兩種微創(chuàng)方法治療輸尿管上端結(jié)石療效比較

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兩種微創(chuàng)方法治療輸尿管上端結(jié)石療效比較

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目的探討后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)和硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureterorenoscope lithotripsy，URL)在治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效比較。方法回顧分析2013年9月至2015年12月收治的40例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，RLUL組20例，URL組20例，比較2組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果40例除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放取石、1例手術(shù)失敗外，其余均手術(shù)成功。RLUL組平均手術(shù)時(shí)間(149.3±67.41)min長(zhǎng)于URL組(35.75±17.34)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。RLUL組結(jié)石清除率100%(20/20)，URL組結(jié)石清除率90%(18/20)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。RLUL組術(shù)后平均住院時(shí)間(8.05±1.0)d長(zhǎng)于URL組(2.25±0.85)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后均無(wú)明顯血尿、周圍臟器損傷、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論RLUL及URL在治療輸尿管上段結(jié)石上均是安全有效的方法，但是具體方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情綜合考慮，選擇最佳的治療方案。

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)；硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石；療效比較

泌尿系結(jié)石在馬鞍山地區(qū)屬于常見(jiàn)病和多發(fā)病，占我院泌尿外科日常工作量的50%以上，其中絕大部分結(jié)石我院可分別通過(guò)原位體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL)、硬性或軟輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureterorenoscope lithotripsy，URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)達(dá)到治療目的。臨床工作中我們對(duì)于輸尿管上段結(jié)石在藥物排石和ESWL碎石失敗后通常采用RLUL和URL兩種微創(chuàng)方法治療，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)回顧分析本院2013年9月至2015年12月收治的40例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，采用上述兩種微創(chuàng)方法治療，本文對(duì)2組微創(chuàng)方法取得的臨床療效做一比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1RLUL組20例：20例患者中男17例，女3例；年齡25～60歲，平均年齡(46.2±8.96)歲；病程12 h～3年，平均(98.8±7.64)d。20例結(jié)石患者均為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，其中左側(cè)12例，右側(cè)8例。行ESWL治療6例，重復(fù)ESWL治療2例。所有患者均因腎絞痛急性發(fā)作入院，術(shù)前常規(guī)抗炎解痙對(duì)癥治療控制泌尿系感染，同時(shí)完善泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、泌尿系CT等相關(guān)檢查。結(jié)果表明20例患者均伴有中重度腎積水，中度積水18例，重度積水2例。結(jié)石大小為1.1 cm×0.6 cm～3.0 cm×2.0 cm，平均大小1.7 cm×1.0 cm。

1.1.2URL組20例：20例患者中男16例，女4例;年齡34～86歲，平均年齡(55.0±13.42)歲;病程3 h～3年，平均(91.0±6.78)d。20例結(jié)石患者均為輸尿管上段結(jié)石，其中雙側(cè)2例，單側(cè)18例，單側(cè)中左側(cè)9例、右側(cè)9例。所有患者均因腎絞痛急性發(fā)作入院，入院后控制腎絞痛的同時(shí)完善泌尿系彩超、靜脈腎盂造影、泌尿系CT等相關(guān)檢查。結(jié)果表明20例患者均伴有不同程度的腎積水，輕度積水11例，中度積水6例，重度積水3例。結(jié)石大小為1.0 cm×0．6 cm～1.0 cm×1.5 cm，平均大小1.0 cm×1.5 cm。

1.1.32組患者性別年齡病程腎積水程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1RLUL組：20例患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后留置F14導(dǎo)尿管1根，患者取健側(cè)臥位，軟墊墊起腰部，架起腰橋，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾。首先于腋中線髂嵴上方兩橫指處切開(kāi)皮膚約2 cm，鈍性分離皮下和各層肌肉進(jìn)入腹膜后。自制氣囊注氣600 ml建立后腹膜腔。再于腋前線和腋后線相應(yīng)位置分別打入5 mm、12 mm Trocar，30°腹腔鏡暴露手術(shù)視野。首先由上而下鈍性分離、清理腹膜外脂肪，堆積于髂窩，暴露腎周筋膜。電刀切開(kāi)腎周筋膜，將腎周脂肪向腹側(cè)推開(kāi)，此時(shí)如果腎周脂肪較多影響視野暴露，可再在腋前線髂前上棘上方約3 cm水平打入5 mm Trocar，輔助暴露視野，沿著腰大肌分離尋找輸尿管，沿著輸尿管向上、下方分離，注意保護(hù)輸尿管血管及周圍脂肪組織，通常于輸尿管腎盂交界處下方不遠(yuǎn)處探查到輸尿管膨大，用無(wú)損傷血管鉗輕夾該處證實(shí)為結(jié)石所在處，輸尿管鉗輕夾結(jié)石上方輸尿管以避免結(jié)石上移，刀片縱行切開(kāi)輸尿管壁，取出結(jié)石，反復(fù)檢查輸尿管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石后用自制標(biāo)本袋完整取出結(jié)石，輸尿管內(nèi)置入F6雙J管1根，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，檢查手術(shù)視野無(wú)明顯滲血，腹膜后留置引流管1根，清點(diǎn)手術(shù)器械和紗布無(wú)誤后，退出腹腔鏡和各個(gè)Trocar，妥善縫合固定引流管，縫合各穿刺孔，術(shù)畢。

