靜脈用藥調(diào)配室工作流程優(yōu)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度及工作效率的影響

馮銳　鄭穎　李東　陳聞萍　尉曉然　劉江　杜文力

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靜脈用藥調(diào)配室工作流程優(yōu)化對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度及工作效率的影響

馮銳鄭穎李東陳聞萍尉曉然劉江杜文力

目的優(yōu)化靜脈用藥調(diào)配室的工作流程，提高工作效率和工作質(zhì)量。方法總結(jié)不同階段的流程，查找問(wèn)題，提出改進(jìn)方案并對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果優(yōu)化后的流程使所配備員工減少15人，不但差錯(cuò)發(fā)生率明顯降低，而且工作效率提高，保障了患者靜脈用藥安全，提高了服務(wù)患者滿意度。結(jié)論優(yōu)化流程對(duì)靜脈用藥調(diào)配室的建設(shè)起著至關(guān)重要的作用。

靜脈用藥調(diào)配室；工作流程；優(yōu)化；效果

近年來(lái)，隨著人們對(duì)靜脈藥物安全使用意識(shí)的增強(qiáng)，使得靜脈用藥調(diào)配室(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)迅速發(fā)展，其對(duì)醫(yī)院作用越發(fā)明顯[1]。PIVAS是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核的處方由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[2]。我院是以腫瘤為特色的綜合三甲醫(yī)院，PIVAS在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中具有重要的臨床意義[3]，為了改善職業(yè)暴露，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害，保護(hù)環(huán)境、防止危害藥物的污染，建立靜脈用藥調(diào)配室顯得尤為重要。我院靜脈用藥調(diào)配室于2009年建成并正式運(yùn)行，運(yùn)行初期，由于工作量較小，流程能夠適應(yīng)需要，但隨著工作量不斷增大，出現(xiàn)了工作步驟繁瑣，差錯(cuò)率和破損率較高，工作效率較低的的現(xiàn)象，流程弊端逐漸凸顯。因此，我科不斷研究摸索，對(duì)工作流程進(jìn)行優(yōu)化，以其提高整體工作效率、加強(qiáng)藥品有效管理，提高工作質(zhì)量[4]。

1　資料與方法

1.1一般資料我院 PIVAS 與住院藥房相連，由配置間、一二更、藥品放置間、核對(duì)包裝間、更衣間、針劑庫(kù)、審方區(qū)組成，其中配置間配備6臺(tái)水平層流臺(tái)和5臺(tái)生物安全柜，分別用于配置營(yíng)養(yǎng)類藥物及普通藥物和細(xì)胞毒性藥物及抗生素，人員組成為藥護(hù)人員混合模式，現(xiàn)承擔(dān)22個(gè)病區(qū)的配置任務(wù)，日配置量3 000袋左右。與病區(qū)配置輸液的簡(jiǎn)單流程相比，靜脈用藥集中調(diào)配增加了審核、貼簽、擺藥、核對(duì)、檢查、包裝封口、計(jì)數(shù)、運(yùn)送、成品接收等環(huán)節(jié),雖然保證了成品的安全性，但多環(huán)節(jié)可能增加了發(fā)生差錯(cuò)的可能性[5]。

1.2PIVAS工作流程臨床醫(yī)生錄入醫(yī)囑→護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑→醫(yī)囑信息傳送至靜脈用藥調(diào)配室→藥師審核醫(yī)囑的合理性→按批次及病區(qū)打印每一組輸液標(biāo)簽→按照標(biāo)簽逐一排藥→進(jìn)配置間前逐一復(fù)核→配置藥品→成品核對(duì)→打包→送至各病區(qū)→病區(qū)護(hù)士核對(duì)袋數(shù)、簽收[6]。 這種模式適合配置量較少的前期工作模式。

1.3調(diào)查對(duì)象PIVAS流程優(yōu)化滿意度調(diào)查，與相關(guān)的22個(gè)臨床科室聯(lián)系，對(duì)主要負(fù)責(zé)接藥和處理PIVAS的2名護(hù)士和本科室臨床主要負(fù)責(zé)患者醫(yī)囑的2名醫(yī)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)護(hù)士主要詢問(wèn)成品質(zhì)量、配送速度、服務(wù)態(tài)度和患者輸液情況，對(duì)醫(yī)生主要詢問(wèn)臨床溝通效果和信息反饋情況，并對(duì)優(yōu)化前后進(jìn)行比較。工作效率比較，以PIVAS優(yōu)化流程前后，在服務(wù)病區(qū)和工作量幾乎不變的情況下，對(duì)PIVAS工作需要人數(shù)、發(fā)生差錯(cuò)率、擺藥時(shí)間和速度，物耗進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。

