尿白蛋白和血脂水平與激光后持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性研究

左玉霞　左海霞　李令輝　王改欣　張?jiān)旅?/p>

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尿白蛋白和血脂水平與激光后持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性研究

左玉霞左海霞李令輝王改欣張?jiān)旅?/p>

目的探討尿白蛋白和血脂水平與激光后持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性。方法收集2012年1月至2014年5月眼科和內(nèi)分泌科就診的糖尿病性黃斑水腫患者102例。給予對癥治療和密切護(hù)理，擇期行激光光凝治療。治療后隨訪觀察持續(xù)性黃斑水腫患者(試驗(yàn)組)，觀察黃斑水腫消退患者(對照組)。治療后檢測2組患者尿白蛋白和血脂水平差異，比較其臨床相關(guān)性。結(jié)果試驗(yàn)組總膽固醇(TC)(6.90±1.45)μg/ml和三酰甘油(TG)(2.90±1.40)μg/ml明顯高于對照組TC(5.80±1.31)μg/ml和TG(1.90±1.12)μg/ml(P<0.05)；試驗(yàn)組尿微量白蛋白(69.39±14.36)μg/ml水平明顯高于消退組(19.65±5.12)μg/ml。結(jié)論較高水平的尿白蛋白和血脂與糖尿病黃斑水腫患者經(jīng)激光治療后持續(xù)性黃斑水腫的發(fā)病率呈正相關(guān)。

糖尿病性黃斑水腫；激光光凝治療；高脂血癥；尿白蛋白

糖尿病黃斑水腫是糖尿病性視網(wǎng)膜病變中最常見的，可引起持續(xù)性視力下降，嚴(yán)重者可失明[1]。糖尿病黃斑水腫可發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何階段，以視網(wǎng)膜血管通透性增加和后極部視網(wǎng)膜硬性滲出為特點(diǎn)。糖尿病黃斑水腫在我國具有較高患病人數(shù)，嚴(yán)重影響我國糖尿病患者的視力[2]。盡管目前主要治療措施為玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物或曲安奈德藥物[3-8]，但視網(wǎng)膜黃斑區(qū)格柵樣激光光凝治療仍是當(dāng)前糖尿病黃斑水腫不可缺少的治療方法，根據(jù)臨床實(shí)踐，部分患者實(shí)行黃斑區(qū)格柵樣激光光凝術(shù)后依然存在持續(xù)性黃斑水腫表現(xiàn)。國內(nèi)外開展了很多研究，結(jié)果認(rèn)為尿白蛋白和血脂水平與其有密切關(guān)系[9-12]。因此，筆者進(jìn)行回顧性分析，探討尿白蛋白和血脂水平與持續(xù)性黃斑水腫的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年5月來石家莊市第二醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科就診的確診為糖尿病性黃斑水腫患者102例，男54例，女48例；年齡41～75歲，平均年齡(58.6±1.5)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有糖尿病病史，并且出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，經(jīng)散瞳后行裂隙燈前置鏡、間接檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以及熒光素眼底血管造影等檢查確診為糖尿病黃斑水腫，均為單眼黃斑水腫；②患者在醫(yī)院眼科就診前不曾接受過其他治療方案，并且治療研究期間未接受本研究以外的治療方案；③患者符合本研究中行視網(wǎng)膜黃斑區(qū)格柵樣激光光凝治療適應(yīng)證，無激光治療禁忌證；④患者及家屬了解研究目的、計(jì)劃和風(fēng)險(xiǎn)，符合知情同意原則，愿意配合本次研究。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者目前存在眼部原發(fā)性疾病，如各種類型的青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等疾病，存在黃斑病變?nèi)琰S斑裂孔、黃斑出血、黃斑前膜、黃斑視網(wǎng)膜下新生血管形成；②接受過視網(wǎng)膜或其他內(nèi)眼手術(shù)者；③屈光間質(zhì)混濁影響眼底觀察及治療者；④患者存在肝腎功能障、心肺功能不全和心腦血管等基礎(chǔ)疾病，或內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病可對研究尿白蛋白和血脂水平產(chǎn)生干擾。

