外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者管理現(xiàn)狀及對策研究*

賀世春,王東霞,巫貴成,陳永琴,嚴(yán)　莉,肖仁梅

(重慶三峽中心醫(yī)院:1.肝病中心；2.門診部；3.質(zhì)控部　404000)

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外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者管理現(xiàn)狀及對策研究*

賀世春1,王東霞2,巫貴成1,陳永琴3△,嚴(yán)莉3,肖仁梅3

(重慶三峽中心醫(yī)院:1.肝病中心；2.門診部；3.質(zhì)控部404000)

目的了解外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者管理現(xiàn)狀，探索管理對策，提高生存質(zhì)量，為健康工程夯實(shí)基礎(chǔ)。方法采用補(bǔ)充修訂的SF-36生存質(zhì)量量表和一般資料調(diào)查表，對300例外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者進(jìn)行生存質(zhì)量評價(jià)和服務(wù)需求、依從性、經(jīng)濟(jì)情況、報(bào)銷類別及比例調(diào)查；對外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的影響因素進(jìn)行單因素分析和多因素逐步回歸分析。結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，外地就醫(yī)是否方便、報(bào)銷類別及比例、是否規(guī)范抗病毒治療、是否定期規(guī)范檢測隨訪、肝病特有癥狀是影響外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的因素(P<0.05)；外地就醫(yī)方便、報(bào)銷比例高、規(guī)范抗病毒治療、定期規(guī)范檢測隨訪的患者生存質(zhì)量顯著高于外地就醫(yī)不方便、報(bào)銷比例低、未規(guī)范抗病毒治療、未定期規(guī)范檢測隨訪的患者(P<0.05)；肝病特有癥狀評分與生存質(zhì)量評分呈正相關(guān)趨勢(B=7.657，SD=2.650，t=2.889，P=0.004)。結(jié)論改善患者就醫(yī)需求、報(bào)銷類別及比例，提高患者定期規(guī)范檢測隨訪、規(guī)范抗病毒治療等依從性，從而實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者的規(guī)范檢查治療，能阻止或延緩疾病進(jìn)展，避免肝硬化和失代償肝病，減少肝癌的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和延長生存期。

肝炎，乙型，慢性；外出務(wù)工；生存質(zhì)量；服務(wù)需求；依從性

慢性乙型肝炎在我國廣泛流行，嚴(yán)重危害人民的健康，給患者、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會發(fā)展帶來不容忽視的影響，是我國現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問題之一。課題組調(diào)查300例外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量、服務(wù)需求、檢查及治療依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、銷類別及比例等現(xiàn)狀，并對影響外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量相關(guān)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)結(jié)果為改進(jìn)外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者管理提供參考數(shù)據(jù)，有助于外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者得到規(guī)范的檢查和治療，以此減少傳染源，降低致死、致殘率，提高生存質(zhì)量和勞動(dòng)能力，為健康工程夯實(shí)基礎(chǔ)。課題僅對與健康有關(guān)的生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對象與方法

1.1調(diào)查對象選取2013年7月至2015年3月，在本院肝病中心診斷為慢性乙型肝炎患者300例(均為外出務(wù)工人員)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)患者神志清楚；(4)排除其他疾病；(5)患者及家屬知情同意參與此研究。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具調(diào)查問卷分為兩部分，(1)自制外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者一般調(diào)查表，包括性別、年齡、文化、經(jīng)濟(jì)收入、病程、患者需求、患者自我管理依從性、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類別及比例等。(2)慢性乙型肝炎生存質(zhì)量量表，采用SF-36健康相關(guān)生存質(zhì)量的9個(gè)維度和肝病特有癥狀共50個(gè)問題[1]。一般調(diào)查表和量表填寫由患者自行完成(填寫困難者由課題組人員協(xié)助填寫)。SF-36量表的有關(guān)內(nèi)容按SF-36量表計(jì)分說明進(jìn)行評分，再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。每個(gè)項(xiàng)目最低分0分，最高分100分。得分越低說明生存質(zhì)量越差，反之越高。

