復(fù)治脊柱結(jié)核的治療方案及療效的臨床研究

姚黎明，趙　茜，劉豐勝，李　卓，董昭良，賈晨光*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

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復(fù)治脊柱結(jié)核的治療方案及療效的臨床研究

姚黎明1，趙茜2，劉豐勝1，李卓1，董昭良1，賈晨光1*

(1.河北省胸科醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北省人民醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討復(fù)治脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方案及療效。方法回顧性分析收治的針對(duì)不同原因采用個(gè)體化治療的35例復(fù)治脊柱結(jié)核患者的相關(guān)臨床資料。再次手術(shù)方式：?jiǎn)渭儾≡钋宄⒏]道切除術(shù)10例，病灶清除植骨融合術(shù)5例，病灶清除植骨融合內(nèi)固定8例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出7例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出再次內(nèi)固定5例。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療18～24個(gè)月，隨訪觀察病灶治愈、植骨融合情況并分別應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分評(píng)估疼痛癥狀及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分評(píng)估脊柱功能改善情況。結(jié)果隨訪時(shí)間28～48個(gè)月。所有患者均達(dá)臨床治愈且術(shù)后植骨順利愈合。隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。VAS評(píng)分由入院后第1天(6.41±2.56)分降至術(shù)后第7天(3.20±1.48)分(P<0.05)；患者終末隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(15.42±7.56)分較術(shù)前(65.34±25.48)分明顯降低(P<0.01)。結(jié)論多種因素綜合作用影響脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的療效。全面系統(tǒng)地評(píng)估術(shù)前狀態(tài)、參考既往治療方案制定個(gè)體化的藥物及手術(shù)應(yīng)對(duì)策略，可顯著減輕疼痛并改善功能，是提高脊柱結(jié)核的復(fù)治療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核，脊柱；藥物療法；外科手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.014

脊柱是人體組織中在肺外最常見(jiàn)的結(jié)核感染部位，脊柱結(jié)核感染率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[1]。近年來(lái)隨著全球結(jié)核發(fā)病率的悄然攀升，脊柱結(jié)核的患病人數(shù)也在不斷增加[2]。因其療程較長(zhǎng)且手術(shù)治療后仍有1.28%～25%的復(fù)發(fā)率[3-5]，使得脊柱結(jié)核具有難治及易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，其復(fù)治情況變得愈加棘手。針對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治原因復(fù)雜多變的現(xiàn)狀，建立個(gè)體化復(fù)治方案尤為關(guān)鍵。本研究回顧性分析既往診治復(fù)治患者的臨床資料，旨在歸納總結(jié)相關(guān)臨床應(yīng)對(duì)策略。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2009年3月—2013年3月河北省胸科醫(yī)院骨科收治的經(jīng)再次手術(shù)治療的復(fù)治脊柱結(jié)核患者35例，男性21例，女性14例，年齡12～82歲，平均(38.09±17.92)歲。初次手術(shù)治療術(shù)后不愈31例，臨床治愈后復(fù)發(fā)4例；再次就診距初次手術(shù)0.5～48個(gè)月，平均(7.3±3.8)個(gè)月。合并癥：肺結(jié)核11例，結(jié)核性胸膜炎7例，胸骨結(jié)核2例，低蛋白血癥6例，糖尿病2例。另外，合并脊髓神經(jīng)功能障礙4例，按Frankle分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)1例，D級(jí)1例。再次就診原因、病變部位、累及椎體數(shù)目、初次手術(shù)方式的臨床資料，見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：脊柱結(jié)核在手術(shù)治療后仍有椎體破壞持續(xù)進(jìn)展；腰大肌膿腫再次形成；合并截癱或持續(xù)竇道；手術(shù)治療失敗或臨床治愈后病灶復(fù)發(fā)。復(fù)治脊柱結(jié)核再次手術(shù)適應(yīng)證有：①神經(jīng)癥狀及體征未恢復(fù)，甚至進(jìn)行性加重，MRI或CT顯示上次手術(shù)未行椎管開(kāi)放減壓或椎管內(nèi)仍有肉芽組織、死骨或膿液壓迫；②存在脊柱失穩(wěn)或伴有畸形未矯正，MRI或CT顯示病灶侵及植入物界面、植骨復(fù)合體移位吸收，判斷內(nèi)固定物松動(dòng)失效；③經(jīng)長(zhǎng)期換藥遷延不愈的竇道，放置內(nèi)固定物術(shù)后有合并普通菌混合感染的危險(xiǎn)；④術(shù)后病灶部位殘留膿腫或死骨，經(jīng)術(shù)后隨訪復(fù)查CT或MRI判斷難以吸收甚至有擴(kuò)大加重表現(xiàn)。

