥物敏感性

兒童由于其生理功能及免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完整，加之各類抗生素的濫用，導致兒科難治性肺炎發(fā)病率逐年升高[1]，嚴重威脅患兒的身體健康和生命安全。在臨床上，難治性肺炎的產(chǎn)生機制相對復雜，特別是致病菌可不斷變異及進化，導致無法進行準確的病原學診斷，造成多數(shù)條件下醫(yī)生不得不采取經(jīng)驗性治療[2]，嚴重影響對難治性肺炎患兒進行成功治療。為充分掌握難治性肺炎致病細菌病原性及藥敏性特點以提高該病治療效果[3]，可通過纖支鏡提取患兒支氣管肺泡灌洗液(BALF)，能夠顯著降低痰標本污染率[4]，增強病原性診斷的準確性。本文選擇選取本院兒科收集的107例難治性肺炎患兒行纖維支氣管鏡檢查后獲取的BALF進行藥敏分析，旨在進行準確的病原性診斷，選擇合適的抗生素進行治療，保證患兒生命安全。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院兒科收集的107例難治性肺炎(抗感染治療超過2周無效)患兒進行纖維支氣管鏡檢查并進行肺泡灌洗。其中男57例，女50例；年齡0.5～13歲，平均年齡(5.8±3.9)歲，其中<1歲15例、1～3歲37例、3～6歲25例、6～13歲30例；患兒的臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、其中發(fā)熱88例、喘息29例、咳血5例；影像學檢查結果為：肺實變76例、胸腔積液42例、肺不張29例、其他類型5例。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準[5]:①難治性肺炎的診斷標準依據(jù)《美國胸科臨床疾病標準》；②治療時間超過2周時間無好轉，無效；③患兒均無纖維支氣管鏡檢查的禁忌證；④獲得患兒家屬的知情同意。

1.2.2排除標準:①未明確診斷為難治性肺炎的患兒；②纖維支氣管鏡檢查前心電圖、肝功能檢測正常；③先天性支氣管畸形的患兒[6]。

1.3纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗患兒術前3 h禁食、水，常規(guī)對鼻腔和咽部作噴霧局麻后，纖支鏡經(jīng)鼻腔入氣道，分別對患兒健側和病側進行檢查，對病變處腔道刷片、活檢及灌洗對細菌、真菌、抗酸桿菌進行查找。纖支鏡前端伸至病變位的支氣管后再并嵌入管腔后，注入3℃、0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑1∶1調(diào)配的溶液灌洗3次，后負壓吸引收集灌洗液至滅菌痰液收集器，將其送去進行細菌培養(yǎng)和細菌學檢查。術中，患兒血氧飽和度≤90%時，即停，行面罩加壓供氧直到血氧飽和度>95%，停1 min后再操作。灌洗位置應為病變嚴重的肺部支氣管段，部分患兒病變范圍較廣，應灌洗右肺中葉，灌洗量為1～2 ml/kg，負壓選擇13～20 kPa抽吸灌洗液標本。

1.4病原體分離及藥敏實驗(1)細菌分離：將送檢標本接種于哥倫比亞血平皿與流感嗜血巧克力平皿內(nèi)，置于5%CO2、35℃培養(yǎng)箱1～2 d后，選取培養(yǎng)皿內(nèi)可疑病原菌菌落或水滴樣、凹形臍窩狀菌落行病原體染色及初篩試驗，最后做菌種分離與鑒定。(2)藥敏實驗：使用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)和選用大腸埃希菌ATCC25922及ATCC35218、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和肺炎鏈球菌ATCC49619藥敏鑒定卡做常規(guī)抗生素藥敏鑒定，具體操作步驟嚴格按照儀器及藥敏鑒定卡說明書嚴格執(zhí)行，敏試驗檢測參考美國臨床實驗室標準研究所CLSI 2014標準[5]，并用質(zhì)控細菌進行實驗質(zhì)量控制，各類質(zhì)控細菌購自上海漢尼生物技術有限公司。

1.5治療效果觀察[7](1)顯效：患兒體溫恢復正常，肺部聽診啰音消失，肺部影像學檢查恢復正常；(2)有效：患兒體溫基本恢復正常，患兒的咳嗽、喘息等癥狀得到顯著的緩解，肺部聽診啰音顯著減少，肺部影像學檢查病灶吸收顯著的好轉；(3)無效：患兒體溫仍然高于38℃、咳嗽、咳痰癥狀明顯，肺部濕啰音正常，胸片及CT檢查無好轉。

2　結果

2.1不同年齡患兒的肺泡灌洗液中的細菌分離情況107例患兒進行肺泡灌洗，其中51例患兒細菌培養(yǎng)陽性，獲得59株病原菌，陽性分離率為47.66%(51/107)；<1歲患兒檢出22株病原菌、1～3歲患兒檢出17株病原菌、>3歲患兒檢出20株菌株，共計檢出病原菌59株，前三位病原菌菌株分別為肺炎克雷伯桿菌14株(25.45%)、銅綠假單胞菌11株(20.00%)、大腸埃希菌7株(12.73%)。見表1。

