宮腔粘連分離術對妊娠結局的影響

張建潔　王濱　路桂杰　陳雪　袁琳　王麗

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宮腔粘連分離術對妊娠結局的影響

張建潔王濱路桂杰陳雪袁琳王麗

目的探討影響宮腔粘連患者TCRA術后妊娠結局的因素。方法2010年12月至2012年12月華北石油管理局總醫(yī)院收治的宮腔粘連(IUA)患者中符合納入排除標準76例。登記患者臨床資料及隨訪資料，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果符合標準入組患者76例，有明確宮腔操作史68例，占89.47%。患者年齡、手術前后月經(jīng)情況對術后妊娠率均無影響(P>0.05)。宮腔操作次數(shù)、病因、粘連程度、手術效果、術后妊娠時間對術后妊娠率均有影響(P<0.05)。輕度和中重度粘連手術效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前月經(jīng)情況對手術效果無明顯影響(P>0.05)。結論宮腔粘連的病因以宮腔操作為主。發(fā)病原因、宮腔操作次數(shù)、粘連程度、手術效果及術后妊娠時間是影響妊娠率的主要因素。

宮腔粘連;宮腔粘連分離術;妊娠

宮腔粘連(intra uerine adhesion,IUA)是指子宮壁相互粘著導致宮腔部分或全部閉塞，又稱為Asherman綜合征。主要病因為包括創(chuàng)傷、感染、低雌激素狀態(tài)等[1]，臨床上主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、腹痛、月經(jīng)過少，以及不孕或流產，是導致繼發(fā)性不孕不育的重要原因之一。本研究通過對76例宮腔粘連的患者行TCRA術后妊娠情況的臨床資料進行回顧性分析，探討影響術后妊娠結局的相關因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年12月至2012年12月華北石油管理局總醫(yī)院收治的IUA患者76例符合本研究要求。平均年齡(26.2±3.4)歲；68例患者有明確宮腔操作史，占89.47%，其中有人工流產史的占40.79%(31/76)，有稽留流產清宮史的占23.68%(18/76)，有產后清宮史的占15.79%(12/76)，有取環(huán)史的占5.26%(4/76)，有其他宮腔操作史的占3.95%(3/76)。25例患者經(jīng)歷了多次宮腔操作。其余8例患者中有宮內感染史的占7.89%(6/76)，繼發(fā)生殖器結核的占1.32%(1/76)，發(fā)病原因不明的占1.32%(1/76)。入組的76例患者中，明確以月經(jīng)改變就診者 65 例，月經(jīng)減少者42例，閉經(jīng)者23例。

1.2根據(jù)ESGE分類標準輕度粘連14例，中度粘連55例，重度粘連7例。部分患者術后出現(xiàn)再次粘連并發(fā)癥，其中5例中度粘連患者和2例重度粘連的患者進行了第2次宮腔粘連分離術，1例重度粘連的患者進行了第3次宮腔粘連分離術。

1.3納入及排除標準納入標準：(1)符合IUA臨床診斷標準，并經(jīng)內鏡檢查證實；(2)病歷及隨訪資料齊全；(3)具備手術適應證且本人愿意接受外科手術治療的患者；(4)術前無嚴重心、肺疾病，能較好耐受手術；(5)術后有生育要求的已婚適齡女性。排除標準：(1)術前合并嚴重心、肺等合并癥，具有絕對手術禁忌證的患者；(2)本人拒絕手術治療或不合作者；(3)病歷資料不全；(4)隨訪失訪；(5)合并子宮腫瘤、息肉或其他子宮疾??；(6)合并不適合妊娠相關疾病者，如有嚴重高血壓、糖尿病等。登記患者臨床資料。

1.4歐洲婦科內鏡協(xié)會(ESGE)分類標準根據(jù)ESGE分類標準[2]，宮腔粘連可以分為Ⅰ～Ⅴ度。其中，Ⅰ度為輕度；Ⅱ度、Ⅲ度為中度；Ⅳ度、Ⅴ度則為重度。

1.5方法月經(jīng)干凈后3～7 d內手術治療，對于閉經(jīng)患者術前5 d應禁止性生活。采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈全麻，首先進行宮腔鏡檢查，根據(jù)粘連程度擴張宮頸管，行TCRA術。所有患者手術順利，未發(fā)生術中并發(fā)癥，術后指導患者進行激素治療。對于一次宮腔粘連分離手術后出現(xiàn)再粘連的患者進行二次、三次粘連分離手術。

1.6臨床隨訪及療效評價

1.6.1隨訪:出院病例均采用電話、電子郵件或復診的方式進行隨訪。要求患者術后3個月返院進行宮腔鏡檢測，對于超過半年未返院的患者積極聯(lián)系患者。術后隨訪2年，了解月經(jīng)量、妊娠情況等，隨訪截止日期2014年12月。

