頭痛發(fā)作對女性無先兆偏頭痛患者認知功能的影響

菅鵬輝　王賀波

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頭痛發(fā)作對女性無先兆偏頭痛患者認知功能的影響

菅鵬輝王賀波

目的探討女性無先兆偏頭痛患者頭痛發(fā)作造成的認知功能損害，為女性偏頭痛的臨床診療提供依據(jù)。方法采用2012年1月至2015年6月河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭痛門診連續(xù)就診的224例女性無先兆偏頭痛患者。于頭痛發(fā)作間歇期，對患者進行蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)測定，復診時由另外一名醫(yī)師再次進行MoCA測定,2次測定時間間隔1周以上，取其平均分為最后得分。結(jié)果月經(jīng)性偏頭痛患者MoCA量表總分(26.54±0.66)分，非月經(jīng)性偏頭痛患者認知功能總分(26.82±0.64)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.925,P=0.067)。結(jié)論女性偏頭痛患者的認知功能較正常人相比無明顯下降。輕微的差異可能與激素水平變化及長期偏頭痛發(fā)作和腦血流量變化引起的腦損害有關。

女性偏頭痛;月經(jīng);認知

偏頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛之一,患者多為中年女性,女性患病率約為男性患者的3倍。女性偏頭痛多為無先兆偏頭痛(migraine without aura)?？捎汕榫w、應激、睡眠、飲酒、食物、氣溫、勞累等多種因素誘發(fā)。每年我國偏頭痛所致的經(jīng)濟損失高達3 371億元/年，偏頭痛患者日常生活受到嚴重影響。減少頭痛發(fā)作頻率可明顯提高偏頭痛患者生活質(zhì)量。目前有關無先兆偏頭痛患者認知功能損害的研究為數(shù)不多。因此，有必要研究無先兆偏頭痛患者的認知功能損害、相關作用機制及影響因素并提出可能的防治措施。本研究應用北京版蒙特利爾認知評估量表，對224例女性無先兆性偏頭痛患者的認知功能進行了評估,以進一步了解女性無先兆偏頭痛患者認知功能狀態(tài)，同時觀察月經(jīng)性偏頭痛和非月經(jīng)性偏頭痛患者認知功能是否存在差異。

1　資料與方法

1.1一般資料入選病例來源于2012年1月至2015年6月河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭痛門診連續(xù)就診的224例無先兆偏頭痛女性患者。依據(jù)國際頭痛學會有關《頭痛診斷標準第二版》[1]附錄中單純月經(jīng)性無先兆偏頭痛、月經(jīng)相關性無先兆偏頭痛、非月經(jīng)性無先兆偏頭痛的診斷標準將受試者分為3組,其中單純月經(jīng)性偏頭痛患者49例,月經(jīng)相關性偏頭痛患者87例,非月經(jīng)性偏頭痛患者88例。以下情況者為符合排除標準：(1)年齡<14歲或>50歲，或男性；(2)聾啞等表述不清或不能配合臨床資料收集、量表測評者；(3)正在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、精神病藥物或麥角胺者；酗酒或濫用其它藥物者；(4)合并或曾患心血管病、腦血管病、肝、腎和造血系統(tǒng)等系統(tǒng)疾病、嚴重抑郁癥、精神病患者；(5)1年內(nèi)頭顱CT或MRI影像學檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外器質(zhì)性病變或任何一個腦區(qū)年齡相關白質(zhì)病變評分≥2分者；(6)圍產(chǎn)期、月經(jīng)周期不正常、就診前服用避孕藥物或雌激素替代治療者。

1.2方法所有患者接受詳細的病史詢問和體格檢查,最后診斷均經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗的頭痛?？漆t(yī)生進行頭痛評估。包括頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作持續(xù)時間、頭痛程度。于頭痛發(fā)作間歇期，由經(jīng)過培訓的醫(yī)師對患者進行蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)測定，復診時由另外一名醫(yī)師再次進行MoCA測定,2次測定時間間隔在1周以上,取其平均分為最后得分。MoCA是由Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗及簡易精神狀況檢查表(mini-mental state examination,MMSE)的認知項目設置和評分標準修改制定的，對輕度認知障礙的檢出率高于MMSE,并在臨床應用中不斷修改。我們選用蒙特利爾認知評估北京版量表(montreal cognitive assessment beijing version)進行評定，評定內(nèi)容包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等8方面的認知評估。完成蒙特利爾認知評估量表檢查大約需要10 min?？偡譃?0分，量表設計者的英文原版應用結(jié)果表明，如果受教育年限12年則加1分，最高分為30分?！?6分屬于正常。

