測(cè)定CT值變化對(duì)少量滲血出血性腦梗死的診斷價(jià)值

李星亮　楊笑一　張玉強(qiáng)　郭宇　王昕光

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測(cè)定CT值變化對(duì)少量滲血出血性腦梗死的診斷價(jià)值

李星亮楊笑一張玉強(qiáng)郭宇王昕光

目的探討疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值(ΔCT值)變化對(duì)少量滲血出血性腦梗死的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2011年10月至2015年6月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例患者CT、MRI圖像。以MRI檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將CT疑似少量滲血出血性腦梗死患者分為2組：A組MRI證實(shí)為少量滲血出血性腦梗死患者42例；B組MRI證實(shí)單純?nèi)毖阅X梗死患者18例。分別測(cè)量上述2組缺血性梗死疑似滲血部位、同期梗死部位平均CT值，并計(jì)算出其ΔCT值。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)2組疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；找出2組疑似少量滲血部位與同期梗死部位ΔCT值的最佳診斷界點(diǎn)。結(jié)果A組疑似少量滲血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分別為21.0～63.0 Hu、11.0～24.0 Hu和8.0～45.0 Hu；B組疑似滲血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分別為20.0～28.0 Hu、9.0～23.0 Hu和5.0～14.0 Hu。2組疑似滲血部位與同期梗死區(qū)ΔCT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ΔCT值為12.5Hu是最佳診斷界點(diǎn)。結(jié)論當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu時(shí)，提示缺血性腦梗死區(qū)有少量滲血可能性大；當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu時(shí)，提示缺血性梗死區(qū)內(nèi)少量滲血可能性小。

出血性腦梗死；CT；MRI；ΔCT值

腦梗死分為腔隙性腦梗死、缺血性腦梗死和出血性腦梗死。出血性腦梗死(hemorrhagic infaredtion)做為一種特殊類(lèi)型的腦梗死，是指在腦梗死后，由于缺血區(qū)供血血管再通或血流重新分布導(dǎo)致的血流灌注恢復(fù)或增加，致使梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，以缺血性腦梗死發(fā)生率最高。臨床上常常表現(xiàn)為腦梗死原有癥狀持續(xù)不緩解或加重，出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、偏盲偏癱偏身感覺(jué)障礙，意識(shí)障礙、不完全或完全性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、大小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。具體的臨床癥狀與出血量及部位有關(guān)。根據(jù)CT和MRI的影像學(xué)表現(xiàn)可以將出血性腦梗死分為血腫型和非血腫型[2]。以往對(duì)出血性腦梗死定位定性研究較多，特別對(duì)血腫型出血性腦梗死，CT診斷明確，但對(duì)非血腫型，特別是對(duì)非血腫型少量滲血出血性腦梗死研究較少。目前尚無(wú)對(duì)非血腫型少量滲血出血性腦梗死CT值變化差值的定量研究。由于少量滲血的出血性腦梗死患者的臨床表現(xiàn)主要是原有腦梗死的表現(xiàn)，少量滲血的臨床表現(xiàn)并不典型。臨床醫(yī)師對(duì)少量滲血的出血性腦梗死無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)和確診。明確診斷少量滲血的出血性腦梗死的手段主要依靠CT、MRI影像學(xué)檢查[3]。盡早、明確診斷非血腫型少量滲血出血性腦梗死，防止轉(zhuǎn)變成血腫型，對(duì)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案，評(píng)估、改善預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。本文主要探討缺血性腦梗死內(nèi)疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值變化規(guī)律對(duì)少量滲血出血性腦梗死的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2011年10月至2015年6月住院的臨床懷疑腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有詳細(xì)的臨床資料，無(wú)CT、MRI的絕對(duì)禁忌證；(2)同期行CT及MRI檢查；(3)明確新發(fā)缺血性梗死患者CT復(fù)查懷疑有少量滲血，且為MRI證實(shí)的。共有60例患者入選，其中男40例，女20例；年齡45～85歲，平均年齡(60.5±7.5)歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、黑朦、言語(yǔ)不利、眼球震顫、偏盲、偏側(cè)肢體麻木、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、昏迷等。