1.6.2宮腔鏡復查及月經(jīng)量效果評價標準:治愈:粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復正常，月經(jīng)量恢復正常；好轉:月經(jīng)量較術前增多，但未恢復正常經(jīng)量，宮腔形態(tài)基本恢復；未愈:術后宮腔再粘連，月經(jīng)無明顯改善，甚至月經(jīng)量減少或閉經(jīng)。

2　結果

2.1術后隨訪資料

2.1.1經(jīng)隨訪，患者術后月經(jīng)改善率為56.92%(37/65)。術前月經(jīng)減少的42例患者中，術后月經(jīng)正常的6例，較術前有所改善但未完全正常的12例；術前閉經(jīng)的23例患者中，術后月經(jīng)正常的8例，月經(jīng)減少的11例；術前月經(jīng)正常的3例患者，術后月經(jīng)均正常。

2.1.2經(jīng)術后2年隨訪，76例患者中37例妊娠，平均年齡(25.8±4.1)歲，術后累積妊娠率48.68%，其中86.49%(32/37)的患者術后1年內妊娠。術后未妊娠的患者平均年齡(26.6±3.9)歲。

2.2影響妊娠結局的因素

2.2.1年齡、病因對妊娠的影響:根據(jù)隨訪資料術后妊娠患者和未妊娠患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。宮腔操作次數(shù)、發(fā)病原因對術后妊娠率均有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　患者年齡差異　歲，±s

表2　病因對妊娠的影響　例

2.2.2病情嚴重程度對妊娠的影響:術前月經(jīng)情況對術后妊娠率無影響(P>0.05)，粘連程度對術后妊娠率均有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。輕度宮腔粘連者妊娠率高于中重度者(P<0.05)，而中重度患者妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　病情嚴重程度對妊娠的影響　例

2.2.3治療效果及術后妊娠時間對妊娠的影響:手術效果對術后妊娠率有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術治愈者妊娠率明顯高于好轉及未愈者，而后兩者妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1年內和1～2年的妊娠率分別為86.49%和13.51%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4　療效對妊娠的影響　例

表5　術后妊娠時間對妊娠的影響　n=76，例

2.3影響手術效果的因素分析粘連程度與手術效果之間的關系，輕度粘連和中重度粘連手術效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前月經(jīng)改變不同的患者，手術效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6　影響手術效果的因素　例

3　討論

宮腔粘連是一種臨床常見病，發(fā)病率高，對女性生育功能損害大，日漸引起廣大學者的重視。針對宮腔粘連的治療，分離粘連是基本要求，預防再粘連是術后關鍵，促進子宮內膜修復是重點問題。隨著宮腔鏡技術的不斷提高，成功分離宮腔粘連已不是難題。積極探索宮腔粘連的發(fā)病機制和影響術后妊娠率的相關因素，尋找防止術后再粘連的有效方法，提高術后妊娠率，是當前相關研究的重點之一。

3.1宮腔粘連的病因和發(fā)病機制對于宮腔粘連的病因和發(fā)病機制，目前婦產科領域尚未形成完全統(tǒng)一的認識，是相關領域研究的難點和熱點。據(jù)統(tǒng)計90%的IUA由宮腔操作導致[3-5]，其他常見病因還包括宮內感染、子宮肌瘤剔除術、剖腹產、生殖器結核及子宮填塞等。Schenker[6]綜合分析了多項相關研究，發(fā)現(xiàn)67%的IUA與人工流產術有關。大量臨床觀察與實驗研究發(fā)現(xiàn)子宮粘連與多次人工流產、宮頸疾患、術后近期性生活及手術操作不規(guī)范有關[7]。正常情況下，子宮內膜基底層完整，即使月經(jīng)時子宮內膜功能層剝脫也不會發(fā)生粘連。人工流產、刮宮等宮腔操作以及子宮內膜亞急性或慢性感染等因素，可以引起子宮內膜基底層不可逆損傷，影響月經(jīng)周期中子宮內膜正常的生長、脫落規(guī)律，子宮間質中的纖維蛋白原滲出和沉積，容易造成宮腔粘連。本研究中，宮腔粘連患者主要原因為宮腔操作，其中又以人工流產、稽留流產清宮和產后清宮最為常見，與國內相關研究[8]基本相符。入組患者中宮內感染患者比例與同類研究相比較高，考慮主要是因為入組患者較少，存在一定誤差。

3.2術后粘連并發(fā)癥的預防隨著宮腔粘連分離術的廣泛應用，人們對術后再粘連并發(fā)癥的認識也日益深刻。術后再粘連是宮腔粘連分離術后遠期主要的嚴重并發(fā)癥，對患者造成很大心理和精神的創(chuàng)傷，同時增加了患者的經(jīng)濟負擔。如何防止術后新的粘連形成一直是宮腔粘連治療面臨的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)方法是術中放置符合宮腔形態(tài)的宮內節(jié)育器，通過機械屏障作用避免術后再粘連。但也有研究認為，粘連分解術后會形成新的子宮創(chuàng)面，如果不能促進子宮內膜的修復，僅靠機械屏障作用，仍難以有效的避免術后再粘連[9,10]。

