不同方式治療髕骨骨折的療效比較

陳詩(shī)強(qiáng)　董瑋　熊文華

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不同方式治療髕骨骨折的療效比較

陳詩(shī)強(qiáng)董瑋熊文華

目的觀察不同方法治療髕骨骨折的臨床療效。方法回顧性分析就診的168例髕骨骨折患者的臨床資料。按治療方法不同分為髕骨環(huán)組(A組)54例、鋼絲環(huán)扎組(B組)53例、改良AO張力帶內(nèi)固定術(shù)組(C組)61例。觀察3組的手術(shù)情況、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果A組平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均短于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組和C組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度總有效率明顯高于B組和C組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.996，6.759，P<0.01)；A組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)總有效率明顯高于B組和C組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.110，12.128，P<0.01)。結(jié)論髕骨環(huán)治療髕骨骨折具有手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合時(shí)間短，固定牢靠及傷膝功能可以得到早期康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，是一種理想的髕骨骨折內(nèi)固定治療方法。

髕骨骨折；髕骨環(huán)；改良AO張力帶內(nèi)固定術(shù)；鋼絲環(huán)扎

髕骨骨折是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)由直接或間接暴力所致[1]。髕骨骨折后常并發(fā)膝關(guān)節(jié)退行性變，若治療不當(dāng)會(huì)引起膝關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)功能[2]。臨床上治療髕骨骨折的方法多種多樣，療效差異較大。本文回顧性分析在我院接受髕骨環(huán)、鋼絲環(huán)扎、改良AO張力帶內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年12月至2014年12月在我院接受治療的髕骨骨折患者168例臨床資料。其中男106例，女62例;年齡20～74歲，平均年齡(45.5±3.8)歲，骨折至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均(2.0±1.2)d；致傷原因：車禍42例，高處墜落16例，自行摔倒110例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為髕骨骨折；(2)病歷資料完整；(3)按期接受隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，且隨訪資料完整者。排除病例資料不完整及未按期隨訪者。骨折部位：左側(cè)96例，右側(cè)72例；閉合性骨折121例，開(kāi)放性骨折47例。根據(jù)手術(shù)方法不同，患者分為髕骨環(huán)組(A組)54例、鋼絲環(huán)扎組(B組)53例、改良AO張力帶內(nèi)固定術(shù)組(C組)61例。3組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組：采用髕骨環(huán)治療?；颊卟捎糜材ね饴樽砗?，常規(guī)消毒鋪巾，取髕前弧形切口，逐層切開(kāi)，暴露骨折端，清除骨折處血腫及游離碎骨塊，將骨折解剖復(fù)位。選用適當(dāng)規(guī)格的髕骨環(huán)放置于髕骨前方，根據(jù)骨折粉碎程度放置數(shù)枚固定鉤，保證6枚單鉤加壓，使粉碎的骨塊向中心靠攏，固定后適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，固定滿意后，分層縫合切口。

1.2.2B組：采用鋼絲環(huán)扎治療。采用硬膜外麻醉后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)稍微屈曲，自髕前弧形切口，充分顯露骨折線，清理關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面平整后，直視下將髕骨復(fù)位后，采用18#不銹鋼絲線包繞髕骨邊緣進(jìn)行環(huán)狀縫合，對(duì)髕骨兩側(cè)斷裂的腱膜采用間斷縫合法進(jìn)行縫合。

1.2.3C組：采用改良AO張力帶內(nèi)固定術(shù)治療。硬膜外麻醉后，患者取屈膝10°位下，采取髕前弧形切口，暴露骨折處，清除血腫，解剖復(fù)位，自遠(yuǎn)折端向近折端平行穿過(guò)髕骨上下極鉆入1.5 mm克氏針兩枚，用“8”字形鋼絲纏繞克氏針呈張力帶固定。檢查固定結(jié)實(shí)后，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓引流，用可吸收線逐層縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)收集所有患者手術(shù)情況及隨訪資料。隨訪資料包括：術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況。 術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度采用改良膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差在20°以內(nèi)，患側(cè)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；(2)良：膝關(guān)節(jié)伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差在21～35°范圍內(nèi)，關(guān)節(jié)面移位<5 mm；(3)可：膝關(guān)節(jié)伸正常，兩膝關(guān)節(jié)屈曲度相差>35°，但能屈曲到90°，骨折延遲愈合，關(guān)節(jié)面移位5～10 mm；(4)差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。根據(jù)陸氏膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)壓痛及肌萎縮，行走自如，屈伸下蹲無(wú)困難；(2)良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無(wú)壓痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍有困難；(3)可：偶有疼痛，有肌萎縮，屈伸活動(dòng)受限，但屈曲>90°，平地行走無(wú)跛行，上下樓及下蹲時(shí)有困難；(4)差：有疼痛及肌萎縮，屈伸<90°，平地行走跛行，下蹲困難。總有效=優(yōu)+良+可。

2　結(jié)果

2.13組患者手術(shù)情況比較A組平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均短于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，B組和C組間上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組患者手術(shù)情況比較　±s

注：與A組比較，a1t=6.018，a2t=16.861，a3t=4.174，a4t=14.030，P<0.01；b1t=7.731，b2t=18.831，b3t=4.638，b4t=11.790,P<0.01

2.23組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較3組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較，A組總有效率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.996，6.759，P<0.01)。B組和C組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　3組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(ROM)比較　例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.33組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況比較3組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況比較，A組總有效率明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.110，12.128，P<0.01)。B組和C組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.003，P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　3組患者術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能情況比較　例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