1.2.2URL組：20例患者分別采用氣管插管全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取截石位，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾。采用Wolf F8.0/9.8或F6.0/7.5或Olympus F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，氣壓彈道碎石機(jī)或科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)，國(guó)產(chǎn)灌注泵。0.9%氯化鈉溶液連續(xù)沖洗下進(jìn)入尿道膀胱，術(shù)中探及輸尿管開(kāi)口，置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲牽引下輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，術(shù)中于輸尿管上段探及結(jié)石，置入氣壓彈道碎石桿或鈥激光導(dǎo)絲，將結(jié)石擊碎，擊碎徹底，輸尿管鏡向上至腎盂未探及殘余結(jié)石，沿斑馬導(dǎo)絲推入F5雙J管一根，置管成功，退出輸尿管鏡。常規(guī)保留導(dǎo)尿，術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理

1.3.1RLUL組：20例患者術(shù)中切開(kāi)輸尿管均見(jiàn)渾濁尿液流出，證實(shí)輸尿管梗阻引發(fā)腎臟積水，伴有泌尿系感染，故術(shù)后加強(qiáng)抗炎對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血RT及腎功能。術(shù)后1～3 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7 d切口拆線，無(wú)不適予以出院，隨訪。術(shù)后4～8周復(fù)查泌尿系彩超，腎臟積水明顯改善，行膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3.2URL組：20例患者中手術(shù)一次性成功的術(shù)后預(yù)防感染治療1 d，術(shù)后1～3 d出院，隨訪。術(shù)中未探及結(jié)石或結(jié)石被沖入腎臟的常規(guī)留置雙J管，術(shù)后3 d行ESWL碎石。術(shù)后2～4周復(fù)查泌尿系彩超和KUB，腎臟積水明顯改善無(wú)明顯較大殘留結(jié)石的，行膀胱鏡下拔除雙J管。

1.4觀察指標(biāo)(1)比較2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間；(2)比較2組術(shù)后一次性結(jié)石清除率和術(shù)后4周結(jié)石清除率；(3)比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間比較RLUL組平均手術(shù)時(shí)間(149.3±67.41)min，術(shù)后平均住院時(shí)間(8.05±1.0)d，均明顯長(zhǎng)于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間比較　±s

2.22組術(shù)后一次性結(jié)石清除率和術(shù)后4周結(jié)石清除率比較RLUL組除1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放取石外均手術(shù)成功，所有結(jié)石均完整取出，一次性結(jié)石清除率和術(shù)后4周結(jié)石清除率均為100%。URL組除1例未探及輸尿管開(kāi)口而放棄輸尿管鏡檢查外，其余均輸尿管鏡檢查成功，一次性碎石成功10例，一次性結(jié)石清除率50%，9例未探及結(jié)石或結(jié)石被沖入腎臟的常規(guī)留置雙J管，術(shù)后3 d行ESWL碎石治療，碎石成功8例，術(shù)后4周結(jié)石清除率90%，2組比較結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。見(jiàn)表2。

表2　一次性結(jié)石清除率和術(shù)后4周結(jié)石清除率　n=20,例(%)

2.3比較2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況2組術(shù)后均無(wú)明顯血尿、周圍臟器損傷、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，與環(huán)境、全身性疾病以及泌尿系統(tǒng)其他疾病有密切關(guān)系。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石我院通常采取ESWL、URL、PCNL、RLUL等多種治療措施，90%患者能夠達(dá)到治療目的，但對(duì)于輸尿管上端直徑1 cm左右、伴有腎臟積水、ESWL失敗的結(jié)石處理難度較大。傳統(tǒng)治療方法為開(kāi)放輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)于結(jié)石反復(fù)發(fā)作的患者，其治療弊端更加凸顯[1]。PCNL有可造成腎實(shí)質(zhì)撕裂、大出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、周圍臟器損傷等弊端。我院采用RLUL、URL兩種微創(chuàng)方法處理輸尿管上段結(jié)石，取得了比較滿意的臨床療效，但兩種方法各有優(yōu)劣，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情綜合考慮。

