經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用

趙樹林，胡義杰，陳建明，李志平，沈　誠(chéng)，宋　毅，廖祥麗，趙孝英，鐘前進(jìn)

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科,重慶 400042)

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經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用

趙樹林，胡義杰，陳建明，李志平，沈誠(chéng)，宋毅，廖祥麗，趙孝英，鐘前進(jìn)△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科,重慶 400042)

目的探討經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行經(jīng)胸小切口微創(chuàng)室間隔缺損封堵的臨床應(yīng)用價(jià)值、療效及安全性。方法2012年2月至2014年8月該院在食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行經(jīng)胸小切口封堵手術(shù)的室間隔缺損患者共53例，平均年齡(7.9±7.4)歲；平均體質(zhì)量(22.6±14.8)kg。術(shù)前利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)缺損大小、類型、形態(tài)，確定封堵器型號(hào)；術(shù)中引導(dǎo)封堵器正確放置，評(píng)估封堵器的位置、對(duì)三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的影響以及有無(wú)殘余分流；術(shù)后行心電圖及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)封堵成功患者定期隨訪。結(jié)果53例室間隔缺損患者51例成功封堵(96.2%)，2例轉(zhuǎn)行體外循環(huán)手術(shù)(3.8%)。封堵器平均型號(hào)(7.7±2.0)mm。封堵成功的患者中有48例獲得隨訪(94.1%)，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)殘余分流、心律失常、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重反流、三尖瓣嚴(yán)重反流或二尖瓣嚴(yán)重反流。結(jié)論經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效肯定，安全可靠；經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)封堵過(guò)程的監(jiān)測(cè)、引導(dǎo)及評(píng)估至關(guān)重要。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；先天性心臟??；室間隔缺損；經(jīng)胸封堵術(shù)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是一種常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的20%～30%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophagealechocardiography，TEE)引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵術(shù)是近年來(lái)新開展的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不需要體外循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為國(guó)內(nèi)微創(chuàng)治療的研究熱點(diǎn)。本院于2012年2月至2014年8月對(duì)53例VSD患者實(shí)施經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年2月至2014年8月在本院接受TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口封堵手術(shù)的VSD患者共53例，其中男24例，女29例；年齡3個(gè)月至32歲，平均(7.9±7.4)歲；體質(zhì)量8～58 kg，平均(22.6±14.8)kg。膜周型VSD 43例(81.1%)，合并膜部瘤5例(9.4%)，嵴內(nèi)型VSD 10例(18.9%)；食道超聲顯示缺損均為左向右分流，無(wú)合并其他畸形。

1.2儀器與設(shè)備儀器：使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，食道探頭成人配備X7-2T，小兒配備S7-3T，探頭頻率3～5 MHz。封堵器材：室間隔缺損封堵器選用上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的封堵器(對(duì)稱型和偏心型)，穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張鞘管，輸送鞘管，鋼絲。

1.3方法患者均在全身麻醉、氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)口腔插入食道超聲探頭，多個(gè)超聲切面(包括左室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、四腔心切面、五腔心切面、左室流出道短軸切面和右室流出道切面等)觀察VSD位置、類型及大小，測(cè)量VSD與主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、二尖瓣間的距離及瓣膜脫垂、反流程度。根據(jù)彩色血流寬度選定封堵器型號(hào)，以VSD測(cè)量最大徑加1～2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，視缺損類型及毗鄰關(guān)系選擇對(duì)稱型或偏心型封堵器。

患者采取仰臥位，胸骨下端取3～5 cm小切口，電鋸劈開胸骨下端。懸吊心包，顯露右心室，于震顫明顯且超聲定位滿意處用5-0prolene線縫荷包，1 mg/kg肝素化。18號(hào)穿刺針于荷包中心穿刺，穿透右室壁后退出針芯，沿針芯置入引導(dǎo)鋼絲，可根據(jù)情況選擇引導(dǎo)鋼絲的硬頭或軟頭。在食道超聲引導(dǎo)下，使其通過(guò)室間隔缺損進(jìn)入左心室。建立輸送軌道后，沿引導(dǎo)鋼絲將輸送鞘管在超聲引導(dǎo)下經(jīng)過(guò)室間隔缺損到達(dá)左心室。在食道超聲引導(dǎo)下，慢慢推送鋼絲，在左心室面先釋放左室面封堵傘，將鞘管和推送鋼絲固定后一同向回拉，使傘緊貼左室面。期間需嚴(yán)密觀察患者心率、血壓變化，待食道超聲確定左盤面位置確切，無(wú)殘余分流及主動(dòng)脈瓣、三尖瓣開閉未受到影響后，再回撤鞘管釋放右室面封堵傘，推拉鋼絲確定封堵傘牢固。食道超聲反復(fù)評(píng)價(jià)無(wú)殘余分流，瓣膜不受影響，即可退出鋼絲和鞘管，收緊荷包打結(jié)。予魚精蛋白中和肝素、止血，置引流管，逐層關(guān)胸。