針對這一問題，國內外學者提出了多種處理方法。目前得到學界普遍認可的方法是術后應用雌激素，以促進子宮內膜修復和增生。但有研究認為術后再粘連形成較快，雌激素雖然可以促進內膜修復，但仍來不及覆蓋創(chuàng)面，這種方法療效并不好[11]。同時，國內還有重度宮腔粘連患者反復應用大劑量雌激素致子宮內膜非典型增生的個案報道[12]，因此術后應用雌激素亦應慎重。國內有學者提出可以在術后定期(每兩周)進行宮腔鏡監(jiān)測，放入幾丁糖并適當分離粘連帶，可以有效防止再粘連[13]。同時，這種方法避免了在宮內放置異物，降低了相關炎性反應的風險。國內外均有報道在宮腔粘連分離術后將Foley管放置于宮腔，發(fā)現(xiàn)利用這種方法防止術后再粘連的效果要明顯優(yōu)于放置宮內節(jié)育器[14,15]。宮內節(jié)育器面積小，不能有效分離子宮前后壁，F(xiàn)oley管代替節(jié)育器，可以通過注水多少控制氣囊大小，屏障和支架作用更明顯，同時使子宮內膜沿球囊表面修復、增殖。有文獻報道術后在宮腔內留置透明質酸鈉，發(fā)現(xiàn)可以有效降低術后再粘連的發(fā)生率與嚴重程度[16]。喬琳等[17]將防粘連膜(Interceed)應用于宮腔粘連分離術，也取得了良好的防止再粘連效果。彭雪冰等[18]提倡在粘連松解術后，宮腔內放置表面被覆羊膜的Foley管,分析認為能夠進一步降低術后再粘連的風險。本研究在預防術后再粘連的措施方面，主要采用了認可度較高的防治宮內節(jié)育器和術后應用雌激素。

3.3提高術后妊娠率根據(jù)流行病學調查，高達43%的不孕女性患有宮腔粘連[19]。宮腔粘連治療的最終目的是恢復患者的正常月經(jīng)模式并提高生育率。Roy等[20]對宮腔粘連分離術后患者的妊娠情況進行了統(tǒng)計分析，總的妊娠率為40.4%，輕度、中度、重度粘連患者術后妊娠率分別為58%、30%和33.3%，而足月分娩率分別為94.4%、83.3%和66.6%。Rebecca 等[19]對36篇相關研究報道進行了回顧性分析，術后妊娠率為62.76%(968/1 542)。本研究中術后妊娠率48.68%，相對于同類其他大樣本研究略低，考慮主要是由于樣本量較小，操作技術仍有待提高，可能存在一定誤差。經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，宮腔操作次數(shù)、發(fā)病原因、粘連程度、手術效果和術后妊娠時間是影響術后妊娠率的主要因素。因此提高技術水平，提高手術效果，更好的恢復宮腔形態(tài)是進一步提高術后獲得存活胎兒概率的最直接有效的途徑。國內有大量文獻報道，可以在宮腔鏡手術的同時聯(lián)合使用B超或腹腔鏡，能夠更加準確的判斷宮腔粘連的部位、程度以及性質，有效避免子宮穿孔等手術并發(fā)癥，大大提升了手術有效率和精確性，同時隨訪發(fā)現(xiàn)術后妊娠率明顯提高[21-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，成功妊娠的患者中，86.49%在術后1年內妊娠，術后第2年妊娠的僅占13.51%。因此，應將術后妊娠的最佳時機告知患者，積極爭取術后 1年內最佳妊娠時間。但也有研究認為，術中子宮內膜受到破壞，過早妊娠可能會造成胚胎或胎盤發(fā)育異常，因此，輕中度粘連可于術后半年后妊娠，重度粘連建議術后1年后妊娠[24]。

本研究通過對76例宮腔粘連的患者行TCRA術后妊娠情況的臨床資料進行回顧性分析，探討宮腔粘連分離術對妊娠結局的影響，分析影響術后妊娠結局的相關因素,以期尋找更加確切有效的治療方法，恢復患者的正常月經(jīng)模式并提高生育率。根據(jù)實驗結果得出以下結論：(1)宮腔粘連的病因以宮腔操作為主，其中尤以人工流產、稽留流產和產后清宮最為常見。(2)發(fā)病原因、宮腔操作次數(shù)、粘連程度、手術效果及術后妊娠時間是影響妊娠率的主要因素，而患者年齡和手術前后月經(jīng)情況對其并無影響。(3)宮腔粘連程度是影響手術效果的主要因素。

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2016-03-08)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.028

062552河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院婦產科(張建潔、陳雪、袁琳)，重癥醫(yī)學科(王濱、王麗)；華北石油管理局總醫(yī)院井下醫(yī)院檢驗科(路桂杰)

R 711.74

A

1002-7386(2016)15-2333-04