加速康復(fù)外科理念在退變性腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果

宋艷麗　陳勝敏　吳璐梅　李聚彩　默麗　丁文元　王輝　楊大龍

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加速康復(fù)外科理念在退變性腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果

宋艷麗陳勝敏吳璐梅李聚彩默麗丁文元王輝楊大龍

目的探討加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念在退變性腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期護理的應(yīng)用效果。方法采用臨床前瞻性對照研究。 選取2012年4月至2014年4月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱科收治的退變性腰椎滑脫癥患者60例，隨機分成對照組和觀察組，每組30例。對照組采取圍手術(shù)期常規(guī)護理措施，觀察組在圍手術(shù)期常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，再給予ERAS理念指導(dǎo)下的護理干預(yù)措施，比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間、住院總費用、患者滿意度。結(jié)果觀察組在并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間、住院總費用、患者滿意度方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論ERAS理念指導(dǎo)下的護理措施有利于提高退變性腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期護理的臨床效果，有利于加速患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用并提高患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。

加速康復(fù)外科;退變性腰椎滑脫癥;圍手術(shù)期;護理

退變性腰椎滑脫癥(degenerative lumbarspondylolisthesis，DLS)是臨床常見疾病，是脊柱退變的表現(xiàn)形式之一，多見于中老年人，Iguchi等[1-5]報道其發(fā)病率約8．7%，其常見癥狀為腰椎管狹窄癥的表現(xiàn)。當出現(xiàn)明顯的間歇性跛行和(或)出現(xiàn)下肢的神經(jīng)刺激癥狀，經(jīng)嚴格保守治療無效時，常需手術(shù)治療。隨著我國人均壽命的不斷延長，接受骨科手術(shù)的老年患者數(shù)量也不斷增長。中老年患者往往合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，有研究顯示高齡和慢性疾病是圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素[6]，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在外科領(lǐng)域采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，可以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快患者康復(fù)、以及縮短住院時間，降低住院費用[7]。ERAS理念最早由哥本哈根學(xué)者Kehlet提出，目前已經(jīng)在各大醫(yī)院推廣[8,9]。這種理念推崇的圍手術(shù)期主要醫(yī)療、護理措施包括：健康教育；術(shù)前機械灌腸不作為術(shù)前腸道常規(guī)準備項目；根據(jù)病情縮短術(shù)前禁食水時間；手術(shù)操作精細、減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷應(yīng)激；術(shù)中保溫；圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)；早期下床活動等。本研究將ERAS理念應(yīng)用于退變性腰椎滑脫圍手術(shù)期護理中，為確保患者圍手術(shù)期安全、手術(shù)成功及良好的預(yù)后，我們詳細評估患者的病情及合并的內(nèi)科疾病，給予全面的術(shù)前檢查和請相關(guān)科室協(xié)助診治，實施ERAS理念指導(dǎo)下的圍手術(shù)期護理措施，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年4月至2012年4月收治的退變性腰椎滑脫癥患者60例，其中20例，女性40例；年齡50～73歲，平均年齡(58±10)歲；合并內(nèi)科疾病32例；體重指數(shù)20．6～27．2 kg/m2，平均(24．2±2．9)kg/m2。隨機分為對照組和觀察組，每組30例，2組患者基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。患者納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)無外傷史、無腰椎手術(shù)史；(3)正側(cè)位X線片示無移行椎，L4單節(jié)段滑脫，椎體向前移>3 mm。排除標準：(1)椎體畸形，脊柱側(cè)凸畸形Cobb角>10°；(2)溶骨性腫瘤，椎體骨折，峽部不連等。

1.2方法

1.2.1對照組：對照組患者采取圍手術(shù)期常規(guī)護理措施。包括護理人員完成入院護理評估后實施入院宣教；完善常規(guī)術(shù)前檢查；指導(dǎo)床上便器使用；指導(dǎo)體位訓(xùn)練；完善術(shù)前準備實施術(shù)前宣教：手術(shù)部位皮膚準備、告知術(shù)前8 h禁食、4 h禁水；術(shù)晨排便后更換病員服；影像資料準備齊全等待手術(shù)室護士接入手術(shù)室；患者術(shù)后回房給予術(shù)后宣教：包括病情觀察；飲食指導(dǎo)；管路護理；活動指導(dǎo)；康復(fù)鍛煉等，中度以上疼痛者遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。