1.4術(shù)后處理術(shù)后盡早拔除氣管插管，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，口服阿司匹林6個(gè)月。住院期間及術(shù)后3個(gè)月、1年常規(guī)復(fù)查心電圖及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖以明確是否存在房室傳導(dǎo)阻滯、VSD殘余分流、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣反流等并發(fā)癥。

2　結(jié)　　果

53例中成功封堵51例，5例合并膜部瘤形成的VSD均封堵成功，2例轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)，無(wú)死亡病例發(fā)生。封堵失敗病例中1例為3個(gè)月幼兒，食道超聲測(cè)得VSD直徑為6.4 mm，與三尖瓣緣距離2 mm，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣無(wú)反流。選用8 mm對(duì)稱型封堵器，釋放右室面封堵傘后食道超聲見三尖瓣輕-中度反流，VSD殘余分流，立即改體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD直徑5 mm，右室面封堵傘壓迫三尖瓣隔瓣導(dǎo)致殘余分流及三尖瓣反流。1例嵴內(nèi)型VSD選用偏心傘封堵后因出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流而改為體外循環(huán)手術(shù)。

封堵成功的51例中，47例選用對(duì)稱型封堵器，4例VSD的上緣距離主動(dòng)脈瓣小于2 mm，應(yīng)用偏心型封堵器封堵成功。術(shù)中TEE測(cè)量VSD直徑2～9.7 mm，平均(4.9±1.9)mm；缺損與三尖瓣緣距離0～9.6 mm，平均(5.1±3.2)mm；主動(dòng)脈瓣緣距離0～6.1 mm，平均(3.2±1.6)mm；二尖瓣緣距離4.9～14 mm，平均(9.1±2.6)mm；選用封堵器型號(hào)為4～12 mm，平均(7.7±2.0)mm。封堵器型號(hào)(Y軸)與術(shù)中TEE測(cè)得VSD直徑(X軸)的回歸方程為Y=0.953 2X+3.467 2(圖1)，二者之間具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r)=0.783。 3例患者術(shù)中TEE提示三尖瓣輕度反流，1例患者出現(xiàn)二尖瓣局限性反流，所有患者均未輸血，1例患者出現(xiàn)圍術(shù)期胸腔積液，行胸腔穿刺引流后治愈，術(shù)后常規(guī)3～5 d出院。封堵成功的病例中48例患者獲得隨訪(94.1%)，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，術(shù)后復(fù)查心臟超聲有瓣膜反流的患者反流程度均減輕或消失；隨訪期間無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯、VSD殘余分流、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度以上反流等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1　　室間隔缺損直徑與封堵器型號(hào)線性回歸圖

3　討　　論

TEE引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是近年新興起的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)方法，因其成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不需要體外循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為國(guó)內(nèi)先天性心臟病微創(chuàng)治療與研究的熱點(diǎn)[1-3]。

經(jīng)胸封堵術(shù)比傳統(tǒng)心內(nèi)直視手術(shù)切口小，更美觀；不需要體外循環(huán)，心臟不停跳，心肌損傷小，避免相應(yīng)的并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快；術(shù)中出血少，一般不需要輸血。而經(jīng)胸封堵術(shù)與經(jīng)皮心導(dǎo)管介入封堵術(shù)相比也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：不受年齡影響，較少血管內(nèi)膜損傷；能避免X射線輻射；手術(shù)路徑短，直面缺損，操作較易控制；封堵適應(yīng)證廣，成功率高。