1.2方法CT檢查：采用Philips Brilliance TM 64slice掃描機(jī)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)以 OM 線作為掃描基線，層厚和層距均為5 mm，連續(xù)掃描 24 層，入選病例進(jìn)行1～2 mm薄層重建。MRI檢查：采用Philips Achieva 1.5T HP MRI掃描機(jī)。選用頭部正交線圈,常規(guī)掃描包括橫軸位DWI、T1WI、T2WI、 FLAIR及SWI序列,矢狀位T2WI。入選患者均為CT證實(shí)的新發(fā)缺血性腦梗死患者，入院后CT復(fù)查疑似少量滲血，后行2～7 d內(nèi)行MRI檢查。

1.3圖像分析入選患者的CT、MRI圖像分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行回顧性閱片分析，觀察病灶的形態(tài)、部位、范圍、密度及信號(hào)的改變，但在影像診斷之前，并不向他們提供關(guān)于患者臨床資料信息。以MRI檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，排除明確的血腫型出血性腦梗死和非血腫型CT可見(jiàn)片狀出血的出血性腦梗死，將疑似非血腫性少量滲血的出血性腦梗死患者分為2組。A組：MRI證實(shí)為少量滲血出血性腦梗死組42例；B組：MRI證實(shí)單純?nèi)毖阅X梗死組18例。薄層重建1～2 mm入選患者CT原始圖像，采用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)勾劃其邊緣，分別測(cè)量上述2組缺血性梗死疑似滲血部位及同期梗死部位平均CT值，并計(jì)算出疑似滲血部位及同期梗死部位ΔCT值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，找出2組缺血性腦梗死疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值變化規(guī)律，并對(duì)2組疑似少量滲血部位與同期梗死部位ΔCT值進(jìn)行t檢驗(yàn)，取雙側(cè)精確概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；繪制2組其ΔCT值的ROC曲線，找出最佳診斷界點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1病變部位A組：位于幕上腦實(shí)質(zhì)34例(80.95%)、幕下小腦半球8例(19.05%)。 B組：位于幕上腦實(shí)質(zhì)14例(77.78%)，幕下小腦半球4例(22.22%)。

2.2CT、MRI表現(xiàn)少量滲血出血性腦梗死CT平掃表現(xiàn)為楔形、扇形、大片狀或不規(guī)則形低密度區(qū)內(nèi)見(jiàn)斑片狀、斑點(diǎn)狀、腦回狀稍高密度影，邊界不清楚，無(wú)明顯占位效應(yīng)。入選患者CT檢查疑似少量滲血出血腦梗死病例2～7 d內(nèi)均經(jīng)MRI檢查證實(shí)。經(jīng)MRI證實(shí)，42例明確為少量滲血出血性梗死，CT 掃描所見(jiàn)的疑似少量滲血的病灶在MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI見(jiàn)斑片狀高信號(hào)，邊界不清楚，T2WI序列病灶呈等信號(hào)或者高信號(hào)，其范圍多比T1WI序列大，且邊界比T1WI 序列更加清晰。18例明確為單純?nèi)毖阅X梗死患者，CT掃描所見(jiàn)的疑似少量滲血的病灶T1WI呈等低信號(hào)，T2WI及DWI為高信號(hào)。見(jiàn)圖1～3。

2.32組缺血性梗死疑似少量滲血部位、同期梗死部位CT值差值變化規(guī)律A組疑似少量滲血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分別為21.0～63.0 Hu、11.0～24.0 Hu和8.0～45.0 Hu；B組疑似滲血部位、同期梗死部位CT值及其ΔCT值分別為20.0～28.0 Hu、9.0～23.0 Hu和5.0～14.0 Hu。2組疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4繪制2組ΔCT值的ROC曲線ΔCT值為12.5 Hu是最佳診斷界點(diǎn)，它的靈敏度為93.75%，特異度為91.67%。當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu時(shí)，提示缺血性腦梗死區(qū)有少量滲血可能性大；當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu時(shí)，提示缺血性梗死區(qū)內(nèi)少量滲血可能性小。即ΔCT值越大梗死區(qū)滲血診斷可靠性越大，ΔCT值越小梗死區(qū)滲血可能性越小。見(jiàn)圖4。