2　結(jié)果

2.1頭痛評估月經(jīng)性偏頭痛組頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時間、頭痛程度評分均高于非月經(jīng)性偏頭痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組偏頭痛患者綜合評分結(jié)果　分，±s

2.2認知功能測試結(jié)果視空間月經(jīng)性偏頭痛組得分(3.77±0.27)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(3.80±0.19)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；命名月經(jīng)性偏頭痛組得分(2.64±0.25)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(2.68±0.12)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；注意月經(jīng)性偏頭痛組得分(5.52±0.36)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(5.62±0.27)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；語言月經(jīng)性偏頭痛組得分(2.82±0.19)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(2.75±0.15)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；抽象月經(jīng)性偏頭痛組得分(1.53±0.16)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(1.51±0.1)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；延遲回憶月經(jīng)性偏頭痛組得分(4.57±0.44)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(4.66±0.28)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；定向力月經(jīng)性偏頭痛組得分(5.54±0.47)分，非月經(jīng)性偏頭痛組得分(5.57±0.26)分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組偏頭痛患者認知功能測試結(jié)果　分，±s

2.3224例女性無先兆偏頭痛患者MoCA量表總分比較均在26分以上，未發(fā)現(xiàn)女性無先兆偏頭痛患者存在認知功能下降。月經(jīng)性偏頭痛患者總分(26.54±0.66)分，非月經(jīng)性偏頭痛患者認知功能總分(26.82±0.64)分，2組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.925,P=0.067)。見表3。

表3　2組偏頭痛患者MoCA量表總分比較　分，±s

3　討論

偏頭痛是一種慢性、多因素原發(fā)性頭痛,青壯年女性多發(fā)，臨床特征表現(xiàn)為反復發(fā)作的中重度頭痛,并伴有植物神經(jīng)功能異常。經(jīng)常發(fā)作偏頭痛往往嚴重影響日常生活和社會功能?，F(xiàn)有的研究資料顯示，女性患者的偏頭痛發(fā)病率明顯超過男性。有關女性偏頭痛的發(fā)病機制目前仍不完全清楚。雌激素對于女性患者偏頭痛存在一定影響。雌激素水平的男女差異，也許是影響偏頭痛發(fā)病的關鍵因素。雌激素與偏頭痛的關系密不可分。女性患者的性激素變化時期是在月經(jīng)前、分娩后和圍絕經(jīng)期。女性偏頭痛的高發(fā)病率，頭痛程度重，且伴隨癥狀較多，嚴重危害女性健康及工作和生活。女性偏頭痛是雌激素及相關女性激素波動的影響，各種細胞因子的作用、精神緊張和情緒影響、焦慮狀態(tài)等多種因素共同參與的結(jié)果。除受女性激素水平影響，導致偏頭痛發(fā)病率增加外，在現(xiàn)有的國情模式下女性患者需要面對更多的社會問題。女性偏頭痛患病率高于男性大概1倍左右。大部分有關西歐和北美的研究顯示成人偏頭痛男性患病率在5%～9%，女性患病率12%～25%，而其他國家和地區(qū)研究報導的偏頭痛患病率較低[2]。偏頭痛發(fā)作導致缺血性卒中、不穩(wěn)定心絞痛和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)的發(fā)病率高于正常人群，偏頭痛成為嚴重影響女性生活和工作的重大衛(wèi)生問題。偏頭痛的發(fā)病機制十分復雜，約有50%～80%的偏頭痛患者有陽性家族史，多數(shù)疼痛的發(fā)作均有誘發(fā)因素，且相同誘因在不同的患者身上可以引發(fā)不同類型的頭痛發(fā)作[3]。誘發(fā)因素包括心理因素如緊張、應激、焦慮、煩惱、抑郁以及睡眠不足、高海拔、強光、天氣變化、疲勞等。

