低出生體重新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)與保守治療效果比較

劉春義　董彥清　王麗亞　李海霞　陳盼

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低出生體重新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)與保守治療效果比較

劉春義董彥清王麗亞李海霞陳盼

目的觀察低出生體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的手術(shù)效果及預(yù)后。方法選取2013年5月至2015年3月接受治療的100例低出生體重兒為研究對(duì)象，其中手術(shù)治療50例(手術(shù)組)，內(nèi)科保守治療50例(非手術(shù)組)，比較經(jīng)過治療后2組患兒實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及炎性因子水平的變化及生存率的差異，分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果治療前，2組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)(大便潛血試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，手術(shù)組上述指標(biāo)的改善情況均好于非手術(shù)組；治療前2組患者炎性因子(IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10)水平無明顯差異，治療后，2組患者炎性因子水平均較治療前下降，但手術(shù)組患者較非手術(shù)組下降更為明顯(P<0.05)；手術(shù)組患兒的病死率較非手術(shù)組低，預(yù)后情況明顯好于非手術(shù)組；Logist回歸分析法顯示患兒是否合并呼吸衰竭、腎功能損害、腸穿孔或腹膜炎、WBC<5×109/L或>20×109/L、血小板減少和腸鳴音減弱或消失是影響其預(yù)后的重要因素。結(jié)論對(duì)合并NEC的低出生體重兒采取手術(shù)治療可有效改善腸道功能和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，降低機(jī)體炎性因子水平，進(jìn)而提高患兒的存活率；同時(shí)，有合并癥的患兒預(yù)后往往較差，提示此類患兒應(yīng)及早選擇手術(shù)治療。

NEC；低出生體重兒；炎性因子；預(yù)后

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)的發(fā)病病因較為復(fù)雜，但一般認(rèn)為嚴(yán)重感染、免疫抑制以及重大創(chuàng)傷可引起(小腸)部分腸壁缺血，在此基礎(chǔ)上壞死的小腸壁組織進(jìn)一步刺激機(jī)體炎癥損傷以及免疫應(yīng)答機(jī)制，內(nèi)源性抗原的釋放加劇了炎性因子的級(jí)聯(lián)式損傷作用。臨床上可以聯(lián)合血常規(guī)以及CRP的血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行常規(guī)篩查，小腸鏡下活檢可以提高早期確診率，改善臨床預(yù)后[1,2]。治療上對(duì)于病變較輕的NEC患者可以通過損傷控制性液體復(fù)蘇、抗生素控制感染、改善腸道循環(huán)等對(duì)癥處理而得到明顯緩解，但一旦壞死出血的腸壁合并明顯的活動(dòng)性出血，或者具有腸麻痹的患兒，手術(shù)治療的效果存在一定的爭(zhēng)議，部分學(xué)者考慮手術(shù)會(huì)進(jìn)一步加重NEC低體重兒的組織損傷程度，增加并發(fā)癥的發(fā)生[3]。迄今為止對(duì)于低體重兒NEC手術(shù)患者預(yù)后影響因素的分析較少，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估有利于圍手術(shù)期處理、積極預(yù)防并降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有積極的臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2015年3月在我科住院的NEC低出生體重兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒出生時(shí)體重<2 500 g；(2)確診為NEC；(3)患兒監(jiān)護(hù)人同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生時(shí)體重正?；虺?；(2)資料不完全；(3)患兒監(jiān)護(hù)人拒絕參與本項(xiàng)研究者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象100例，根據(jù)其是否行NEC手術(shù)，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，每組50例。手術(shù)組男28例，女22例；胎齡29～34周，平均(31.53±2.42)周，出生時(shí)體重1 603～1 967 g，平均(1 737±302.23)g；非手術(shù)組男26例，女24例；胎齡28～35周，平均(30.87±3.38)周；出生時(shí)體重1 673～2 042 g，平均(1 739±352.82)g。2組患者性別比、胎齡、出生時(shí)體重等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1保守治療：腸道休息、禁食，腹脹、便血和發(fā)熱期應(yīng)禁食水。直至嘔吐癥狀消失、便血減少、無腹脹時(shí)可進(jìn)低滲透壓流質(zhì)飲食，以后逐漸加量。禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，如10%葡萄糖、復(fù)方氨基酸和水解蛋白等，對(duì)于有明顯腹脹的緩解可以酌情使用M膽堿受體阻滯劑，定期復(fù)查血常規(guī)以及CRP，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的病例應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥以及免疫反應(yīng)，并加用抗生素對(duì)抗格蘭陰性桿菌的感染。

1.2.2手術(shù)治療：對(duì)于NEC合并有門靜脈積氣、腹膜刺激癥、合并穿孔或者嚴(yán)重感染內(nèi)科治療無效的患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括壞死部分腸管切除+腸吻合+腸造瘺，壞死腸管界限不清，可行腸外置術(shù)，24～48 h后行壞死腸管切除+腸造瘺。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2組患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、血清炎性因子水平、存活率的差異。

2　結(jié)果

2.1治療前后2組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較治療前，2組患者實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)(大便潛血試驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，手術(shù)組上述指標(biāo)改善情況均好于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　治療前后2組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較　n=50,例

2.2治療前后2組患者NEC相關(guān)的炎性細(xì)胞因子水平治療前2組患者炎性因子(IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-10)水平無明顯差異，治療后，2組患者炎性因子水平均較治療前下降，但手術(shù)組患者較非手術(shù)組下降更明顯(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)治療前手術(shù)組非手術(shù)組P值治療后手術(shù)組非手術(shù)組P值IL-1β4.21±0.754.17±0.530.6422.02±0.363.32±0.510.026TNF-α1.15±0.131.11±0.220.8340.58±0.250.75±0.170.013IL-62.05±0.322.11±0.520.4170.82±0.571.86±0.640.002IL-102.78±1.112.69±0.940.5381.41±0.831.96±0.730.037