表1　35例復(fù)治脊柱結(jié)核患者臨床資料統(tǒng)計(jì)

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后6例不合理化療患者行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星聯(lián)合治療2周后手術(shù)；4例經(jīng)初次手術(shù)送檢結(jié)核菌培養(yǎng)報(bào)告耐藥的患者術(shù)前均依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用個(gè)體化治療方案(停用相應(yīng)耐藥藥物)，酌情加用1～2種二線藥物(對(duì)氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙胺)；6例合并低蛋白血癥患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療2～6周后手術(shù)。其余患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。對(duì)合并竇道患者每天行局部竇道換藥，取分泌物進(jìn)行普通菌、結(jié)核菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。1例術(shù)前檢出合并溶血性葡萄球菌感染，應(yīng)用萬(wàn)古霉素靜脈滴注治療10 d至復(fù)查普通菌培養(yǎng)為陰性后行擇期手術(shù)治療。

1.3.2手術(shù)情況手術(shù)原則：若脊柱穩(wěn)定性良好，僅行病灶清除或竇道切除；若局部穩(wěn)定性差、內(nèi)固定物松動(dòng)、植骨吸收，則行一期病灶清除植骨融合術(shù)，原內(nèi)固定物取出再次內(nèi)固定。手術(shù)入路：33例患者取原手術(shù)切口入路(其中5例附加前方入路)，2例另取病椎嚴(yán)重側(cè)的前方入路。再次手術(shù)方式：?jiǎn)渭儾≡钋宄?、竇道切除術(shù)10例，病灶清除植骨融合術(shù)5例，病灶清除植骨融合內(nèi)固定8例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出7例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出再次內(nèi)固定5例。此外，對(duì)合并脊髓神經(jīng)癥狀4例術(shù)中均附加椎管開(kāi)放脊髓減壓處理，對(duì)合并椎旁或腰大肌頑固性積液5例采用膿腔內(nèi)留置閉式?jīng)_洗引流管，持續(xù)應(yīng)用硫酸阿米卡星灌洗引流治療2周。植骨材料采用同種異體骨條3例、同種異體髂骨塊5例、鈦籠+自體肋骨10例、鈦籠+自體肋骨+異體松質(zhì)骨條7例。術(shù)中均取患者壞死組織、膿液進(jìn)行普通菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后加強(qiáng)全身支持治療，如無(wú)耐藥情況常規(guī)給予強(qiáng)化藥物治療：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，加用1種喹諾酮類(lèi)藥物至術(shù)后4周。術(shù)后2周復(fù)查彩色超聲，若有積液則在彩色超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，并局部注射異煙肼0.2 g，阿米卡星0.4 g。