3　討論

腦梗死患者可在發(fā)病早期或治療后已伴有出血或少量滲血，即出血性梗死，尤其大面積缺血性梗死患者發(fā)生出血機(jī)會(huì)更高，如果臨床醫(yī)師再繼續(xù)給予患者抗血小板治療，將加重患者病情。臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中通過(guò)密切觀察患者病情變化及影像學(xué)檢查，必須及早明確診斷在梗死區(qū)內(nèi)有無(wú)少量滲血或血腫的存在[4]，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后意義重大[5,6]。如果少量滲血不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有可能演變?yōu)檠[。這將是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證[7,8]。

圖1 CT平掃右側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)見(jiàn)片狀低密度影,右側(cè)基底節(jié)區(qū)其內(nèi)見(jiàn)班片狀略高密度影,右側(cè)基底節(jié)區(qū)略高密度影的CT值30.7Hu,同期腦梗死部位CT值13.8Hu,△CT值16.9Hu,診斷為右側(cè)額顳葉及基底區(qū)梗死伴右側(cè)基底節(jié)少量滲血 圖2 右側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)T2WI為略高信號(hào),右側(cè)基底節(jié)區(qū)其內(nèi)斑片狀混雜信號(hào) 圖3 右側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)T1WI為略低信號(hào),右側(cè)基底節(jié)區(qū)其為斑片狀略高信號(hào),MRI證實(shí)為右側(cè)額顳葉及基底節(jié)區(qū)梗死伴右側(cè)基底節(jié)少量滲血

表1　2組疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值情況　 ±s

圖42組缺血性梗死疑似少量滲血部位及同期梗死部位ΔCT的ROC曲線，曲線下面積為0.884

出血性腦梗死的發(fā)生主要與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：(1)閉塞血管的再通灌注。隨著缺血性腦血管病的動(dòng)脈介入溶栓、取栓術(shù)和靜脈溶栓技術(shù)的不斷提高和臨床廣泛開(kāi)展使用，特別是超早期溶栓治療，血管內(nèi)的栓子被治療后溶解或變小，造成血管再通灌注。由于栓塞遠(yuǎn)端的血管缺血缺氧導(dǎo)致血管的通透性改變，甚至壞死,在正常血壓或較高血壓作用下，血管會(huì)出現(xiàn)破裂出血，導(dǎo)致出血性腦梗死。(2)側(cè)支循環(huán)的形成。它是遲發(fā)性的出血性腦梗死的主要原因，在腦梗死第2周多發(fā)。側(cè)支循環(huán)的重新開(kāi)放造成了周?chē)?xì)血管的再次損傷，在腦梗死的部位發(fā)生出血。(3)靜脈的閉塞。鄰近閉塞靜脈內(nèi)的瘀血反流入腦梗死區(qū)域。(4)高血壓，高血脂，糖尿病及年齡的增長(zhǎng)也是造成出血性腦梗死的重要因素[9,10]。

出血性腦梗死根據(jù)影像學(xué)檢查分為血腫型及非血腫型。(1)血腫型腦梗死：血腫多位于梗死范圍的中心區(qū)域，血腫內(nèi)密度不均勻，呈片狀、團(tuán)塊狀，其范圍>2.0 cm×2.0 cm，有明顯水腫和占位效應(yīng)。CT早期即可及時(shí)確診。(2)非血腫型：又分為CT平掃可見(jiàn)斑片狀高密度出血灶的出血性腦梗死和CT平掃不能明確診斷的少量滲血出血性梗死，后者出血量較少，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀及條索狀等低或等高密度，其范圍或小或更小，周?chē)[及占位效應(yīng)不明顯[1,2]。以往對(duì)出血性腦梗死定位定性研究較多，特別對(duì)血腫型出血性腦梗死診斷明確，但是對(duì)非血腫型出血性腦梗死研究較少。目前，尚無(wú)對(duì)非血腫型少量滲血出血性腦梗死疑似少量滲血區(qū)CT值變化的定量研究，尚不能對(duì)疑似少量滲血出血性腦梗死患者提供一種直觀、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的鑒別診斷方法。本文主要針對(duì)此方面進(jìn)行研究。由于出血時(shí)間不同，MRI各序列信號(hào)表現(xiàn)也不相同。急性出血性梗死出血或滲血早期MRI診斷是盲區(qū)，但在非急性早期對(duì)出血性腦梗死診斷非常敏感，更為優(yōu)越，且可明確顯示梗死區(qū)內(nèi)少量滲血。少量滲血出血性梗死因CT容積效應(yīng)肉眼無(wú)法明確診斷而引起少量出血灶漏診。這也是本文選擇以疑似少量滲血出血性腦梗死復(fù)查的MRI為“金標(biāo)準(zhǔn)”的依據(jù)。由于個(gè)體差異所在，本文研究對(duì)象選擇的是缺血性腦梗死疑似少量滲血部位與同期梗死部位CT值差值的對(duì)比分析。