1.2.2調(diào)查方法由課題組人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查前，向患者說明研究的目的、意義和要求。在填寫過程中及時(shí)解釋患者不理解的條目，對不方便自行填寫問卷的患者，課題組給予逐條朗讀，然后由患者自行回答，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。填寫完畢當(dāng)場收回問卷，并檢查填寫情況，如有條目缺失，請患者本人補(bǔ)充。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用描述性分析，分析患者的基本情況、中位數(shù)、頻數(shù)；應(yīng)用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、線性回歸、多元逐步回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法篩選影響外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的主要因素和相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者基本情況總納入300例外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提示：參加新農(nóng)合237例(占79.00%)，醫(yī)保63例(占21.00%)；在服務(wù)需求方面，患者認(rèn)為在外地務(wù)工就醫(yī)方便的109例(占36.30%)，不方便的191例(占63.70%)；需要肝病?？漆t(yī)生定期給予肝病健康知識指導(dǎo)的215例(占71.67%)，不需要的85例(占28.33%)；需要醫(yī)保、新農(nóng)合就醫(yī)報(bào)銷全國統(tǒng)一的242例(占80.67%)，不需要的58例(占19.33%)。在患者依從性自我管理方面，到醫(yī)院規(guī)范做肝病相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測的115例(占38.33%)，未規(guī)范檢查的185例(占61.67%)；300例患者中有217例進(jìn)行抗病毒治療，其中堅(jiān)持規(guī)范抗病毒治療88例(占40.55%)，未堅(jiān)持129例(占59.45%)。

2.2外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量與肝病特有癥狀線性回歸分析經(jīng)Spearman 秩相關(guān)分析：肝病特有癥狀與生存質(zhì)量總評分有相關(guān)性(Z=-4.725 7，P<0.01)，肝病特有癥狀與生存質(zhì)量得分，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)線性回歸分析，隨著肝病特有癥狀評分的增加，生存質(zhì)量評分也相應(yīng)增加，二者呈正相關(guān)趨勢(B=7.657，SD=2.650，t=2.889，P=0.004)，見圖1。

2.3外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量影響單因素分析總納入300例外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者，進(jìn)行生存質(zhì)量分析評分，平均得分為69.53分，進(jìn)行單樣本K-S檢驗(yàn)提示非正太分布，采用秩和檢驗(yàn)。以生存質(zhì)量總評分為因變量，各研究因素作為自變量進(jìn)行單因素秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示(按P<0.05)：不同病程的生存質(zhì)量、醫(yī)保報(bào)銷比例及新農(nóng)合報(bào)銷的生存質(zhì)量、外地就醫(yī)是否方便的生存質(zhì)量、是否規(guī)范檢測肝病相關(guān)指標(biāo)的生存質(zhì)量、是否規(guī)范化抗病毒治療的生存質(zhì)量等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。飲酒、保肝治療及經(jīng)濟(jì)收入，生存質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖1　　外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量與肝病特有癥狀線性回歸分析

項(xiàng)目nxMSDP25～P75HP外地就醫(yī)方便 是10972.6780.8517.9862.6987.4422.6230.000* 否19164.2165.4616.6154.5979.94規(guī)范檢測 是11572.1283.3319.6360.7687.4410.5910.001* 否18568.0368.7216.6560.7683.33217例抗病毒者中,堅(jiān)持規(guī)范化 是8872.6583.3318.9261.1087.1714.9100.000* 否12965.1467.2416.5554.577.94飲酒 是10570.8669.2814.2062.8083.890.0050.945 否19568.9174.4319.6556.0287.33保肝治療 是24268.9969.2818.0260.7683.891.7630.184

續(xù)表1　　外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量單因素分析結(jié)果

2.4外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量影響因素多元回歸分析從表1和圖1中選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作多元回歸分析，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示(按P<0.05)：報(bào)銷類型及比例、外地務(wù)工就醫(yī)是否方便、是否規(guī)范抗病毒治療、肝病特有癥狀是外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的影響因素，見表2。

表2　　外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量多元逐步回歸分析

*：P<0.05。

3　討　　論

3.1改進(jìn)就醫(yī)報(bào)銷機(jī)制可提高外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者的生存質(zhì)量本研究結(jié)果顯示：(1)醫(yī)保不同報(bào)銷比例及新農(nóng)合報(bào)銷患者生存質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新農(nóng)合和醫(yī)保報(bào)銷50%的患者生存質(zhì)量評分較低，醫(yī)保報(bào)銷90%的患者生存質(zhì)量評分較高。說明報(bào)銷類別及比例對外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量有影響。(2)是否需要醫(yī)保、新農(nóng)合就醫(yī)報(bào)銷全國統(tǒng)一，需要的242例(占80.67%)，不需要的58例(占19.33%)。說明現(xiàn)在的報(bào)銷機(jī)制不能滿足外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者就醫(yī)需求。(3)300例患者中新農(nóng)合237例(占79.00%)，參加醫(yī)保63例(占21.00%)。說明外出務(wù)工患者多數(shù)是新農(nóng)合?，F(xiàn)在的醫(yī)保和新農(nóng)合報(bào)銷機(jī)制，在異地就醫(yī)患者不能即時(shí)或不能報(bào)銷，加上在外地務(wù)工患者經(jīng)濟(jì)困難，不可能返回戶籍所在地檢查取藥，導(dǎo)致患者不能及時(shí)取藥和規(guī)范服藥，不能定期做肝臟相關(guān)血清學(xué)、病毒學(xué)、影像學(xué)等檢測，也就不能科學(xué)評定疾病進(jìn)展情況及治療效果，不能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及病毒學(xué)突破及病毒變異，延誤治療時(shí)機(jī)，降低了患者的生存質(zhì)量和縮短了存活時(shí)間[2-4]。因此，本課題組建議政府改進(jìn)全國醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合異地就醫(yī)治療的報(bào)銷機(jī)制，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以提高外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者在外就醫(yī)的依從性，使患者能按規(guī)范做肝臟相關(guān)的血清學(xué)、病毒學(xué)、影像學(xué)檢測，及時(shí)評價(jià)治療效果和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，使患者得到及時(shí)、科學(xué)、規(guī)范的治療，阻止或延緩疾病進(jìn)展，避免肝硬化和失代償肝病，減少肝癌的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間。