1.4流程優(yōu)化方法

1.4.1審方環(huán)節(jié)、標(biāo)簽打印的優(yōu)化：①優(yōu)化前審方藥師審核完醫(yī)囑還需要進(jìn)行排藥，優(yōu)化后把審方藥師獨(dú)立出來(lái)，只負(fù)責(zé)審核醫(yī)囑和處理情況。②審方系統(tǒng)醫(yī)囑審核功能較差，提取醫(yī)囑按科進(jìn)行，打包和配置的醫(yī)囑全部在一起[7]。優(yōu)化后系統(tǒng)自動(dòng)審核醫(yī)囑，并且審方系統(tǒng)可按照科室要求自行維護(hù)，提取醫(yī)囑優(yōu)先選項(xiàng)為藥品，打包和配置醫(yī)囑分開(kāi)，例如根據(jù)醫(yī)囑提交時(shí)間、科室用藥習(xí)慣、每批液體體積限制三方面進(jìn)行批次劃分，可單獨(dú)使用一種條件劃分批次，也可組合使用兩種以上條件，均可具體到每一種藥，同時(shí)輔以用藥體積分配，自動(dòng)生成的批次顯示在標(biāo)簽上，發(fā)藥結(jié)束后可同時(shí)打印病區(qū)批次報(bào)表，方便臨床接收藥品，不會(huì)出現(xiàn)批JP2次混亂現(xiàn)象。③優(yōu)化前長(zhǎng)期醫(yī)囑提取時(shí)間為上午10∶00左右，中間工作量大，時(shí)間緊，并且經(jīng)常發(fā)生提完醫(yī)囑病區(qū)出現(xiàn)退藥、換品種、醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)的現(xiàn)象，增加了工作量；優(yōu)化后統(tǒng)一下午3∶30提取醫(yī)囑，這個(gè)時(shí)間點(diǎn)醫(yī)囑一般都已完成，醫(yī)囑更改較少，統(tǒng)一提取醫(yī)囑，節(jié)約了時(shí)間，提高了工作效率。④優(yōu)化前打印雙標(biāo)簽，只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的分批次，主要靠審方藥師手動(dòng)更改批次，需要在每個(gè)標(biāo)簽上蓋章，優(yōu)化后只需打印單標(biāo)簽，按照各個(gè)科室用藥規(guī)律自動(dòng)排出批次，掃描標(biāo)簽即可。并且標(biāo)簽根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥調(diào)配中心》驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于有特殊使用的藥品，將使用的高危藥品標(biāo)志、貴重藥標(biāo)志、用藥提示(如避光、滴速、儲(chǔ)存時(shí)間等)自動(dòng)生成在輸液標(biāo)簽上[8]，提醒臨床正確輸注該藥品，確保用藥安全。

1.4.2排藥環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前審方人員打印出匯總單，由藥工去住院藥房拿藥，拆包后遞入PIVAS，排藥藥師需要再審核一遍，造成重復(fù)工作；優(yōu)化后排藥人員在配置倉(cāng)外工作，直接取藥拆包，對(duì)可能產(chǎn)生的錯(cuò)誤比較清楚。②優(yōu)化前排藥人員為雙人核對(duì)，要求為藥師，按照科室排藥；優(yōu)化后為藥護(hù)混合，施行流水線作業(yè)，每一崗位由一人負(fù)責(zé)。③優(yōu)化前一組藥一個(gè)筐，一般壘的很高，造成占用空間大，傾斜倒塌造成藥品破損，空筐擦洗時(shí)間長(zhǎng)，并且擺放不方便的弊端；優(yōu)化后按照同一批次相同藥品出簽排藥，可以滿足集中拿藥和排藥的要求，只需少量空筐。由于 PIVAS 匯集了全院住院患者的用藥醫(yī)囑，藥量較多的品種比較集中,針對(duì)這種情況，PIVAS采用了集中擺藥、輔助沖配方法，即按藥品生成標(biāo)簽，不單獨(dú)對(duì)某一張標(biāo)簽擺藥，而是匯總該藥品當(dāng)日用量，集中取藥。

