16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值

梁志明　黃衛(wèi)明　張明理　李靜

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16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值

梁志明黃衛(wèi)明張明理李靜

目的探討16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值。方法選取影像科接受16排螺旋CT的門診疑診肺動脈血栓患者79例，以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)，分析16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值。結(jié)果16排螺旋CT診斷肺動脈血栓的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為98.55%、90.00%、98.55%、90.00%、97.47%。16排螺旋CT共檢出肺動脈受累分支990支，其中肺動脈分段1、2、3、4級分別占12.93%、23.03%、8.99%、55.05%，肺動脈管腔內(nèi)附充盈缺損、管腔中央 “軌道征”、管腔阻塞分別占24.95%、14.04%、61.01%，掃描時間5 s，平均射線劑量(2.71±0.43)mSV，對比劑用量45 ml，平均延遲時間(9.41±1.02)s。經(jīng)Kappa檢驗，兩名專業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對16排螺旋CT質(zhì)量主觀評價與上腔靜脈偽影評分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，不同掃描方向的圖像質(zhì)量客觀評價結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同掃描方向SNR、CNR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值，具有掃描時間短，射線損傷低，對比劑用量少與成像速度快等優(yōu)勢，且不同掃描方向不影響對肺動脈血栓的診斷。

16排螺旋CT；肺動脈CTA；診斷；肺動脈血栓

肺動脈血栓(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源性血栓栓子或外源性血栓栓子阻塞肺動脈及其分支，從而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙。肺動脈血栓是肺循環(huán)障礙最主要的疾病類型，同時，肺循環(huán)障礙還包括腫瘤栓塞、異物栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞與脂肪栓塞等[1]。肺動脈血栓發(fā)生率呈逐年增高的傾向，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診率與誤診率較高[2]。影像學(xué)檢查是PE主要的診斷手段，其中數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)是診斷PE的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)性操作[3]。立足于16排螺旋CT聯(lián)合具有超寬探測器優(yōu)勢，針對肺動脈血栓的疾病特征，探討16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓中的診斷價值研究，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年7月至2015年7月影像科接受16排螺旋CT的肺動脈血栓患者79例，其中男38例，女41例;年齡22～77歲，平均年齡(52.69±6.13)歲;體重指數(shù)(BMI)23～29 kg/m2，平均BMI(25.13±2.01)kg/m2。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：門診疑診PE，具有16排螺旋CT檢查適應(yīng)證，全部患者對本研究試驗知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥30 kg/m2，對比劑過敏，合并呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病與精神性疾病患者，肺部手術(shù)史與肺血管結(jié)構(gòu)異常等患者。

1.3檢查方法采用PHILPS Brillante16排螺旋CT機及其圖像后處理工作站分析軟件包括最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)、容積演示(volume rendering，VR)、仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy，VE)，調(diào)節(jié)管電壓100 kV，管電流250 mA，層厚0.5 mm，掃描寬度160 mm，常規(guī)碘過敏試驗，靜脈團注350 mgI/ml非離子碘對比劑(碘普胺)，調(diào)節(jié)流率4.5 ml/s，總量45 ml，追加0.9%氯化鈉溶液45 ml，并調(diào)節(jié)流率4.5 ml/s，受檢者取仰臥位，注藥開始后延遲5 s開啟實時監(jiān)控掃描，感興趣區(qū)(region of interest，ROI)設(shè)定于肺動脈主干，調(diào)節(jié)閾值100 Hu，自動觸發(fā)掃描，掃描時間1 s，根據(jù)CT系統(tǒng)胸部有效劑量權(quán)重因子0.017，計算有效射線劑量。其中40例患者采用頭-足側(cè)方向掃描，39例患者采用足-頭側(cè)方向掃描。采用16排螺旋CT機進行MIP、VR、仿真內(nèi)鏡后處理，采用雙盲法，由兩名專業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師分析16排螺旋CT數(shù)據(jù)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1肺動脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①直接征象：肺動脈管腔內(nèi)附充盈缺損，肺動脈管腔中央的“軌道征”見血栓栓子，肺動脈管腔阻塞。②間接征象：肺紋理稀疏、肺組織梗死、主肺動脈增寬、胸腔積液與右心功能障礙。以手術(shù)病理檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.2肺動脈分段[5]：肺動脈主干1支(1級)；左右肺動脈主干各1支(2級)；左部肺葉級肺部動脈2支(3級)；右肺葉級肺動脈3支，左右部肺段動脈各10支(4級)；左右部肺亞段肺動脈各20支(5級)；左右肺六級肺動脈各40支(6級)。