RLUL的主要適應(yīng)證是不適于行ESWL、URL、PCNL 或上述方法治療失敗而需要手術(shù)取石的輸尿管結(jié)石，是腹腔鏡輸尿管取石術(shù)的絕對(duì)指征[2,3]，同時(shí)輸尿管結(jié)石較大或硬、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)或周圍纖維或肉芽增生明顯也是其手術(shù)適應(yīng)證[4，5]。RLUL第一關(guān)鍵步驟是尋找輸尿管和結(jié)石，術(shù)中快速準(zhǔn)確找到結(jié)石段輸尿管是加快手術(shù)進(jìn)程，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥的重要保證[6]。輸尿管上段較大結(jié)石的患者大都伴有腎臟中重度積水，導(dǎo)致腎臟體積增大引起腎下極下移，這樣輸尿管被腎下極覆蓋了大多部分，所以可以看出輸尿管上段偏上部分多位于腎下極附近，腎下極是定位上段結(jié)石的重要標(biāo)記，游離輸尿管首先要游離腎下極，托起腎下極后輸尿管有一定張力，在張力大的地方稍作分離即可找到輸尿管[7，8]。RLUL另一個(gè)關(guān)鍵步驟是雙J管的置入，這是RLUL的一個(gè)難點(diǎn)。雙J管的置入方法很多，有導(dǎo)管法[5]、導(dǎo)絲絲線法[9]、經(jīng)膀胱鏡預(yù)先輸尿管內(nèi)逆行置入法[10]、鉗夾平移置入法[11]、直接置入法等。雙J管置入成功后下一步是縫合輸尿管，對(duì)RLUL后是否縫合輸尿管目前爭(zhēng)議較多。縫合輸尿管切口、恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，對(duì)減少術(shù)后尿漏、輸尿管周圍炎性水腫等并發(fā)癥的發(fā)生有很大幫助。輸尿管切口的縫合用5-0可吸收帶針線，取其針端線約15 cm左右，這樣更有利于縫合打結(jié)；縫合方法為間斷縫合或連續(xù)縫合，開(kāi)始操作有些困難，但是熟能生巧。本組20例術(shù)后結(jié)石清除率100%，與URL組96%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[平均手術(shù)時(shí)間(149.3±67.41)min]、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)[平均住院時(shí)間(8.05±1.0)d]，均長(zhǎng)于URL組[(35.75±17.34)min和(2.25±0.85)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。此外RLUL均采用氣管插管全身麻醉，對(duì)患者的心肺功能要求較高，術(shù)后恢復(fù)較慢；RLUL對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧、熟練程度、學(xué)習(xí)曲線等也要求較高，手術(shù)一但失敗，要做開(kāi)放手術(shù)準(zhǔn)備。

URL的主要適應(yīng)證是輸尿管中下段結(jié)石，但是對(duì)于輸尿管上段直徑1.0 cm左右、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)伴有腎臟積水，或者ESWL治療失敗的結(jié)石同樣適用[12]，此外對(duì)于輸尿管上段結(jié)石同時(shí)伴有急性腎衰竭的患者急診可以考慮URL。URL采用人體自然通道進(jìn)行操作，對(duì)患者的二次損傷較小，此外操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，不影響患者的日常生活。手術(shù)第一個(gè)難點(diǎn)是輸尿管開(kāi)口的尋找和進(jìn)入，對(duì)于輸尿管開(kāi)口狹窄、輸尿管開(kāi)口畸形、異位的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)。本組20例有1例失敗的患者是因?yàn)榍傲邢僦囟仍錾鷮?dǎo)致輸尿管開(kāi)口異位無(wú)法探及開(kāi)口而失敗的。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，如果伴有輸尿管扭曲狹窄，進(jìn)鏡比較困難的，此時(shí)我們通常采用Wolf F6.0/7.5輸尿管鏡，基本上可以到達(dá)輸尿管上段。輸尿管上段結(jié)石術(shù)中容易移位或被沖入腎臟，所以進(jìn)鏡時(shí)控制水流比較關(guān)鍵，必要時(shí)采用封堵籃或套石籃也能防止結(jié)石上移。本組20例有9例術(shù)中未探及結(jié)石，此時(shí)雙J管的置入尤為重要，成功的置入雙J管不但解除了輸尿管梗阻，同時(shí)很好地保護(hù)腎臟功能，并為下一步的處理打下了基礎(chǔ)。對(duì)于結(jié)石上移的患者術(shù)后3 d行ESWL碎石治療，也能取得滿意的治療效果，結(jié)石治愈率89%(8/9),總的結(jié)石治愈率90%(18/20)，與RLUL的結(jié)石治愈率100%(20/20)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。此外URL對(duì)麻醉要求較低，可采用多種麻醉方式，對(duì)術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線也較短，低年資的醫(yī)師都能很好地掌握這種術(shù)式，值得臨床推廣。

RLUL在治療輸尿管上段較大體積結(jié)石，成功率高、患者創(chuàng)傷小、安全，可逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，所以仍不能完全替代ESWL、URL、PCNL[13]。而URL采用人體自然通道，真正做到無(wú)創(chuàng)，此外手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，不影響患者日常生活，但對(duì)于少數(shù)無(wú)法探查到輸尿管開(kāi)口的患者束手無(wú)策，此外上段結(jié)石容易移位導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法探及也是其一大弊端。所以對(duì)于兩種術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體病情(結(jié)石的部位、大小、病程、既往碎石病史，是否伴有輸尿管狹窄、腎盂輸尿管病變等)綜合考慮，選擇最佳的治療方案。

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2016-03-18)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.025

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