1.4隨訪及療效評(píng)價(jià)①通過(guò)定期隨訪(術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月，以后每6個(gè)月1次)，動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等全身結(jié)核中毒癥狀、脊髓功能改善情況；動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查包括紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)；術(shù)后定期進(jìn)行超聲檢查，判斷有無(wú)殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā)，綜合評(píng)估復(fù)治療效。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)參考吳啟秋方法[6]。②定期隨訪時(shí)行X線攝片觀察植骨融合和內(nèi)固定矯形情況。骨愈合采用Bridwell標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級(jí)為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無(wú)透光區(qū)；Ⅲ級(jí)為骨塊完整，上方或下方出現(xiàn)透光區(qū)；Ⅳ級(jí)為骨塊塌陷、吸收。術(shù)后6、9、12個(gè)月行CT或MRI檢查，判斷病灶愈合情況。③采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)價(jià)主訴及伴有胸背部疼痛患者的疼痛程度。0表示無(wú)痛，10表示不能忍受的最劇烈疼痛。在測(cè)量前向患者介紹VAS含義及其與疼痛的關(guān)系，讓患者在標(biāo)尺上移動(dòng)滑動(dòng)鈕，滑動(dòng)鈕所處的位置代表患者當(dāng)時(shí)的疼痛程度。分別選取入院后第1天、術(shù)前倒計(jì)第1天，術(shù)后第7天、術(shù)后第30天4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，均在晚8:00測(cè)量。評(píng)估手術(shù)前后疼痛改善情況。④采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)對(duì)每例患者治療前以及終末隨訪時(shí)的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估治療前后脊柱功能改善情況。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)后一般情況手術(shù)時(shí)間45～210 min，平均(120±45) min；出血量100～1 200 mL，平均(400±76) mL。未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)、輸尿管損傷。術(shù)后2周切口愈合拆線。聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療18～24個(gè)月。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間28～48個(gè)月，平均(36.5±8.2)個(gè)月。1例腰骶椎結(jié)核患者分別于術(shù)后4周及28周2次出現(xiàn)腹壁切口下包塊、竇道，先后給予病灶清除及竇道搔刮術(shù)，經(jīng)持續(xù)換藥后愈合。2例腰椎結(jié)核患者術(shù)后4周再次出現(xiàn)腰大肌積液，經(jīng)間斷穿刺抽液注藥后消失。其余患者結(jié)核病灶順利治愈，無(wú)復(fù)發(fā)。4例術(shù)前合并脊髓神經(jīng)功能障礙患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)均恢復(fù)至E級(jí)，平均開(kāi)始恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后(2.0±0.8) d，平均恢復(fù)正常時(shí)間為術(shù)后(72.0±25.4) d。

2.2手術(shù)前后紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白變化在經(jīng)過(guò)化療及再次手術(shù)治療4周后，低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀均有不同程度的改善。入院后第1天、術(shù)后4周、術(shù)后8周檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，白蛋白變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中紅細(xì)胞沉降率在入院后第1天和術(shù)后4周與術(shù)后8周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白在術(shù)后4周與術(shù)后8周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3植骨愈合情況25例植骨患者均至少在術(shù)后9個(gè)月X線片顯示病椎與植骨復(fù)合體界面模糊消失，CT顯示骨橋形成和融合穩(wěn)定，判斷為植骨愈合，達(dá)到Bridwell Ⅰ級(jí) 20例，Ⅱ級(jí)5例。單節(jié)段植骨平均融合時(shí)間為5.1個(gè)月，雙節(jié)段植骨平均融合時(shí)間為6.5個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月行MRI檢查顯示炎性信號(hào)消退，術(shù)后12個(gè)月CT和MRI顯示病灶愈合。

2.4治療前后疼痛癥狀比較21例主訴或伴有胸腰背部疼痛患者，入院后第7天、術(shù)后第30天與入院后第1天和術(shù)前1 d比較疼痛程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但術(shù)后第7天與術(shù)后第30天之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2術(shù)前、術(shù)后紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白變化

檢測(cè)時(shí)間紅細(xì)胞沉降率(mm/1h)血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)入院后第1天42.96±31.94119.58±18.3337.36±6.77術(shù)后4周 32.34±21.16112.76±21.0436.42±5.72術(shù)后8周 18.24±7.34*#125.36±13.45#38.23±6.28F 10.6104.3530.723P 0.0000.0150.485

*P<0.05與入院后第1天比較#P<0.05與術(shù)后4周比較(q檢驗(yàn))

表3　術(shù)前、術(shù)后VAS值比較

*P<0.05與入院后第1天比較#P<0.05與術(shù)前1 d比較(q檢驗(yàn))