3.2建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實(shí)現(xiàn)外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者病歷電子檔案供不同療機(jī)構(gòu)之間信息共享，從而延續(xù)性地規(guī)范監(jiān)測和治療。本研究結(jié)果顯示，外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量與是否規(guī)范檢測、是否規(guī)范規(guī)范抗病毒治療有關(guān)(P<0.05﹚。說明規(guī)范檢查、規(guī)范抗病治療的患者生存質(zhì)量高于未規(guī)范檢測、抗病毒的患者。2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出[4]，外出務(wù)工患者在外地就醫(yī)檢測結(jié)果與戶籍所在地醫(yī)院健康檔案無法對接，對患者的治療效果無法及時(shí)評價(jià)，無法給患者后續(xù)治療提供有效方案，患者得不到規(guī)范的治療和延續(xù)隨訪檢測，同時(shí)也延誤了慢性乙型肝炎并發(fā)癥篩查和進(jìn)展檢測時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)上的極大浪費(fèi)，降低了患者的生活質(zhì)量和縮短了生存期。因此，筆者建議國家盡快建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，患者病歷記錄在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享，使外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者的檢測和治療得到延續(xù)，有利于醫(yī)生對患者的病情有科學(xué)的連續(xù)評估，指導(dǎo)患者規(guī)范檢測和規(guī)范抗病毒治療。

3.3加強(qiáng)患者自我管理，提高外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者就醫(yī)依從性本研究顯示：規(guī)范到醫(yī)院做肝病相關(guān)指標(biāo)(血清學(xué)、病毒學(xué)、影響學(xué))檢測的有115例(占38.33%)，未規(guī)范的185例(占61.67%)；300例患者中有217例進(jìn)行抗病毒治療，其中堅(jiān)持規(guī)范抗病毒治療的88例(占40.55%)，為堅(jiān)持的129例(占59.45%)。說明外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者自我管理能力較差，從而導(dǎo)致就醫(yī)依從性差。慢性乙型肝炎患者的治療依從性影響其疾病的控制和轉(zhuǎn)歸。慢性乙型肝炎患者治療關(guān)鍵在于抗病毒治療，而規(guī)范抗病毒治療療程長，療程中必須按規(guī)范檢測HBV-DNA，科學(xué)評定抗病毒治療的效果，在外務(wù)工的慢性乙型肝炎患者由于在外就醫(yī)不方便，特別是找肝病?？漆t(yī)生就醫(yī)不方便，無法定時(shí)檢測肝臟相關(guān)的血清學(xué)、病毒學(xué)及影像學(xué)檢測?；颊叩囊缽男詫共《局委熑〉美硐氲男Ч鹱髦陵P(guān)重要的作用[5]。為了提高患者自我管理能力，提高就醫(yī)依從性，采取對策為：(1)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對患者相關(guān)健康知識指導(dǎo)，使患者理解規(guī)范檢測和規(guī)范抗病毒治療的重要性以及不規(guī)范的危害性、乙型肝炎病毒耐藥變異的預(yù)防策略。(2)建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用智能手機(jī)語音或短信、微信，將抗病毒治療的藥物、服藥時(shí)間、定期檢查的項(xiàng)目及時(shí)間、群發(fā)方式發(fā)送給患者，提醒患者規(guī)范治療和檢查，避免漏服漏檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破及病毒變異，提高患者治療效果，降低并發(fā)癥，從而提高生存質(zhì)量[6-7]。(3)發(fā)動(dòng)家屬加強(qiáng)對患者的支持和關(guān)心，在經(jīng)濟(jì)上積極支持患者，主動(dòng)按時(shí)提醒患者檢測和治療，避免漏檢漏服，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破及病毒變異，了解疾病的進(jìn)展情況，提高患者治療效果，降低并發(fā)癥，從而提高生存質(zhì)量。