1.4.3圖像質(zhì)量主觀評價：①采用五級圖像分析法[6]主觀評價圖像質(zhì)量，其中圖像質(zhì)量極好，無偽影則評定為1分，圖像質(zhì)量好則評定為2分，圖像質(zhì)量一般，仍可診斷則評定為3分，圖像質(zhì)量略差則評定為4分，圖像質(zhì)量差，完全不能滿足診斷需求則評定為5分，其中1～3分提示圖像質(zhì)量能滿足診斷需求，4～5分提示圖像質(zhì)量不能滿足診斷需求。②上腔靜脈偽影評分：參照上腔靜脈偽影評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，肺動脈顯示模糊則評定為1分；肺動脈顯示清晰，邊界略模糊則評定為2分；肺動脈顯示清晰，邊界清晰則評定為3分。

1.4.4圖像質(zhì)量客觀評價：比較圖像對比(CT值)、噪聲(SD)、信噪比(SNR)與對比信噪比(CNR)，CT值、SD通過測量軸位圖像ROI獲取，SNR=CT值/SD，CNR= CT值-70 Hu/SD。

2　結(jié)果

2.1兩種檢查手段診斷肺動脈血栓的準(zhǔn)確度16排螺旋CT診斷肺動脈血栓的靈敏度為98.55%(68/69)，特異度為90.00%(9/10)，陽性預(yù)測值為98.55%(68/69)，陰性預(yù)測值為90.00%(9/10)，準(zhǔn)確率為97.47%(77/79)。5級以內(nèi)(不含5級)的肺動脈分支共28支劃分，68例肺動脈血栓患者共1 904支肺動脈分支中，16排螺旋CT共檢出肺動脈受累分支990支。掃描時間5 s，平均射線劑量(2.71±0.43)mSV，對比劑用量45 ml平均延遲時間(9.41±1.02)s。見表1～2。

表1　兩種檢查手段診斷肺動脈血栓的準(zhǔn)確度　例

2.216排螺旋CT的圖像質(zhì)量主觀評價與偽影評分結(jié)果經(jīng)Kappa檢驗，兩名專業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對16排螺旋CT質(zhì)量主觀評價與上腔靜脈偽影評分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。見表3。

2.3不同掃描方向?qū)D像質(zhì)量客觀評價結(jié)果的影響

表2　肺動脈受累分支檢出情況　n=990

表3　16排螺旋CT質(zhì)量主觀評價與上腔靜脈偽影評分結(jié)果　例

頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，不同掃描方向的圖像質(zhì)量客觀評價結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同掃描方向SNR、CNR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示足-頭側(cè)方向掃描CT值增加有助于提高肺動脈血栓的診斷準(zhǔn)確度，但其圖像噪聲呈一定程度的增加，從而使得SNR、CNR不變甚至增加，但不影響對肺動脈血栓的診斷。見表4。

表4　不同掃描方向?qū)D像質(zhì)量客觀評價結(jié)果的影響　±s

3　討論

肺動脈血栓是常見的心血管疾病，病死率較高。肺動脈血栓由于心動過速、呼吸急促、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀與體征尚缺乏特異性，導(dǎo)致臨床誤診與漏診率較高[8]。肺動脈血栓常見的診斷手段包括數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography，DSA)、彩色超聲、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) 與多層CT血管成像(multislice CT angiography，MSCTA)。其中DSA是診斷肺動脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床，且其靈敏度與特異度均較高，但由于DSA屬于有創(chuàng)性操作，限制其在疾病診斷中的應(yīng)用范圍[9]。16排螺旋CT擁有超寬探測器，175 ms高時間分辨率與0.5 mm高空間分辨率，單容積掃描Z軸160 mm，掃描范圍包括5級以內(nèi)的肺動脈分支，掃描時間僅為5s[10]。因此，16排螺旋CT在肺動脈血栓中的診斷具有重要的價值。肺動脈造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)在診斷肺動脈血栓中的靈敏度與特異度均明顯高于核素肺通氣灌注成像[11]。同時，CTPA在診斷肺動脈血栓中的的靈敏度與特異度均明顯高于V/Q掃描[12]。目前，隨著CT影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層CT具有大范圍高速探測器與高空間分辨率等優(yōu)勢，使得CTPA成為肺動脈血栓的主要診斷手段。但肺動脈造影在診斷肺動脈血栓期間由于受氣促、屏氣困難、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀的影響導(dǎo)致部位肺動脈血栓患者難以順利進行CTPA檢查[13]。鑒于16排螺旋CT具有超寬探測器、高時間分辨率與高空間分辨率等優(yōu)勢，探討其對肺動脈血栓的診斷價值。