2.5脊柱功能改善情況35例患者入院后ODI評(píng)分平均為(65.34±25.48)分，終末隨訪時(shí)平均為(15.42±7.56)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.320,P<0.01)。

2.6結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果35例患者培養(yǎng)陽(yáng)性18例，均為人型結(jié)核桿菌，14例對(duì)結(jié)核藥物全部敏感，4例耐藥，耐3藥(利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸/利福布丁)2例、耐4藥(異煙肼、鏈霉素、利福平、利福布丁)1例。耐5藥(異煙肼、鏈霉素、利福平、對(duì)氨基水楊酸、左氧氟沙星)1例。

3　討　　論

3.1復(fù)治脊柱結(jié)核藥物治療方案的探討本次研究中有6例初治化療方案未達(dá)到規(guī)范合理：2例術(shù)后用藥期間出現(xiàn)胃腸反應(yīng)分別于術(shù)后2個(gè)月、8個(gè)月時(shí)自行停用；2例用藥期間因并發(fā)白細(xì)胞降低，停用利福平；1例因服用利福平過(guò)敏引起皮疹而停用，均未能及時(shí)補(bǔ)充聯(lián)合應(yīng)用其他藥物；1例服用異煙肼(0.2 g，1次/d)及吡嗪酰胺(0.5 g，1次/d)的劑量均不足。導(dǎo)致以上情況的原因，既有骨科醫(yī)師對(duì)化療的認(rèn)識(shí)不足，也有對(duì)患者堅(jiān)持化療缺乏必要宣教和有效的監(jiān)管?；煼桨傅那啡辈粌H會(huì)極大影響初治療效，也是誘發(fā)結(jié)核菌耐藥的重要因素[7]，給復(fù)治藥物方案的制定帶來(lái)極大困難。作為骨科醫(yī)生應(yīng)規(guī)范對(duì)化療的認(rèn)知：遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程”原則的藥物治療是抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)[8]，應(yīng)貫穿于治療全過(guò)程，而外科手術(shù)干預(yù)應(yīng)視為治療過(guò)程中必要的輔助療法。制定一套合理的個(gè)體化復(fù)治脊柱結(jié)核化療方案關(guān)鍵在于：①充分了解每例患者既往治療情況；②審慎抉擇藥物種類(lèi)、規(guī)范服用劑量及方法；③依據(jù)復(fù)查情況及時(shí)調(diào)整治療方案和療程。我們推薦在無(wú)耐藥且身體能夠耐受的前提下，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采用Lfx HRZE(左氧氟沙星、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)方案強(qiáng)化抗結(jié)核藥物組合來(lái)達(dá)到配合手術(shù)短期內(nèi)快速殺滅活躍期結(jié)核菌的目的，確保手術(shù)初期療效；其后采用9HREZ/9～12HRZ長(zhǎng)療程藥物方案鞏固遠(yuǎn)期療效，降低術(shù)后不愈及復(fù)發(fā)的發(fā)生率。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪和宣教工作，通過(guò)門(mén)診或電話(huà)定期聯(lián)系，及時(shí)掌握患者的用藥情況及反應(yīng)并給予必要的指導(dǎo)和調(diào)整。

3.2耐藥結(jié)核菌感染的應(yīng)對(duì)近年來(lái)結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)及增多的趨勢(shì)是目前全球防控結(jié)核傳播關(guān)注的新熱點(diǎn)[9-10]。以往我們?cè)鴪?bào)道過(guò)耐藥結(jié)核菌感染對(duì)脊柱結(jié)核療效有明顯影響[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)界關(guān)于相應(yīng)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南及臨床案例分析已有報(bào)道[12-13]。本研究中有4例初次手術(shù)送檢結(jié)核菌培養(yǎng)報(bào)告為耐藥結(jié)核菌感染，我們參考相關(guān)藥敏情況采用長(zhǎng)程個(gè)體化治療方案：化療方案中至少包括2～3種敏感或未曾使用過(guò)的藥物，強(qiáng)化期應(yīng)用5種藥物以維持足夠的藥物效價(jià)，鞏固期至少應(yīng)用3種藥物。依據(jù)藥敏結(jié)果選用對(duì)氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙肼、對(duì)氨基水揚(yáng)酸等藥物。經(jīng)聯(lián)合足量化療，療程均在20～24個(gè)月獲得臨床治愈。該結(jié)果提示應(yīng)增強(qiáng)應(yīng)對(duì)耐藥菌株感染的意識(shí)：①注意術(shù)中提取病灶膿液或干酪組織行結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；②術(shù)后追蹤試驗(yàn)結(jié)果并及時(shí)合理調(diào)整藥物治療方案；③另外，要注意定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能及血常規(guī)變化，預(yù)防嚴(yán)重的藥物性臟器損害，必要時(shí)配以保肝、升白等藥物。