1.2.2觀察組:除常規(guī)護理外給予ERAS理念指導(dǎo)下的護理干預(yù)措施。

1.2.2.1改變健康教育模式：健康教育是ERAS理念中最為重要的組成部分，我們采用醫(yī)護一體化工作模式，醫(yī)護共同查房，共同了解患者的內(nèi)心變化，針對不同的心理需求由主管醫(yī)生和責(zé)任護師進行針對性的心理疏導(dǎo)。

另外手術(shù)室護士、麻醉科醫(yī)生進行術(shù)前訪視，除了解病情外，更多的是以圖片的形式向患者反復(fù)講解手術(shù)室環(huán)境、儀器、手術(shù)體位、麻醉與手術(shù)中配合要點等，減少了患者因環(huán)境不適應(yīng)而產(chǎn)生的心理和生理刺激。

1.2.2.2術(shù)前準備:①術(shù)前禁食水時間較對照組縮短。禁食時間為術(shù)前6 h，術(shù)前2～4 h喝溫?zé)?0%葡萄糖溶液500 ml(糖尿病患者以平衡液代替)，或術(shù)前2 h靜脈輸注10%葡萄糖鹽水500～1 000 ml。②腸道準備，患者入院后，因環(huán)境因素會影響正常排便，另外老年患者有習(xí)慣性便秘的現(xiàn)象，常規(guī)給予蘆薈膠囊口服，2粒/次，2次/d。每日評估排便情況，術(shù)前日仍不能正常排便者，給予潔達甘油灌腸劑協(xié)助排便，不再應(yīng)用傳統(tǒng)的肥皂水機械灌腸。③留置尿管，為減少刺激和避免造成患者不適感，改常規(guī)術(shù)前病房留置尿管為麻醉后下尿管并留置。④皮膚準備，入院后每日肥皂水清潔手術(shù)部位皮膚，毛發(fā)重者術(shù)前半小時應(yīng)用備皮刀刮除毛發(fā)，不常規(guī)術(shù)前剃毛。

1.2.2.3圍手術(shù)期保暖:手術(shù)室要保持溫度、濕度適宜，溫度控制在22℃～25℃，濕度控制在50%～60%。術(shù)中采用保暖床墊，加熱輸液裝置等，預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫現(xiàn)象。回房后采用厚棉被，必要時加蓋毛毯，老年人使用熱源取暖時小心燙傷。

1.2.2.4疼痛管理:采用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛管理模式，三階梯用藥原則。手術(shù)前晚口服塞來昔布膠囊400 mg，術(shù)后實施患者自控止痛的同時，給予氟比洛芬脂50 mg靜脈輸液，2次/d，使用 3 d。當停用止痛泵和靜脈輸注止痛藥時，繼續(xù)口服塞來昔布膠囊200 mg,1次/d，連服5 d。對于疼痛評分>7分的重度疼痛患者，遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片或透皮貼劑使用。實施鎮(zhèn)痛管理的同時，注意觀察患者的病情變化，預(yù)防藥物不良反應(yīng)。

1.2.2.5術(shù)后早期進食水:術(shù)前日責(zé)任護士對被選入觀察組的患者及家屬講解全麻手術(shù)禁食的目的、意義及相關(guān)規(guī)定，禁食時間久可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)及早期進食的安全性；充分評估患者的意識，生命體征，吞咽反射，胃腸功能等，確?；颊叩陌踩?；術(shù)后應(yīng)確定麻醉作用已經(jīng)消失，意識完全清醒，吞咽功能恢復(fù)，肌張力恢復(fù)，腸鳴音正常并有進水欲望的前提下，由護理人員指導(dǎo)患者飲用40～45℃溫開水10～30 ml，若無誤咽或嗆咳即可以進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、米粥和面條等。進水時患者取側(cè)臥位，進食水原則是少量多次，一次量最多不超過150 ml。