本研究得出：當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值≥12.5 Hu時(shí)，提示缺血性腦梗死區(qū)有少量滲血可能性大；當(dāng)疑似滲血部位與同期梗死部位ΔCT值<12.5 Hu時(shí)，提示缺血性梗死區(qū)內(nèi)少量滲血可能性小。此結(jié)論為影像醫(yī)師對(duì)疑似少量滲血出血性腦梗死提供一種新的定量、直觀、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的鑒別診斷方法；在一定程度上避免了肉眼誤診和漏診少量滲血的可能；為各級(jí)醫(yī)院，特別是一些縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)級(jí)未配置MRI設(shè)備的醫(yī)院診斷少量滲血出血性腦梗死診斷提供了一種新方法；在某種程度上也減輕患者的費(fèi)用，為有MRI禁忌證及不能耐受MRI檢查的患者提供一種新的診斷手段。需要注意的是:在測(cè)量疑似出血部位CT值時(shí)，避免所選區(qū)域鈣化斑、血管等密度較高組織的容積效應(yīng)影響，同層面測(cè)量面積要相同。

綜上所述，測(cè)定缺血性梗死內(nèi)疑似少量滲血部位與同期梗死部位ΔCT值，發(fā)現(xiàn)其變化規(guī)律，是一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)少量滲血出血性腦梗死可能的簡(jiǎn)單影像學(xué)檢查方法，為臨床及時(shí)改變治療方案，評(píng)估及改善預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

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The diagnostic value of CT value in a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction

LIXingliang,YANGXiaoyi,ZHANGYuqiang,etal.

Desect1mentofCT/MRI,TheThirdHospitalofXingtaiCity,Hebei,Xingtai054000,China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of the difference of CT value (ΔCT value) between suspected a small amount of errhysis sect1 and the same sect1 of cerebral infarction in the diagnosis of a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction.MethodsThe clinical data including CT,MRI images of 60 patients that were correspondent with the selected standard from November 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed.Taking MRI examinaton results as “gold standard”, the patients with a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction were divided into two groups:group A (n=42) in which the patients were confirmed by MRI as a small amount errhysis hemorrhagic cerebral infarction;group B (n=18) in which the patients were confirmed by MRI as simple ischemic cerebral infarction. The CT average values insuspected errhysis sect1 of ischemic cerebral infarction and in cerebral infarction sect1 at the same period in both groups were detected, moreover, their ΔCT values were calculated. The results were analyzed by using statistical soft ware to find the optimized diagnostic critical point.ResultsThe CT average values in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period in group A were 21.0～63.0Hu,11.0～24.0Hu,respectively,and ΔCT value was 8.0～45.0Hu. The CT average values in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period in group B were 20.0～28.0Hu,9.0～23.0Hu,respectively,andΔCT value was 5.0～14.0Hu. There was a significant difference in ΔCT value between two groups (P<0.05). The ΔCT value of 12.5Hu was the optimized diagnostic critical point.ConclusionWhenΔCT value is ≥12.5Hu in suspected errhysis sect1 and in cerebral infarction sect1 at the same period,which suggests that there may exist a small amount of errhysis in ischemic cerebral infarction sect1. IfΔCT value is <12.5Hu,which indicates that the possibility of a small amount of errhysis in ischemic cerebral infarction sect1 is less.

hemorrhagic cerebral infarction;computed tomography; magnetic resonance imaging;ΔCT value

2016-04-03)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.009

054000河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院CT/MRI室

R 743.33

A

1002-7386(2016)15-2273-04