表1　不同年齡患兒的肺泡灌洗液中的細菌分離情況　株(%)

2.2痰培養(yǎng)結果107例患兒進行痰培養(yǎng)，其中65例患兒痰培養(yǎng)結果陽性，培養(yǎng)致病菌株71株，陽性分離率為60.75%(65/107)，前三位分別是流感嗜血桿菌(22.54%)、肺炎克雷伯桿菌(16.90%)、肺炎鏈球菌(15.49%)。痰培養(yǎng)與肺泡灌洗結果一致的有24例患兒(26株菌株)，分別為其中銅綠假單胞菌6例、真菌2例、肺炎鏈球菌3例、大腸埃希菌5例、陰溝腸桿菌1例、流感嗜血桿菌5例、金黃色葡萄球菌4例。見表2。

表2　痰培養(yǎng)結果

2.3肺泡灌洗液中培養(yǎng)細菌的藥敏實驗對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌進行藥敏實驗，共計32株，其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶4株，多重耐藥菌21株、對頭孢西丁、美羅培南、亞胺培南/西司他丁具有較高的敏感性。見表3。

表3　肺泡灌洗液中培養(yǎng)細菌的藥敏實驗　株

2.4治療效果觀察107例患兒經(jīng)過纖維支氣管鏡肺泡灌洗(1～3次)，充分吸引分泌物，局部給藥治療(鹽酸氨溴索、頭孢呋辛、甲硝唑、頭孢西丁、美羅培南等)治療，均取得良好的治療效果，經(jīng)過治療，患兒的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀得到顯著的改善，達到顯效患兒90例(84.11%)，有效17例(15.89%)；復查胸部X線片，肺部陰影顯著的吸收。纖維支氣管鏡檢查到出院時間(7±4)d，平均住院時間(15±6)d。

3　討論

常規(guī)選擇肺血及痰液作為難治性肺炎致病菌的病原學培養(yǎng)標本，但血液培養(yǎng)結果的陽性率較高，同時痰培養(yǎng)標本獲取過程中易受到外部因素干擾而實驗用達標率較低，這是因為通過下呼吸道人體自身咳嗽排出的分泌物會經(jīng)過咽喉部，而該處聚集的細菌會攀附在咳出物上影響痰液標本質(zhì)量[8]，導致針對難治性肺炎等肺部疾病的病原學診斷準確率不夠理想。部分研究者采取對患兒作經(jīng)肺部穿刺或開胸活檢，其獲取的分泌物標本質(zhì)量優(yōu)秀，病原學診斷準確率較高，但其可致患兒機體損傷，且操作過程復雜，故難以廣泛被常規(guī)應用。正是因為提取難治性肺炎患兒病理培養(yǎng)物的難度較高，導致臨床中無法準確判斷具體致病菌類型，使得醫(yī)生不得不采取既往經(jīng)驗選擇抗生素[9]。雖大部分患兒經(jīng)過科學有效的抗菌及抗感染治療后得到治愈，但依然有相當數(shù)量者療效欠佳。通過纖支鏡提取肺部感染類疾病患者的BALF，可直接從肺部病灶處獲取病菌標本，采樣廣泛(可對100萬個肺泡采樣)，最遠采樣處可達肺部實質(zhì)處[10]，且提取的標本無需經(jīng)咽喉和口腔，不會受到其對標本的污染，能夠直接、全面及精準反映肺部病灶的病原學特點。纖支鏡檢查已經(jīng)成功被廣泛應用于成年人的疾病診斷和治療中，但其較少用于兒科臨床中[11]，這是因為兒童呼吸道直徑明顯小于成年人，使得入鏡和出鏡難度較高，同時兒童自覺性較差，檢查時多動或哭鬧、配合度不高[12]，故兒科尚無廣泛使用纖支鏡。筆者選擇纖支鏡對本院難治性肺炎患兒進行BALF取材后進行細菌培養(yǎng)和藥敏分析，較準確分析感染細菌的具體情況，實現(xiàn)治療過程中合理、科學地使用抗生素。