1.4.3沖配環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前沖配人員為護(hù)士，自查自加；優(yōu)化后操作臺(tái)一名藥師一名護(hù)士，藥師負(fù)責(zé)擺藥和準(zhǔn)備工作，護(hù)士負(fù)責(zé)加藥和核對(duì)。沖配時(shí)采用一人無(wú)菌配置，另一人輔助擺藥、消毒、處理垃圾，這樣既可以解決按標(biāo)簽逐張擺藥繁重的勞動(dòng)，又可以起到雙人核對(duì)確保沖配人員始終處于無(wú)菌操作的狀態(tài)，配制時(shí)不用頻繁地更換注射器，頻繁回帽，減少污染機(jī)會(huì)，同時(shí)還節(jié)約了耗材。藥師進(jìn)艙核對(duì)避免了護(hù)士配制時(shí)自加自查的隨意性和風(fēng)險(xiǎn)性，特別是調(diào)配后的空安瓿復(fù)核查對(duì)，杜絕了因抽吸不凈造成藥物浪費(fèi)及加錯(cuò)藥等差錯(cuò)，從而使加藥劑量更加準(zhǔn)確，保證了用藥安全。②優(yōu)化前護(hù)士配置完需要在標(biāo)簽上蓋章，既造成配置操作不連貫，還可能造成污染；優(yōu)化后只需掃描，節(jié)約時(shí)間并且避免污染。③廢棄物尤其是細(xì)胞毒性藥物和抗生素的空瓶，不出艙，既避免了對(duì)環(huán)境的二次污染又避免了細(xì)胞毒性藥品對(duì)工作人員的傷害。

1.4.4核對(duì)成品環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前以一組成品一個(gè)筐出藥，傳遞窗堆積很滿；優(yōu)化后只需成品出倉(cāng)，節(jié)約了筐的數(shù)量和占用的空間。②優(yōu)化前配置好的藥品遞出倉(cāng)時(shí)筐里有成品和空外包，藥師在倉(cāng)外核對(duì)再進(jìn)行二次處理；優(yōu)化后藥師在倉(cāng)內(nèi)核對(duì)，空外包在倉(cāng)內(nèi)潔凈環(huán)境下處理。③優(yōu)化前需要核對(duì)藥師核對(duì)成品后在標(biāo)簽蓋章并清點(diǎn)數(shù)目，數(shù)目與配置單記錄相符才可送至病區(qū)；優(yōu)化后藥師只需掃描，不需人工計(jì)算數(shù)目，電腦自動(dòng)與排藥數(shù)目核對(duì)，無(wú)需分開(kāi)打包，只需放入同一運(yùn)送箱中，提高了準(zhǔn)確性和工作效率。

1.4.5送藥環(huán)節(jié)優(yōu)化：①優(yōu)化前成品按照科室出倉(cāng)，各科室接受藥物時(shí)間跨度較大；優(yōu)化后配置好的藥品同一批出倉(cāng)，送至各病區(qū)時(shí)間相差不大。②優(yōu)化前藥工送藥沒(méi)有具體的時(shí)間記錄；優(yōu)化后藥工出發(fā)和回到崗位有時(shí)間監(jiān)測(cè)，能更好的統(tǒng)籌安排時(shí)間和起到監(jiān)督的作用。③優(yōu)化前時(shí)有藥品送錯(cuò)科室；優(yōu)化后護(hù)士使用掃描槍清點(diǎn)，數(shù)目準(zhǔn)確，保證病區(qū)和PIVAS都可以對(duì)成品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。病區(qū)護(hù)士核對(duì)腕帶后給患者輸液，保證輸液的準(zhǔn)確性。