3.3復(fù)治脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)常常導(dǎo)致切口竇道、膿腫復(fù)發(fā)和病灶不愈等不良后果。以往認(rèn)為脊柱結(jié)核適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為術(shù)前至少規(guī)范抗結(jié)核治療2～4周[14-15]。本研究中有1例產(chǎn)褥期青年女性，術(shù)前診斷為腰2、3椎體結(jié)核伴腰大肌巨大膿腫，合并肺結(jié)核、喉結(jié)核、重度貧血、低蛋白血癥。入院后檢測(cè)血紅蛋白87 g/L、白蛋白24 g/L、紅細(xì)胞沉降率107 mm/1 h。術(shù)前評(píng)估為結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重且合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)耐受能力有限，雖有手術(shù)適應(yīng)證但不可急于施行手術(shù)，否則會(huì)極大增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)且術(shù)后不愈的可能性。在術(shù)前給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持及增強(qiáng)免疫治療：間斷靜脈滴注白蛋白、血漿，肌內(nèi)注射胸腺肽，請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診對(duì)其他部位結(jié)核行聯(lián)合治療，經(jīng)綜合治療6周后各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，在全身麻醉下行腰椎結(jié)核經(jīng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后4周復(fù)查腰大肌彩色超聲發(fā)現(xiàn)積液，行彩色超聲引導(dǎo)下穿刺抽液注藥治療后積液消失，吸收后病灶順利治愈，隨訪2年病變無(wú)復(fù)發(fā)。另外，有4例合并脊髓神經(jīng)功能障礙的患者，考慮到需盡早手術(shù)以緩解對(duì)脊髓的壓迫、挽救神經(jīng)功能，在完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，術(shù)前住院時(shí)間縮短至3～10 d，平均(5.7±2.3) d。術(shù)后神經(jīng)功能顯著恢復(fù)，恢復(fù)正常時(shí)間為術(shù)后(72.0±25.4) d。結(jié)核病灶均順利治愈。復(fù)治脊柱結(jié)核患者的個(gè)體差異較大，這就要求醫(yī)生術(shù)前全面系統(tǒng)地評(píng)估患者結(jié)核病情及全身狀態(tài)，靈活掌握手術(shù)介入的時(shí)機(jī)，不可拘泥于常規(guī)方案。這對(duì)復(fù)治療效有著非常重要的影響。

3.4復(fù)治脊柱結(jié)核手術(shù)方案的選擇本研究歸納初次手術(shù)治療的欠缺主要體現(xiàn)在2個(gè)方面。一方面是病灶清除不徹底(13例)，具體表現(xiàn)在：①病灶內(nèi)殘留死骨；②遺留椎旁或腰大肌膿腫；③保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。另一方面是術(shù)式選擇不當(dāng)(10例)：1例為胸8～9，腰1～骶1椎體結(jié)核，椎體骨質(zhì)破壞呈跳躍式累及多達(dá)8個(gè)椎體，初次手術(shù)治療選擇微創(chuàng)手術(shù)病灶置管沖洗引流，在治療近8個(gè)月后腰背部不適癥狀未減輕且復(fù)查椎體CT顯示死骨并膿腫，提示結(jié)核仍處于活躍期；1例初次行椎體穿刺骨水泥填充術(shù)，術(shù)后1個(gè)月腰背部疼痛癥狀未緩解，且復(fù)查CT顯示椎體破壞持續(xù)性進(jìn)展；1例術(shù)前診斷為胸10～11椎體結(jié)核伴后突畸形，僅行后路病灶搔刮術(shù)，術(shù)后2個(gè)月切口下積膿破潰并發(fā)竇道形成；7例前路或后路內(nèi)固定螺釘放置在病椎內(nèi)，術(shù)后病灶持續(xù)破壞產(chǎn)膿致膿液順釘?shù)婪较蚯忠u蔓延，導(dǎo)致局部積膿、內(nèi)固定松動(dòng)。