本研究經(jīng)過對患兒BALF取材后病原學分析統(tǒng)計，結果表明病原菌培養(yǎng)陽性分離率為47.66%；<1歲患兒檢出22株病原菌、1～3歲患兒檢出17株病原菌、>3歲患兒檢出20株菌株，這可能是因為1歲以下患兒免疫功能最為脆弱，更易受到病菌體感染及自身對病菌的清除能力最差，而3歲以上患兒則可能由于有服用抗生素的病史，導致其體內(nèi)微生態(tài)平衡受到干擾，使得部分條件致病菌能夠增殖。研究中，檢出率前三位病原菌菌株分別為肺炎克雷伯桿菌14株(25.45%)、銅綠假單胞菌11株(20.00%)、大腸埃希菌7株(12.73%)，這是因為當前三代頭孢及碳青霉烯類使用范圍較廣及頻率較高，使得患兒體內(nèi)革蘭陰性菌感染率明顯增高。本研究中，痰液標本培養(yǎng)檢測結果顯示，陽性分離率為60.74%，明顯高于BALF培養(yǎng)，直接證明后者病原檢測優(yōu)勢。痰液檢測可得前三位病菌為流感嗜血桿菌(22.54%)、肺炎克雷伯桿菌(16.90%)、肺炎鏈球菌(15.49%)，結果表明由于廣譜抗生素濫用程度較高，導致條件致病菌、耐藥菌群及混合感染現(xiàn)象嚴重。

在對肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌進行藥敏實驗，可得其對頭孢西丁、美羅培南、亞胺培南/西司他丁具有較高的敏感性，這是因為這些抗生素均屬于頭霉素類抗生素，對革蘭陰性菌具有較高抗菌功能及抗β內(nèi)酰胺酶性質(zhì)。但由于頭孢西丁可對人體腎臟產(chǎn)生損傷，因此我們選擇其對患兒進行治療時應予以特別重視，亞胺培南也可致對肝臟損傷，可引起丙氨酸氨基轉移酶升高，并誘發(fā)胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉，也需兒科臨床使用中進行綜合考慮。結果表明，肺炎克雷伯菌對大多數(shù)抗生素均具有較高的耐藥性，而銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌對頭孢類、青霉素類及曲霉素及激素類抗生素藥物也有較高耐藥性，這可能和近些年該類抗生素被廣泛應用于院外及臨床治療有關，特別以青霉素類和頭孢類抗生素最為明顯。治療結果顯示，患兒經(jīng)過纖維支氣管鏡肺泡灌洗(1～3次)，充分吸引分泌物，局部給藥治療(鹽酸氨溴索、頭孢呋辛、甲硝唑、頭孢西丁、美羅培南等)治療，均取得良好的治療效果，經(jīng)過治療，患兒的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀得到顯著的改善，復查胸部X線片，肺部陰影顯著的吸收。

綜上所述，當常規(guī)抗生素治療難治性肺炎患兒無效時，應及時、快速采取纖支鏡術BALF培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結果判定致病菌類型并做相應藥敏實驗，指導臨床用藥，有效抑制感染，提高治愈率。

1周丹,許煊.在兒科重癥監(jiān)護病房呼吸道危重癥患兒病因診斷中的應用.中國臨床醫(yī)生,2015,1:37-39.

2張新星,陳正榮,黃莉,等.上下呼吸道吸出物對兒童下呼吸道感染病原學診斷的意義.臨床兒科雜志,2015,33:126-130.

3施弦,管敏昌,孫杰,等.支氣管肺泡灌洗在重癥肺炎患兒中的應用價值.中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24:1531-1533.

4任立歆,郭偉,董漢權,等.支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗在兒童難治性肺炎診治中的價值. 中華實用兒科臨床雜志,2013,28:258-260.

5吳月麗,呂雪.呼吸機相關性肺炎發(fā)病率及病原菌構成變化研究. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2013,19:65-68.

6孫軍鋒,高文杰,王偉,等.纖維支氣管鏡診斷小兒支原體肺炎的價值.臨床肺科雜志,2013,18:858-859.

7段效軍,陳艷萍.改良法防污染毛刷在小兒難治性肺炎中應用價值的探討.醫(yī)學臨床研究,2013,30:77-79.

8章高平,陳強,劉建梅,等.支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)在小兒肺部感染中的應用.中國當代兒科雜志,2012,14:350-352.

9Cao ZH,He PI,Chen Y,et al. Comparison between cigarette smoke-induced emphysema and cigarette smoke extract-induced emphysema. Tobacco induced diseases,2015,13:6.

10周浩泉,何金根,呂勇,等.纖維支氣管鏡在嬰幼兒肺不張診治中的應用價值.臨床兒科雜志,2012,30:866-868.

11Mohammad H, Boskabady L, Gholami M. Lung inflammation changes and oxidative stress induced by cigarette smoke exposure in guinea pigs affected by Zataria multiflora and its constituent,carvacrol.BMC Complementary and Alternative Medicine,2015,15:574.

12陳玲玲,成云改,陳志敏,等.肺炎支原體肺炎患兒混合感染的研究.中華兒科雜志,2012,50:211-215.

2015-10-28)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.037

·藥物研究·

571700海南省儋州市農(nóng)墾那大醫(yī)院檢驗科

R 563.1

A

1002-7386(2016)15-2363-03

項目來源：海南省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：1421000320A2004)