有些報道認為偏頭痛患者可以出現(xiàn)多項認知功能障礙。偏頭痛患者認知功能障礙還表現(xiàn)為完成工作時注意力下降、語言表達能力以及記憶力下降[4,5]。另外，偏頭痛患者可出現(xiàn)為腦血流量和腦誘發(fā)電位改變,亞臨床腦損傷[6,7]和腦卒中[8]的風險發(fā)病增加。核磁共振成像可發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者存在大腦后循環(huán)損傷。偏頭痛患者較正常人群容易發(fā)生急性腦血管意外，且危險性隨頭痛發(fā)作越頻繁，危險性越大。有關偏頭痛與認知功能的研究認為嚴重的偏頭痛患者在記憶和信心處理實驗中表現(xiàn)為得分較差，提示偏頭痛會引起認知功能的差異。偏頭痛和記憶障礙之間的關聯(lián)已經(jīng)被一些研究者們發(fā)現(xiàn)，有些學者認為頭痛患者顯示更多的記憶缺陷。包括長期和短期記憶障礙，邏輯和視覺記憶障礙、聯(lián)想學習障礙以及注意力障礙。大部分研究發(fā)現(xiàn)頭痛對認知的影響不大。導致偏頭痛發(fā)作的累積效應可能與復雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，血管反復受到?jīng)_擊有關。認知儲備理論則認為特定程度的腦損傷可能造成嚴重的認知功能障礙[9]。Esposito等[10]對那不勒斯第二大學的頭痛診療中心的147例青少年頭痛患者和青春期無先兆偏頭痛兒童進行了認知功能的研究，應用威施勒智力量表兒童第3版對所有樣本進行認知分析，并根據(jù)國際頭痛疾病Ⅱ標準的兒童年齡分類將研究對象分為偏頭痛無先兆組(75例)和緊張型頭痛組(72例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏頭痛和緊張性頭痛兒童與正常對照組比較無明顯智商差異，但緊張型頭痛的孩子有較低的言語智商，且操作智商高于健康對照組和兒童偏頭痛。

MoCA量表根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考簡明精神狀態(tài)檢查的認知項目和評分而制定，可早期發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者的認知功能損害。測試時要求患者意識清楚，表達力正常，沒有抑制性心理。采用MoCA認知評估北京版量表敏感性為90%,特異性為100%[11]，較適合用來測定偏頭痛患者的認知功能。蒙特利爾認知評估量表在臨床上應用，是在簡易精神狀態(tài)量表的基礎上經(jīng)過臨床探索及試驗證實的，可作為快速篩查輕度認知功能損害的評定工具。蒙特利爾認知評估量表在臨床上使用較為簡單，符合醫(yī)師的工作要求，敏感性好，適合于臨床應用于偏頭痛患者的認知功能評估。我們的臨床研究通過對中年女性偏頭痛患者的隨機隊列觀察，結(jié)果顯示224例女性無先兆偏頭痛患者的認知功能未受到顯著影響。女性偏頭痛患者的認知功能損傷較正常人相比無明顯下降。輕微的差異可能與激素水平變化及長期偏頭痛發(fā)作和腦血流量變化引起的腦損害有關。

目前關于偏頭痛患者認知功能的研究結(jié)果存在分歧。Moutran 等[12]研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛兒童的平均智力上與正常兒童接近，但在信息、算術、詞匯、圖形拼湊等子測試中的表現(xiàn)明顯差于正常兒童，說明偏頭痛患兒存在部分認知功能損害，目前研究偏頭痛、腦影像學改變及認知功能三者關系的文獻較少，偏頭痛患者的腦影像學改變主要位于額葉及深部白質(zhì)。額葉是社會認知[13]、執(zhí)行功能[14]、注意力及記憶力[15]的重要結(jié)構(gòu)基礎,腦白質(zhì)病變與執(zhí)行功能、詞匯流暢性及視空間能力、記憶力(言語記憶)、信息加工速度[16]等認知功能相關,而偏頭痛患者容易出現(xiàn)額葉的影像學改變。因而推測偏頭痛患者可能存在認知功能下降。但Kurth等[17]運用血管磁共振方法對780例被試者進行認知功能與白質(zhì)高信號及腦梗死影像學表現(xiàn)兩者相互關聯(lián)的研究，結(jié)果顯示認知功能與影像學表現(xiàn)無關。Martins[18]通過對偏頭痛患者、非偏頭痛類型頭痛患者及無頭痛對照者進行認知功能測試,結(jié)果顯示所有頭痛患者均出現(xiàn)部分認知功能下降，偏頭痛患者及非偏頭痛類型頭痛患者均存在部分認知功能下降，前者主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為記憶再現(xiàn)及語義記憶功能下降，非偏頭痛類型頭痛患者表現(xiàn)為持續(xù)注意力和信息加工速度下降。