1.2.2.6康復(fù)鍛煉及早期下床活動:術(shù)后回房平臥6 h，被動活動肢體。6 h后軸線翻身，根據(jù)患者情況可以主動活動肢體。術(shù)后第1天至下床前，按照脊柱科臥床患者康復(fù)操的流程指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，以患者不感到疲勞和疼痛為宜。針對術(shù)后早期訓(xùn)練過程中存在的體質(zhì)虛弱、切口疼痛問題，及時安慰患者并給予能量補充、非甾體類抗炎藥物治療[10]。術(shù)后3～5 d，協(xié)助患者佩戴腰部支具指導(dǎo)下床并在床旁實施保護，要求第1天只能下床活動1次，第2天活動2次，依此類推。其原則是：因人而異，量力而行，循序漸進[11]。如果患者出現(xiàn)頭暈，心慌，乏力應(yīng)立即回床休息。

1.3觀察指標記錄患者住院時間、住院費用、患者滿意度。監(jiān)測術(shù)后2周內(nèi)的并發(fā)癥情況，包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓瘡、切口情況、靜脈血栓等。

人參、紅參、西洋參的藥材飲片經(jīng)現(xiàn)代工藝加工均可制成中藥配方顆粒，具有攜帶方便、服用與起效迅速、療效確切等優(yōu)點，但由于失去傳統(tǒng)飲片外形，更加難以區(qū)別。如何準確區(qū)分經(jīng)由不同藥材飲片加工制成的配方顆粒，即研究快速鑒別出人參、紅參、西洋參的不同配方顆粒的方法，對于中藥質(zhì)量控制、中藥臨床用藥安全有著十分重要的意義。

2　結(jié)果

2.12組患者住院時間、住院費用、患者滿意度比較觀察組住院時間短于對照組(P<0.05)；住院費用低于對照組(P<0.05)；患者滿意度高于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　2組患者平均住院日、住院費用及患者滿意度情況比較　±s

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.22組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3　討論

ERAS的理念是通過一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，利用現(xiàn)有的手段和合作團隊，將圍手術(shù)期各種常規(guī)的治療護理措施加以改良、優(yōu)化和組合，目的在于減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，維持患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境平衡，減少并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)。從ERAS所要求遵循的原則來看，護理人員在術(shù)前宣教、術(shù)前準備、術(shù)中保暖、術(shù)后疼痛管理、康復(fù)鍛煉及盡早下床活動中發(fā)揮了重要作用，通過采用一系列護理措施，明顯促進了手術(shù)患者術(shù)后器官功能的恢復(fù)(包括縮短麻醉時間、改善心肺功能、肌肉力量和體力狀態(tài)等)，大大加快了術(shù)后康復(fù)，顯著縮短了住院時間，降低了住院費用，增加了患者滿意度[12]。

表2　2組患者術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=30,例

注：與觀察組比較，*P<0.05

田芳等[13]的研究證實，患者心理狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。ERAS理念更加重視圍手術(shù)期健康教育。我們通過醫(yī)護一體化工作模式的開展，醫(yī)護共同查房，促進了醫(yī)護患信息的有效溝通，增進了醫(yī)護患和諧，另外手術(shù)室、麻醉科的術(shù)前訪視，更能使患者體會到以患者為中心的醫(yī)療團隊配合，醫(yī)護工作的緊密團結(jié)高效整體，消除了患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒，從而增加了患者的安全感，提高了患者接受治療的信任度及依從性，尤其老年患者避免了因恐懼導(dǎo)致的各種機能紊亂，減少了術(shù)中風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護理質(zhì)量，提高了患者滿意度。

傳統(tǒng)的全麻手術(shù)方案要求患者術(shù)前禁食水10 h，是為了避免麻醉插管和手術(shù)出現(xiàn)誤吸。有報道術(shù)前禁食水時間太長易導(dǎo)致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、脫水、低血糖等不適癥狀[14]。再加上手術(shù)引起的機體能量消耗，造成患者能量攝入不足，可降低機體的抗感染免疫能力，進一步影響到術(shù)后組織恢復(fù)和傷口愈合。ERAS理念術(shù)前縮短禁食水時間，即術(shù)前6 h禁固體食物，采用術(shù)前糖負荷[15]，術(shù)前2 h口服糖類液體或靜脈輸注糖鹽液，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓和煩躁，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，使患者處于合理的代謝狀態(tài)，術(shù)后的營養(yǎng)支持效果更好，降低術(shù)后并發(fā)癥[16,17]。