3　討論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性具有重要作用，同時(shí)，髕骨還兼具保護(hù)股骨髁部免受外界暴力損傷的作用。謝樂(lè)屏等[4]曾對(duì)髕骨切除術(shù)后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察顯示，切除髕骨后患者的股四頭肌肌力下降30～40%。而髕骨切除后，不僅給患者帶來(lái)余痛，還嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能[5]。因此，髕骨骨折治療的目的不僅要保留髕骨完整性，還要通過(guò)解剖復(fù)位來(lái)恢復(fù)髕骨作用。髕骨手術(shù)治療的原則強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定牢靠，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。Heppenstall等[6]提出髕骨骨折的治療原則包括：(1)盡量達(dá)骨折髕骨解剖復(fù)位；(2)應(yīng)采用可靠的內(nèi)固定，直到愈合；(3)必須重視膝關(guān)節(jié)的連續(xù)性；(4)盡量完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

髕骨骨折治療方法多種多樣，包括：絲線環(huán)扎、鋼絲環(huán)扎、克氏針張力帶、螺釘張力帶、髕骨環(huán)、髕骨爪等。趙航等[7]曾報(bào)道，空心釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折，患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有效達(dá)90%以上。劉杰等[8]報(bào)道，QWIX螺釘置入內(nèi)固定治療髕骨骨折具有骨折斷端持續(xù)動(dòng)靜態(tài)加壓，允許患者早期屈伸鍛煉等作用。黃奎等[9]應(yīng)用髕骨針和FiberWire編織縫線張力帶固定治療髕骨骨折優(yōu)良率可達(dá)85%，效果良好。

鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定是較早應(yīng)用于髕骨骨折治療中的方法之一，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不需要特殊設(shè)備及器械，適合于基層醫(yī)院。但鋼絲環(huán)扎固定欠牢固，術(shù)后常需要額外固定，另外，患者在早期活動(dòng)時(shí)易于出現(xiàn)鋼絲斷裂和松脫現(xiàn)象[10]。改良AO張力帶內(nèi)固定是應(yīng)用工程力學(xué)原則，根據(jù)髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，符合人體生物力學(xué)特點(diǎn)，骨折的張力被張力帶消除，可以很好的對(duì)抗屈膝時(shí)產(chǎn)生的張力，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，尤其對(duì)較大塊的粉碎性髕骨骨折療效肯定[11]。不過(guò)該術(shù)式易于出現(xiàn)鋼絲松動(dòng)，可供選擇穿針的骨塊有限，產(chǎn)生的壓應(yīng)力有限，影響患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[12]。髕骨環(huán)是一種由不同大小及型號(hào)的環(huán)、固定鉤及配套加壓固定器械組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，其設(shè)計(jì)遵循了髕股關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，可以根據(jù)患者髕骨骨折類型及術(shù)中情況任意選擇髕骨環(huán)及固定鉤，通過(guò)對(duì)整個(gè)髕骨的環(huán)抱，向中心持續(xù)均勻施加壓力，有效的解決了髕骨冠狀面、矢狀面骨折復(fù)位固定，適用于多種類型髕骨骨折[13]。

既往研究多只針對(duì)單一方法進(jìn)行研究，缺乏多種治療方法的對(duì)比。孫海波等[14]曾對(duì)比了鋼絲環(huán)扎與鈦纜環(huán)扎治療髕骨下極粉碎性骨折，顯示鋼絲環(huán)扎治療術(shù)后并發(fā)癥較多，骨折恢復(fù)慢。梁光珠等[15]研究顯示顯示，改良張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的總有效率(98.%)明顯高于鋼絲環(huán)扎(85.6%)。徐菁等[16]比較了髕骨環(huán)與鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折的臨床療效，顯示髕骨環(huán)操作簡(jiǎn)單，對(duì)粉碎性髕骨骨折療效優(yōu)良率明顯高于后者。本文對(duì)不同方法治療髕骨骨折的效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，髕骨環(huán)內(nèi)固定的平均住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均較鋼絲環(huán)扎及改良AO張力帶內(nèi)固定短。而且髕骨環(huán)治療組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能的總有效率明顯高于其他兩種方法。表明髕骨環(huán)治療髕骨骨折，不僅可以節(jié)約手術(shù)及住院時(shí)間、減少出血量，還能夠有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這主要是因?yàn)轶x骨環(huán)獨(dú)特的環(huán)形設(shè)計(jì)原理，增大了骨折接觸面積，手術(shù)操作也無(wú)需鉆孔，有效避免手術(shù)過(guò)程對(duì)髕骨的再次損傷，減少手術(shù)時(shí)間。同時(shí)髕骨環(huán)還可以通過(guò)對(duì)髕骨的聚攏固定，實(shí)現(xiàn)多方向?qū)x骨骨折的固定，持久維持復(fù)位固定效果，利于早期鍛煉，減少肌肉萎縮和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥[13]。不過(guò)也有學(xué)者指出髕骨環(huán)為鎳鈦合金，強(qiáng)度差，影響內(nèi)固定效果，因此其維持內(nèi)固定的牢靠性、持久性受疑[17]。所以，臨床上出現(xiàn)了鎳鈦記憶合金髕骨爪等新型內(nèi)固定材料，以彌鎳鈦合金的不足。

綜上所述，髕骨環(huán)治療髕骨骨折，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，骨折固定可靠，愈合時(shí)間短，膝關(guān)節(jié)功能可以實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)，是一種理想的治療髕骨骨折的方法。

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2016-01-17)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.026

518108廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院外一科(陳詩(shī)強(qiáng)、董瑋、熊文華);暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(查振剛)

R 274.12

A

1002-7386(2016)15-2327-03