本研究結(jié)果顯示，16排螺旋CT診斷肺動脈血栓的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均較高，提示16排螺旋CT對肺動脈血栓具有重要的診斷價值。16排螺旋CT通過檢出肺動脈血栓受累分支，并進一步通過觀察并綜合分析肺動脈血栓的直接征象(管腔內(nèi)附充盈缺損、管腔中央 “軌道征”、管腔阻塞)與間接征象(肺紋理稀疏、肺組織梗死、主肺動脈增寬、胸腔積液右心功能障礙)，從而診斷肺動脈血栓。同時，16排螺旋CT掃描時間1 s，平均射線劑量(2.71±0.43)mSV，對比劑用量45 ml，平均延遲時間(9.41±1.02)s。結(jié)果表明：(1)16排螺旋CT全程屏氣時間僅為2 s，甚至無需絕對屏氣即可實施檢查并采集滿意的圖像，滿足屏氣困難的肺動脈血栓患者的檢查需求。(2)對于心率過速的患者則無需增加對比劑用量。因此，對于無碘對比劑過敏的患者，16排螺旋CT幾乎無絕對的禁忌證。(3)射線劑量較低，單次檢查有效射線劑量約為3 mSV，明顯低于常規(guī)CTPA掃描射線劑量。(4)16排螺旋CT全程僅需45 ml對比劑，明顯優(yōu)于常規(guī)CTPA掃描，對比劑用量小。大劑量碘普胺有助于采集高質(zhì)量圖像，但容易導(dǎo)致對比劑腎病[14]。因此，降低碘普胺用量具有重要的價值。(5)16排螺旋CT檢查期間無需移動掃描床，成像延遲時間無需考慮對比劑峰值時間與掃描時間的差異，有助于操作者控制對比劑濃度，并采集高質(zhì)量圖像，避免掃描失敗。經(jīng)Kappa檢驗，兩名專業(yè)心血管影像診斷醫(yī)師對16排螺旋CT質(zhì)量主觀評價與上腔靜脈偽影評分結(jié)果具有高度一致性，Kappa系數(shù)≥0.7。頭-足側(cè)方向掃描CT值明顯低于足-頭側(cè)，SD明顯低于足-頭側(cè)，但足-頭側(cè)方向掃描CT值增加有助于提高肺動脈血栓的診斷準(zhǔn)確度，但其圖像噪聲呈一定程度的增加，從而使得SNR、CNR不變甚至增加，但不影響對肺動脈血栓的診斷[15]。因此，16排螺旋CT不受掃描方向的影響。因此，16排螺旋CT在肺動脈血栓的診斷中具有重要的價值。

但本研究尚存在一定的局限性，盡管單容積掃描Z軸160 mm，但難以徹底掃描全部肺動脈分段，不能囊括5級以外的肺動脈分支，無法明確亞段級肺動脈血栓。因此，16排螺旋CT對肺動脈血栓診斷價值的提高尚有賴于CT影像學(xué)設(shè)備的進一步完善。

綜上所述，16排螺旋CT對診斷肺動脈血栓的應(yīng)用價值，具有掃描時間短，射線損傷低，對比劑用量少與成像速度快等優(yōu)勢，且不同掃描方向不影響對肺動脈血栓的診斷。

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2016-01-17)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.019

528429廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院放射科

R 814.42

A

1002-7386(2016)15-2306-03

項目來源：2015年中山市醫(yī)學(xué)科研基金項目(編號：2015A020037)