1.4.6退藥打包環(huán)節(jié)的優(yōu)化：①優(yōu)化前病區(qū)提出退藥和打包，PIVAS只要在第2天早晨沒(méi)有配置前都需要從排好的藥中找出；優(yōu)化后打包一律在前1 d排藥之前通知，沒(méi)有通知到的一律改為退藥。退藥只要沒(méi)有配置，隨時(shí)可以在系統(tǒng)退藥，護(hù)士在沖配時(shí)發(fā)現(xiàn)掃描燈變成紅色即為退藥，直接將藥物退出配置倉(cāng)即可。②優(yōu)化前藥師早晨6∶30開(kāi)始上班需要接聽(tīng)病區(qū)電話進(jìn)行退藥和打包，加重了早晨的工作量；優(yōu)化后早班藥師不用再接聽(tīng)電話處理退藥和打包，早班時(shí)間可以比以前延遲。③優(yōu)化前系統(tǒng)提取醫(yī)囑后自動(dòng)減少庫(kù)存；優(yōu)化后只有護(hù)士配置后庫(kù)存才會(huì)減少，掃描呈紅燈未配置的直接放回藥品的位置，庫(kù)存不變。④優(yōu)化前退藥由于減少庫(kù)存需要病區(qū)醫(yī)生開(kāi)退藥醫(yī)囑，PIVAS打印退藥單，核對(duì)退回藥品，步驟繁瑣；優(yōu)化后病區(qū)只需提出退藥申請(qǐng)，由于未減少庫(kù)存，因此只需確定無(wú)需打印退單，減少了不必要的步驟。

1.4.7工作量統(tǒng)計(jì)、差錯(cuò)記錄、破損記錄和配置費(fèi)的優(yōu)化：優(yōu)化前工作量、差錯(cuò)記錄、破損記錄都是由審方藥師記錄，配置費(fèi)由四名護(hù)士占用兩臺(tái)電腦錄入；優(yōu)化后可以直接通過(guò)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，并且可以對(duì)工作量、差錯(cuò)、破損直接分析到個(gè)人，對(duì)綜合測(cè)評(píng)提供參考。

1.4.8藥品盤點(diǎn)的優(yōu)化：由于 PIVAS 集中配置的特點(diǎn)，所有藥品均需拆零備用，盤點(diǎn)時(shí)需逐支清點(diǎn)，容易造成漏點(diǎn)、計(jì)錯(cuò)、破碎等現(xiàn)象，為此我們采用了重量分析法對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)。具體方法是將每種藥品取一定量稱重后除以數(shù)量，計(jì)算出每支平均重，為減少誤差，重量較輕的品種可以適當(dāng)加大取用量，然后用拆零藥品總重量除以每支平均重 即可算出拆零數(shù)量，大大節(jié)約了人力、物力、經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的總結(jié)比較，該方法與人工逐支清點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2　結(jié)果

2.1滿意度調(diào)查對(duì)各病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話尋訪，調(diào)查流程優(yōu)化后病區(qū)對(duì)PIVAS工作的滿意度，包括成品質(zhì)量，配送速度，服務(wù)態(tài)度，患者輸液情況，臨床溝通效果，信息反饋情況。結(jié)果表明，流程優(yōu)化后比優(yōu)化前在配送速度、患者輸液情況和臨床溝通效果方面滿意度明顯提高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　病區(qū)醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查　n=22,例(%)

2.2工作效率調(diào)查通過(guò)對(duì)流程優(yōu)化前后兩年的工作量、工作人數(shù)、差錯(cuò)率、破損率、擺藥時(shí)間、配置速度、醫(yī)囑干預(yù)、物耗統(tǒng)計(jì)的比較發(fā)現(xiàn)，流程優(yōu)化后工作量幾乎沒(méi)變的前提下，差錯(cuò)率和破損率明顯降低，人員組成減少，擺藥時(shí)間明顯縮短，流程改變前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　流程改進(jìn)前后工作效率比較

3　討論

我院PIVAS優(yōu)化流程主要表現(xiàn)在：(1)醫(yī)囑審核智能化，運(yùn)用先進(jìn)的軟件系統(tǒng)，結(jié)合本院實(shí)際情況，提高審核醫(yī)囑審核的正確性和批次排的準(zhǔn)確性。(2)整個(gè)流程跟蹤化，運(yùn)用掃描系統(tǒng)，保證整個(gè)排藥、配制、核對(duì)、配送、接收的監(jiān)控性，每一環(huán)節(jié)都可實(shí)時(shí)追蹤。(3)排藥流程簡(jiǎn)單化，刪掉重復(fù)繁瑣環(huán)節(jié)，流水線式排藥，滿足工作量大的需求。(4)退藥環(huán)節(jié)后置化，簡(jiǎn)化了步驟，提高效率。(5)核對(duì)環(huán)節(jié)同時(shí)化，分配不同人員同時(shí)核對(duì)打包，可平行送出多科室，滿足臨床需求。(6)配送環(huán)節(jié)合理化，監(jiān)測(cè)成品的配送過(guò)程，保證護(hù)士接收的準(zhǔn)確性。