2.32組患兒預(yù)后比較手術(shù)組患兒病死率較非手術(shù)組低，預(yù)后情況明顯好于非手術(shù)組(P<0.05)。見表3。

2.4影響患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析患兒是否合并呼吸衰竭、腎功能損害、腸穿孔或腹膜炎、WBC<5×109/L或>20×109/L、血小板減少和腸鳴音減弱或消失是影響其預(yù)后的重要因素。見表4。

表3　2組患兒預(yù)后比較　n=50，例

表4　影響患兒預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logist回歸分析

3　討論

早產(chǎn)、低體重、喂養(yǎng)不當(dāng)、接觸病原體以及自身免疫等因素均可促進(jìn)腸道外源性病原體的局部富集，進(jìn)而導(dǎo)致B毒素的Welchii桿菌等殘氣莢膜桿菌或者產(chǎn)毒性自身菌群的失調(diào)，小腸道壁出現(xiàn)缺血壞死[4]。病理上多可見明顯的腸道階段性壞死甚至壞疽的發(fā)生，病變可以累及結(jié)腸、回腸、空腸、十二指腸、胃等，部分患者可呈現(xiàn)連續(xù)性分布的特征。病變較重的患者可有明顯腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色假膜覆蓋擺動(dòng)的纖毛，抑制腸道自凈作用，同時(shí)病變可累及黏膜下層或者黏膜全層，進(jìn)而導(dǎo)致腸壁明顯變硬、斷裂[5,6]。對(duì)于腸壁變硬、假膜形成以及黏膜全層病理性改變的NEC患者，通過解痙、抗炎以及抑制免疫等對(duì)癥處理的效果往往不理想，患者腸道病變可進(jìn)一步累及臨近的正常腸道組織。手術(shù)治療可以通過及時(shí)切除病變腸道，阻斷NEC的進(jìn)展，特別是HE染色中可見明顯細(xì)胞水腫以及出血機(jī)化，手術(shù)的清除作用更為明顯。然而臨床醫(yī)師在工作的過程中發(fā)現(xiàn)，小兒特別是低體重出生兒的NEC術(shù)后可合并不同程度的腸梗阻、盆腔粘連或者術(shù)后全身性炎性反應(yīng)[7,8]，在考慮患兒機(jī)體免疫以及局部腸道黏膜抗炎機(jī)制發(fā)育不完備的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確的分析預(yù)后影響因素尤為重要。

綜上所述，對(duì)合并NEC的低出生體重兒應(yīng)采取手術(shù)治療，而當(dāng)合并明顯呼吸衰竭、腎功能損害、腸穿孔或腹膜炎、WBC<5或>20×109/L、血小板減少和腸鳴音減弱或消失等征象時(shí)，患兒的預(yù)后往往不佳，此時(shí)應(yīng)注意圍手術(shù)期的合理準(zhǔn)備，降低不良預(yù)后的發(fā)生。

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Comparison of therapeutic effects between surgery and conservative treatment on necrotizing enterocolitis in low birth weight neonates

LIUChunyi,DONGYanqing,WANGLiya,etal.

Desect1mentofGeneralSurgery,HebeiProvincialChildrenHospital,Shijiazhuang050031,China

ObjectiveTo compare the therapeutic effects between surgery and conservative treatment on necrotizing enterocolitis in low birth weight neonates.MethodsOne hundred low birth weight neonates with necrotizing enterocolitis who were admitted and treated in our hospital from May 2013 to May 2015 were enrolled in the study.The neonates were divided into two groups: surgery treatment group (n=50) and conservative treatment group (n=50).After treatment the clinical parameters, inflammatory factors levels and survival rates were compared between two groups,moreover, the risk factors of affecting patient’s prognosis were analyzed.ResultsBefore treatments, there were no significant differences in the clinical parameters including fecal occult blood test, platelet count, white blood cell count between two groups (P>0.05).After treatment,the improvement status of these parameters mentioned above in surgery treatment group was superior to that in conservative treatment group (P<0.05).Before treatments,there were no significant differences in the levels of inflammatory factors including IL-1β,TNF-α,IL-6,IL-10 between two groups (P>0.05),however,after treatment of the levels of the inflammatory factors were significantly decreased in both groups, moreover, the decrease degree in surgery treatment group was more obvious than that in conservative treatment group (P<0.05).The death rate in surgery treatment group was lower than that in conservative treatment group,and patient’s prognosis in surgery treatment group was much better than that in conservative treatment group. Logist regression analysis showed that the important factors of affecting patient’s prognosis were respiratory failure, renal dysfunction,intestinal perforation or peritonitis,WBC<5×109/L or>20×109/L,thrombocytopenia and diminished or disappeared bowel sounds.ConclusionTaking surgery treatment for low birth weight neonates with necrotizing enterocolitis can effectively improve intestinal tract function and related blood routine parameters,decrease the levels of inflammatory factors so us to enhance survival rate of neonates. Moreover the neonates with complications may have poor prognosis,which suggests that these neonates should be treated by surgery as early as possible.

neonatal necrotizing enterocolitis; low birth weight neonates; inflammatory factors; prognosis

2016-03-18)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.010

050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院普外科

R 725.161

A

1002-7386(2016)15-2277-03