復(fù)治脊柱結(jié)核手術(shù)治療方案的制定需在充分分析汲取初次手術(shù)不足的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)行全面的X線、CT及MRI檢查，結(jié)合當(dāng)前癥狀及體征，仔細(xì)研究異常影像表現(xiàn)，制定手術(shù)方案的要點(diǎn)在于：①明確脊柱受累的部位、節(jié)段、程度，確定病灶清除的范圍及手術(shù)入路；②預(yù)判是否伴有椎管神經(jīng)受累，術(shù)中需探查并開(kāi)放椎管；③考慮難以吸收的膿腫，病灶或膿腔內(nèi)可置管行持續(xù)閉式藥物灌洗引流；④權(quán)衡原內(nèi)固定物的取舍，如判斷內(nèi)植物有松動(dòng)、移位的情況，要準(zhǔn)備好病灶清除后重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定預(yù)案；⑤如合并后突畸形，應(yīng)考慮在重建脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)盡可能通過(guò)植骨融合內(nèi)固定矯形方式糾正畸形。

綜上所述，脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)治療效的影響因素較為復(fù)雜，很多情況下是多種因素共同作用。只有詳實(shí)分析每例復(fù)治患者的相關(guān)影響因素、全面系統(tǒng)地評(píng)估術(shù)前狀態(tài)、參考既往治療方案制定個(gè)體化的藥物治療及手術(shù)應(yīng)對(duì)策略，才能確保脊柱結(jié)核的復(fù)治療效。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2016-01-02；[修回日期]2016-02-17

[基金項(xiàng)目]河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(1120140287)

[作者簡(jiǎn)介]姚黎明(1980-)，男，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī) *通訊作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R529.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0550-05

Clinical study on the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, LIU Feng-sheng1,LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041， China;2.Department of Emergency， the General Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic scheme and curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis. MethodsA total of 35 patients with postoperative recurrence of spinal tuberculosis underwent individual treatment, which were studied retrospectively. Individual operation was performed:10 cases with debridement and sinus resection, 5 with debridement and interbody fusion, 8 with debridement, interbody fusion and anterior inernal fixation， 7 with debridement, interbody fusion and dislodgment of internal fixator, 5 with one stage debridement, interbody fusion, dislodgment of primary internal fixator, combined anterior or posterior internal fixation. All patients were followed regularly, and treated by antituberculosis chemotherapy for 18～24 months. Clinical effect, focus heeling and bone fusion were evaluated at follow-up period. The outcomes were retrospectively analysed by preoperative and postoperative Visual Analogue Scale(VAS) scores and Oswestry Disability Index(ODI) scores. ResultsThe follow-up period were ranged from 28 to 48 months. All cases were recovered,and there had no recurrence. All had good healing of bone graft after operation.After admission the VAS scores was decreased from 6.41±2.56 of first day after admission to 3.20±1.48 at a week after operation(P<0.05).There were significent improvements of ODI scores from 65.34±25.48 preoperatively to 15.42±7.56 at the final follow-up(P<0.01).ConclusionThe curative effect of retreating postoperative spinal tuberculosis was multifactorially effected by many complicated factors. The adequate preoperative evaluation, individual antituberculosis chemotherapy and operation according to previous therapeutic scheme could improve the pain. The function along with quality of life were key to improving the curative effect.

[Key words]tuberculosis, spinal； drug therapy； surgical procedures, operative

院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。