1.3病例分組及檢測方法完善前置鏡裂隙燈、間接眼底鏡、光學(xué)相干斷層掃描、熒光素眼底血管造影等檢查，了解水腫部位及嚴(yán)重程度，擇期給予激光治療。本研究采用波長為514 nm氬綠激光行黃斑改良格柵狀光凝，方法：針對局部微血管瘤進(jìn)行光凝治療，將微血管瘤擊至顏色變白，再給予視網(wǎng)膜增厚的水腫區(qū)域行柵格樣光凝治療。并于光凝治療后3個(gè)月復(fù)查，行熒光素眼底血管造影或光學(xué)相干斷層掃描，若存在遺留水腫增厚區(qū)，則再次行補(bǔ)充光凝治療，或于改良柵格樣光凝治療后1個(gè)月行全視網(wǎng)膜激光光凝治療?；颊咝泄饽竺芮须S訪，術(shù)后3個(gè)月再次判斷其黃斑水腫是否加重或緩解，然后統(tǒng)計(jì)持續(xù)性黃斑水腫患者試驗(yàn)組，黃斑水腫消退患者為對照組。記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、糖尿病病程和使用胰島素的時(shí)間。收集患者24 h總尿量，收集標(biāo)本之前避免劇烈體育運(yùn)動，收集尿液，采用免疫透射法測定尿中U-ALB水平(Nephlometer 100 analyser 儀)。隔夜空腹8 h以上，次日晨抽取靜脈血測定血脂水平，包括總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)。

1.4觀察指標(biāo)觀察尿白蛋白水平和血脂水平，其中血脂水平檢測包括TG和TC。

2　結(jié)果

2.12組患者一般情況比較糖尿病黃斑水腫患者經(jīng)激光光凝治療后，持續(xù)性存在黃斑水腫患者45例(試驗(yàn)組)，黃斑水腫消退患者57例(對照組)。2組年齡、糖尿病病程、性別比例和胰島素使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般情況比較　±s

2.22組患者尿白蛋白水平比較對照組患者尿微量白蛋白水平(U-ALB)明顯低于試驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別U-ALBt值P值試驗(yàn)組(n=45)69.39±14.368.866<0.05對照組(n=57)19.65±5.12

2.32組患者血脂水平比較試驗(yàn)組TC、TG水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別TCTG試驗(yàn)組(n=45)6.90±1.452.90±1.40對照組(n=57)5.80±1.311.90±1.12t值2.3311.678P值<0.05<0.05

3　討論

糖尿病患者常伴隨著慢性的血管病變，其危害較大，包括有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足病、糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病大血管并發(fā)癥等[13]。糖尿病黃斑水腫在糖尿病患者糖尿病性視網(wǎng)膜病變中較為常見，可引起患者失明，在臨床上常發(fā)展為具有臨床意義的黃斑水腫。一般認(rèn)為，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)脂蛋白進(jìn)入視網(wǎng)膜細(xì)胞外間隙是造成黃斑水腫的主要原因，而血脂蛋白異常是糖尿病患者不可避免的并發(fā)癥，所以，糖尿病患者容易發(fā)生黃斑水腫，并且會進(jìn)行性加重[14]。對黃斑水腫的治療常常采用視網(wǎng)膜黃斑區(qū)格柵樣激光治療，但就目前臨床實(shí)踐來看治療后許多患者的黃斑水腫非但沒有消退，仍然持續(xù)，甚至加重，長期水腫，進(jìn)而引起患者的視功能受到嚴(yán)重的影響[15-17]。對糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖、血壓、血粘度、白內(nèi)障手術(shù)、胰島素使用情況等比較，血糖的控制不佳往往是發(fā)生黃斑水腫的主要原因之一。周榮樂等[18]試驗(yàn)表明胰島素抵抗與糖尿病性黃斑水腫之間存在密切關(guān)系，且其風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)8.469,提示臨床醫(yī)生需要關(guān)注胰島素抵抗。胰島素抵抗的患者往往毛細(xì)血管通透性更高，在視網(wǎng)膜細(xì)胞外液中滲出增加，長期在黃斑區(qū)積聚較多的脂蛋白等滲出腋，導(dǎo)致視網(wǎng)膜黃斑水腫難以消退。引起黃斑水腫的原因還有由于糖尿病的病變引起微血管的病變，主要累及部位有眼以及腎臟，腎臟和視網(wǎng)膜的微血管病變往往具有相同的病理學(xué)特征，又稱為腎-視網(wǎng)膜綜合征。郭衛(wèi)紅等[19]研究表明脂類(TC、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、TG)的代謝紊亂與黃斑水腫的程度呈正相關(guān)，血脂水平正常的患者經(jīng)過激光治療后視力恢復(fù)較血脂異常者快，認(rèn)為血清中脂質(zhì)的水平不僅影響激光治療后的預(yù)后，而且還可能影響到黃斑水腫的整個(gè)病程。本研究選擇2組分別為患者不存在肝腎功能障、心肺功能不全和心腦血管等基礎(chǔ)疾病，或內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病可對研究尿白蛋白和血脂水平產(chǎn)生干擾，且黃斑區(qū)均經(jīng)過格柵樣激光治療，分為黃斑水腫消退和黃斑水腫持續(xù)，應(yīng)用免疫比濁法檢測尿液中的白蛋白水平和生化分析儀檢測血脂的含量，結(jié)果表明，2組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明糖尿病患者血脂水平與黃斑水腫有密切關(guān)系，無論激光治療前后，血脂水平都會影響黃斑水腫的消退。