超聲心動(dòng)圖對(duì)于經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)的作用至關(guān)重要，是確保手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵[4]。超聲醫(yī)師需術(shù)前對(duì)缺損大小、類型、形態(tài)、與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣的位置關(guān)系作出精確的評(píng)估，以指導(dǎo)封堵器型號(hào)及類型的選擇；封堵過(guò)程中要與外科醫(yī)師配合默契以指導(dǎo)定位、引導(dǎo)封堵器釋放。本研究初始超聲醫(yī)師與外科醫(yī)師配合不熟練導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確而出現(xiàn)重復(fù)定位縫合荷包，加大了患者心肌損傷及出血，增加了手術(shù)時(shí)間。封堵器釋放后需全方位多切面反復(fù)評(píng)價(jià)是否有殘余分流及各瓣膜功能是否受到影響。食道與心血管結(jié)構(gòu)直接毗鄰，沒(méi)有被嚴(yán)重影響超聲穿透的骨性組織和含氣體組織大范圍覆蓋，因此經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖成像效果優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。且TEE在不妨礙手術(shù)操作的前提下，在真正實(shí)現(xiàn)封堵全過(guò)程監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性方面更具優(yōu)勢(shì)[5]。食道三維探頭可全方位多角度觀察VSD，或同時(shí)顯示兩個(gè)不同角度的二維切面，如主動(dòng)脈短軸及左室長(zhǎng)軸切面，這為引導(dǎo)封堵的全過(guò)程提供更全面、更安全的保障，其作用明顯優(yōu)于二維超聲探頭。

經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)手術(shù)路徑短，入路直面缺損，操作較介入封堵術(shù)容易。外科醫(yī)師需要有一定的超聲影像學(xué)基礎(chǔ)，與超聲醫(yī)師緊密配合。選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，需反復(fù)變換示指尖壓在右心室表面的位置，找到距離最近、角度最小處為穿刺點(diǎn)，但手指相對(duì)較粗，按壓右心室表面可能致使過(guò)多心肌突向室間隔影響超聲判斷按壓的中心位置與缺損的關(guān)系。平鑷較手指更細(xì)，有利于精確定位，但相對(duì)較尖，有戳破心肌的風(fēng)險(xiǎn)，所以穿刺點(diǎn)需根據(jù)超聲判斷及震顫最強(qiáng)點(diǎn)綜合判斷以獲得最佳穿刺位置。引導(dǎo)鋼絲軟頭不易損傷VSD周圍組織及瓣膜，但難以精確控制，增加操作難度；硬頭易于操控，但容易損傷心肌組織及瓣膜，所以封堵較困難時(shí)，不宜反復(fù)使用硬頭。引導(dǎo)鋼絲及輸送管道應(yīng)避免走行過(guò)深而可能損傷二尖瓣或主動(dòng)脈瓣。

隨著經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)臨床應(yīng)用逐漸成熟及不同類型封堵器的開發(fā)，其適應(yīng)證也在逐漸拓寬，已從最初的膜周型VSD封堵拓展到嵴內(nèi)型甚至干下型。但因其應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效及無(wú)法預(yù)料的并發(fā)癥并不確切，所以應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。封堵器是金屬異物，與傳導(dǎo)束、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣非?？拷?，其常見并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯與瓣膜反流[6-7]。特別是嬰幼兒患者，各心腔較小，室間隔缺損與主動(dòng)脈瓣、三尖瓣之間幾乎沒(méi)有距離，且嬰幼兒心肌組織嬌嫩，心內(nèi)膜菲薄，封堵器對(duì)室間隔缺損邊緣的擠壓以及隨后的組織反應(yīng)性增生可能增加房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的概率[8]，而與瓣膜反復(fù)摩擦也可能損毀瓣膜。本研究1例3個(gè)月幼兒封堵后出現(xiàn)殘余分流及三尖瓣反流果斷轉(zhuǎn)行體外循環(huán)術(shù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。合并膜部瘤 VSD如膜部瘤破口不為多發(fā)也可行封堵術(shù)，但需對(duì)封堵部位進(jìn)行綜合判斷[9]：封堵基底部阻斷了分流的源頭可達(dá)到較好封堵效果，但可能影響周邊組織功能，封堵破口則封堵器位于瘤體囊袋內(nèi)，一般不影響周邊組織功能，但可能受瘤壁厚度的影響致封堵器穩(wěn)固性欠佳。

綜上所述，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、安全、可靠的手術(shù)治療方法，具有重要臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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趙樹林(1987-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心臟外科方面的研究。△

，E-mail：zhongqianjin@qq.com。

R655

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1671-8348(2016)20-2839-03

2016-02-22

2016-04-15)

·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.034