ERAS理念中不提倡患者術(shù)前進行機械腸道準備。研究表明，術(shù)前腸道準備容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如術(shù)前脫水增加麻醉中出現(xiàn)低血壓風(fēng)險、增加術(shù)后發(fā)生腸麻痹的發(fā)生率等，不利于術(shù)后恢復(fù)。腰椎滑脫老年患者行肥皂水機械灌腸后，頻繁排便會加重疾病癥狀，影響夜間睡眠質(zhì)量，影響手術(shù)順利進行[18]?；蛘哳l繁如廁，因活動不便易發(fā)生跌倒的風(fēng)險。

術(shù)中體溫<36℃屬體溫過低，可導(dǎo)致氧消耗增加，動脈血氧飽和度降低[19]，從而引起體內(nèi)的缺氧狀況；還可以增加心肌缺血、心律失常、心肌梗死的發(fā)生率；肝臟代謝率降低及凝血功能下降；免疫功能降低及切口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加[20]。手術(shù)室的低溫環(huán)境、輸入大量室溫以下的液體、麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用等是造成術(shù)中低體溫的因素，嚴重影響術(shù)后康復(fù)。所以我們積極采用保暖床墊、加熱輸液裝置、保持手術(shù)間溫度等一系列措施，以減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低分解代謝，維護臟器功能，改善患者預(yù)后。

術(shù)后疼痛是患者最大的應(yīng)激源，尤其中老年患者中重度疼痛可導(dǎo)致失眠、焦慮、恐懼、不滿等心理變化，從而影響多個器官系統(tǒng)的功能，包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，易出現(xiàn)腸梗阻、尿量減少、低氧血癥等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛的存在使患者懼怕功能鍛煉，活動減少，肢體血流減慢，可導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間，增加醫(yī)療費用。我們采用疼痛管理的新理念，改傳統(tǒng)的按需給藥為按時給藥，實施疼痛處理五原則[21]：合理疼痛評估、健康宣教、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛，按照三階梯用藥原則[22]。對患者做好充分的評估以及健康宣教，按醫(yī)囑合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，達到提高痛域、抑制痛覺敏化，應(yīng)用兩種或兩種以上不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，避免單一藥物過量發(fā)生不良反應(yīng)。使患者在無痛的環(huán)境下接受治療和護理，減輕心理負擔(dān)，利于提高依從性和滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥。

ERAS理念術(shù)后早期進食水。近年來國內(nèi)外一些研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后禁食水6 h，會使患者產(chǎn)生低血糖，口腔咽喉癥狀，胃部不適等癥狀，導(dǎo)致延緩術(shù)后康復(fù)，推遲出院時間。長時間禁水可使患者出現(xiàn)口渴和焦慮，使交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生煩躁、緊張情緒，還可誘發(fā)和加重消化道潰瘍[23]。研究表明骨科手術(shù)術(shù)后早期進食有利于患者的早期康復(fù)[24]。早期進水、進食不僅能緩解患者口干，咽喉痛的癥狀，更能有效稀釋胃酸，保護胃腸黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。且可使患者感到舒適，減少口渴、饑餓和焦慮等，有利于改善患者圍手術(shù)期的代謝狀態(tài)，達到早期康復(fù)的目的。

臥床時間過長將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損壞肺功能、加重靜脈淤血及血栓形成[25]。加速康復(fù)外科理念鼓勵早期功能訓(xùn)練及早期下床活動。我科制定的脊柱科臥床患者康復(fù)操針對術(shù)后臥床患者的床上功能鍛煉非常有效，對預(yù)防肺部并發(fā)癥、便秘、深靜脈血栓、壓瘡、體位性低血壓有很好的預(yù)防作用。

總之，ERAS理念指導(dǎo)下的護理措施有利于提高退變性腰椎滑脫癥患者圍手術(shù)期護理的臨床效果，加速患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用并提高患者滿意度，值得推廣應(yīng)用。

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2016-03-08)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.039

·護理研究·

050051石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科

R 473.6

A

1002-7386(2016)15-2369-04

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(編號：20100370)