尿白蛋白的檢查是早期反應(yīng)糖尿病腎病的敏感性指標(biāo)之一，主要提示是否具有腎小球功能的損壞，另外其含量增高往往還代表全身微血管病變[20]。視網(wǎng)膜黃斑水腫時(shí)往往伴有視網(wǎng)膜血管基底膜成分的改變、組織蛋白非糖基化的作用、自由基活性增強(qiáng)、彌漫性增厚等等，這些改變將破壞血-視網(wǎng)膜屏障，引起黃斑水腫。有研究表明尿白蛋白的增高是黃斑水腫發(fā)生的重要的危險(xiǎn)因素，黃斑水腫與糖尿病腎病有共同的病例基礎(chǔ)-微血管的病變，同時(shí)受血脂等多種因素的影響，血脂通過引起基底膜的葡萄糖胺糖化或者改變腎小球基底膜磷脂成分，從而增加腎小球的基底膜的通透性，加重尿白蛋白的排出[21]。本研究中，激光治療后的持續(xù)性黃斑水腫組較黃斑消退組尿蛋白含量高，且2組水平具有顯著性的差異，闡明了糖尿病血脂升高引起的腎臟代謝改變，同時(shí)也會引起視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的損傷，因而也會引起黃斑水腫難以消退。

糖尿病視網(wǎng)膜病變常常伴隨著體內(nèi)嚴(yán)重的脂類代謝紊亂，當(dāng)體內(nèi)血脂出現(xiàn)紊亂時(shí)，常常導(dǎo)致組織被氧化，直接導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)不同程度的損壞使得血管內(nèi)皮功能紊亂，紊亂越嚴(yán)重這種損壞就越嚴(yán)重，達(dá)到一定程度時(shí)會加重視網(wǎng)膜的循環(huán)障礙[22]。高脂血癥主要會引起血管血流動力學(xué)的改變，主要表現(xiàn)為全血黏度、纖維蛋白原濃度、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞的壓積的明顯升高，進(jìn)而加重視網(wǎng)膜病變，導(dǎo)致黃斑水腫的加重。高脂血癥還會產(chǎn)生機(jī)體的胰島素抵抗，使得脂肪組織從血漿中移除TC減少并攝取血液中葡萄糖，使得脂肪合成極大的減少，進(jìn)而脂蛋白酶活性減弱，使血清中TC和游離脂肪酸均有所增高，發(fā)生代償性胰島素分泌增加，從而產(chǎn)生刺激動脈內(nèi)皮細(xì)胞等作用，最終導(dǎo)致微血管病變加重。有報(bào)道，對于糖尿病胰島素依賴者，視網(wǎng)膜硬性滲出與血脂升高明顯相關(guān)，降低血脂能減少糖尿病性視網(wǎng)膜病變的硬性滲出和黃斑水腫[23]，尤其TC升高與黃斑水腫、硬性滲出有著密切關(guān)聯(lián)[24]。Keech等[25]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者每天服用降脂藥物非諾貝特200 mg可以使需要激光治療的糖尿病黃斑水腫病變患者百分率下降30%。有研究表明患者血漿高血脂與黃斑水腫的發(fā)病率呈現(xiàn)出密切的相關(guān)性[26]，該研究中黃斑性水腫組的各項(xiàng)血脂水平均較黃斑性水腫消退組高，且高膽固醇組發(fā)生黃斑水腫的概率較正常膽固醇組高接近50%。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過激光治療后持續(xù)性的黃斑水腫組血清中脂類(TC、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、TG、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a)的水平均較臨床參考值高，而黃斑水腫消退組脂類的水平與參考值接近，從而也反應(yīng)脂類的水平也是引起持續(xù)性黃斑水腫的原因之一。

綜上所述，尿白蛋白以及血脂的水平與激光后持續(xù)性的黃斑水腫具有密切的相關(guān)性，高血脂水平可能是其發(fā)生的原因之一，但對于其水腫程度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

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2016-01-02)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.021

050051河北省石家莊市第二醫(yī)院(左玉霞、李令輝、王改欣、張?jiān)旅?；河北省石家莊眼科醫(yī)院(左海霞)

左海霞，050051河北省石家莊眼科醫(yī)院；

E-mail：18703349@qq.com

R 587.26

A

1002-7386(2016)15-2312-03

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號:ZD20120432)