從我院PIVAS優(yōu)化前后的指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn)，滿意度調(diào)查中配送速度、患者輸液情況和臨床溝通方面的滿意度有明顯提高[9]。這幾方面相互關(guān)聯(lián)，由于流程的優(yōu)化，配送速度提高，批次配送合理化，病區(qū)護(hù)士可以及時(shí)準(zhǔn)確的為患者安排輸液，患者的輸液情況得到了很大改善，也增強(qiáng)了病區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)PIVAS工作的支持，科室之間的協(xié)調(diào)工作更加容易開(kāi)展。PIVAS中質(zhì)量是最根本的問(wèn)題，為病區(qū)做好服務(wù)是應(yīng)盡的職責(zé)，因此，流程優(yōu)化前后，成品質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和信息反饋無(wú)差異，說(shuō)明PIVAS工作人員并未因?yàn)榄h(huán)節(jié)的優(yōu)化而對(duì)工作有所松懈。信息系統(tǒng)反饋界面，可通知醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)修改醫(yī)囑，將缺藥信息、不合理醫(yī)囑發(fā)送到相關(guān)科室，代替電話通知等低效率的方法。此外，針對(duì)性留言的功能，給工作中如何持續(xù)改進(jìn)不足之處、經(jīng)驗(yàn)如何推廣等，搭建了友好交流平臺(tái)。通過(guò)穩(wěn)步提升工作質(zhì)量，不斷提高臨床滿意度[10]。優(yōu)化前后工作效率方面，在工作量幾乎不變的情況下，人員數(shù)目減少，但擺藥完成時(shí)間大幅縮短，差錯(cuò)率、破損率和物耗費(fèi)用明顯降低，配置速度有了較大提高，說(shuō)明流程優(yōu)化確實(shí)起到了應(yīng)有的作用，提高了工作效率，達(dá)到資源利用最大化，并且為科室節(jié)約了很大的開(kāi)支，為醫(yī)院節(jié)省了費(fèi)用。醫(yī)囑干預(yù)優(yōu)化前后顯著性差異，說(shuō)明審方藥師具有較強(qiáng)的審核能力，掌握藥品信息尤其是用法用量和注意事項(xiàng)的知識(shí)較扎實(shí)，真正體現(xiàn)PIVAS 藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值[11]。同時(shí)藥師通過(guò)審方,不斷應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)干預(yù)臨床不合理用藥,也不斷提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平[12]。

PIVAS流程優(yōu)化過(guò)程中，我科建立了品管圈[13]，應(yīng)用品管各種統(tǒng)計(jì)手法作工具，以全員參與的方式對(duì)

PIVAS環(huán)節(jié)優(yōu)化進(jìn)行分析，解決存在的問(wèn)題，以達(dá)到持續(xù)不斷對(duì)工作流程進(jìn)行改進(jìn)的活動(dòng)，在流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上，提高了員工的積極性和主動(dòng)性，有利于工作質(zhì)量的進(jìn)一步提高[14]。

總之，改進(jìn)以后的工作流程適應(yīng)現(xiàn)有工作量的需要，大大提高了工作效率，加強(qiáng)了藥品的有效管理，節(jié)省了大量的人力物力，減輕了人員的工作負(fù)荷，提高了工作效率。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)還有存在需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方，如藥品外包裝的拆除等環(huán)節(jié)。靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)集思廣益，充分發(fā)揮工作人員的積極性，不斷改進(jìn)工作中存在的各種問(wèn)題，使工作流程更加完善，提高了靜脈用藥調(diào)配室整體的工作質(zhì)量[15]。

1王明輝,張艷華,趙明月.我院靜脈藥物調(diào)配工作持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐與體會(huì).中國(guó)房,2015,26:512-514.

2高文超.改進(jìn)靜脈藥物調(diào)配中心工作流程的實(shí)踐和體會(huì).醫(yī)學(xué)信息,2015,28:383.

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4郝志英,李亞冬.靜脈用藥調(diào)配中心流程優(yōu)化實(shí)踐體會(huì).臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2013,22:763-764.

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2016-01-20)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.038

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院藥學(xué)部

劉江，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；

E-mail：liujiang9953@163.com

R 952

A

1002-7386(2016)15-2366-04

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20150367)