偏頭痛患者經(jīng)常存在認知功能障礙的主訴，特別是關于注意力和記憶。對偏頭痛患者認知評價的研究進行系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛患者的神經(jīng)心理測驗，特別是記憶，注意力和信息處理速度的測試。大多數(shù)的研究顯示，在重癥偏頭痛患者的認知功能發(fā)生了變化并需要特殊護理措施。相反，在以社區(qū)為基礎的研究中，偏頭痛患者不太可能出現(xiàn)認知功能改變。偏頭痛患者，特別是在神經(jīng)科診所，表現(xiàn)出輕度的變化在幾個認知領域的風險升高[19]。目前需要進行更大規(guī)模的臨床研究，并完善方法，以便清楚地確定認知功能障礙是否與偏頭痛病理生理過程的相符合。隨著頭顱磁共振掃描等神經(jīng)影像學技術的發(fā)展，使臨床醫(yī)師能更加客觀、精確地了解到偏頭痛發(fā)作時大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化情況，人們發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下無先兆偏頭痛患者存在多個腦部功能區(qū)的功能活動異常增強的特征性變化。對于女性無先兆偏頭痛患者,應在了解其社會支持情況的基礎上，對于患者的家庭支持系統(tǒng)成員進行相關的健康教育，幫助其建立有效的社會支持系統(tǒng)。偏頭痛會導致主要的健康障礙和殘疾。心理干預目前在世界上還沒有得到廣泛認可，但它還是提供一個除了藥物治療以外的更好的解決辦法。干預措施在偏頭痛患者中產(chǎn)生了心理結(jié)果的改善，殘疾或生活質(zhì)量的改善。目前的證據(jù)支持心理干預的療效在偏頭痛治療中的作用。由在這些研究結(jié)果的基礎上，我們目前認為偏頭痛不會嚴重影響成年人的認知功能在一般人群中。最近研究得出結(jié)論，偏頭痛的影響認知神經(jīng)心理功能是微不足道的。急性頭痛可能會導致障礙。在一些人的日?；顒又?，對他們的生活有一定的影響。對于女性無先兆偏頭痛患者，應在了解其社會支持情況的基礎上，加強親屬、醫(yī)護人員等社會支持資源,對于患者可能的客觀支持系統(tǒng),特別是家庭支持系統(tǒng)成員進行相關的健康教育，幫助其建立有效的客觀以及主觀支持系統(tǒng)。另外,護理人員在給予患者生活提供實際幫助的同時，應給予恰當?shù)男睦碇С?，使其維持良好的情緒狀態(tài)。同時,應當為無先兆偏頭痛患者提供正確的信息網(wǎng)絡環(huán)境,主動地利用社會支持系統(tǒng),鼓勵患者參加有益的社會實踐活動。作為醫(yī)務工作者,不但要關注偏頭痛這一疾病本身，而且要關注與該疾病相關的各種心理變化和社會各種因素對于該疾病的影響，使患者獲得最大可能的社會支持。正確的診斷與規(guī)范治療可以更迅速地緩解頭痛癥狀，提高生活質(zhì)量，有效降低偏頭痛相關的認知功能障礙發(fā)生。

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2016-04-10)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.029

055550河北省寧晉縣醫(yī)院內(nèi)科(菅鵬輝)；河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(王賀波)

R 742.2

A

1002-7386(2016)15-2336-04