3.4良好的社會支持可以幫助外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者更好地進(jìn)行健康管理，提高患者自我管理能力本研究表2和圖1顯示說明，報(bào)銷類型及比例、外地務(wù)工就醫(yī)是否方便、是否規(guī)范抗病毒治療、肝病特有癥狀是外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的影響因素。報(bào)銷比例越高、外地務(wù)工就醫(yī)方便、規(guī)范抗病毒治療，患者生存質(zhì)量可能越高；肝病特有癥狀評分越高，肝炎癥狀越輕，生存質(zhì)量可能越高。為了改善外出務(wù)工慢性乙型肝炎就醫(yī)依從性，提高其生存質(zhì)量，筆者建議(1)建立慢性乙型肝炎基金，為外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者提供資助，提高就醫(yī)依從性。(2)務(wù)工當(dāng)?shù)卣鐓^(qū)為外來務(wù)工人員提供健康服務(wù)，如建立流動(dòng)人員檔案管理，為外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者提供相關(guān)知識的培訓(xùn)指導(dǎo)，提高自我健康管理能力，實(shí)現(xiàn)“診療在醫(yī)院，管理在社區(qū)”的慢性乙肝綜合管理模式[8-9]。(3)改進(jìn)就醫(yī)報(bào)銷機(jī)制，提高報(bào)銷比例，使外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者在務(wù)工當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)能即時(shí)報(bào)銷，減少經(jīng)濟(jì)壓力，提高就醫(yī)依從性，從而提高生存質(zhì)量[10-11]。

本課題研究顯示，醫(yī)保報(bào)銷比例越高、外地就醫(yī)方便、規(guī)范檢查、規(guī)范抗病毒的患者生存質(zhì)量高，反之生存質(zhì)量低；報(bào)銷類型及比例、外地務(wù)工就醫(yī)是否方便、是否規(guī)范抗病毒治療、肝病相關(guān)癥狀是影響外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的主要因素。而本次研究表明患者生存質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)情況、飲酒、保肝項(xiàng)目無相關(guān)性，這與國內(nèi)外研究報(bào)道不一樣，有可能是調(diào)查項(xiàng)目設(shè)計(jì)不夠細(xì)、精、準(zhǔn)有關(guān)，在未來的研究希望改進(jìn)該方面的工作?？傊n題組建議政府、社會、醫(yī)院、家庭等給予外出務(wù)工慢性乙型肝炎患者多方面的支持與關(guān)愛，提高患者就醫(yī)依從性，從而阻止或延緩疾病進(jìn)展，降低致死、致殘率，提高生存質(zhì)量和延長生存期，為健康工程夯實(shí)基礎(chǔ).

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Management status quo of migrant workers with chronic hepatitis B and countermeasures research*

HeShichun1，WangDongxia2,WuGuicheng1,ChenYongqin3△,YanLi3,XiaoRenmei3

(ChongqingThreeGorgesCentralHospital: 1.LiverDiseasesCenter;2.OutpatientDepartment; 3.DepartmentofQualityControl,Chongqing404000,China)

ObjectiveTo understand the management status quo of migrant workers with chronic hepatitis B (CHB) to explore the management countermeasures and improve the survival quality for tamping the foundation of the healthy project. MethodsTotally 300 migrant workers with CHB were performed the living quality evaluation and investigation on the service needs,compliance,economic condition,categories and proportion of reimbursement by adopting the supplementary revision of SF-36 living quality scale and general information questionnaire;the influencing factors of their living quality were performed the univariate analysis and multivariate stepwise regression analysis. Results The statistical analysis found that whether convenient for outside visiting hospital,categories and proportion of reimbursement,whether normalized antiviral therapy,whether conducting examination and follow up at regular intervals and liver disease specific symptoms were the influencing factors of living quality in the migrant workers with CHB(P<0.05);the living quality in the patients with outside convenient visiting hospital,high reimbursement proportion,normalized antiviral therapy and examination and follow up at regular intervals was significantly higher than that in the patients with inconvenient outside visiting hospital,low reimbursement proportion,non-normalized anti-viral therapy and examination and follow up without regular intervals(P<0.05);the liver disease specific symptom score showed the positive correlation trend with the living quality score (B=7.657,SD=2.650,t=2.889,P=0.004).ConclusionIt is necessary to improve the patient′s medical needs,reimbursement type and proportion,increase the compliance of patient′s normalized examination and follow-up at regular intervals and standard antiviral treatment,thus to realize the standardized examination and treatment in CHB patients，prevent or delay the disease progression,avoid liver cirrhosis and decompensated hepatopathy,reduce the occurrence of HCC,improve the quality of life and prolong the survival period.

hepatitis B,chronic;migrant work;living quality;service need;compliance

重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013-2-166)，作者簡介：賀世春(1964-),副主任護(hù)師，本科，主要從事肝病護(hù)理方面的工作?！?/p>

，E-mail:cheng07711@163.com。

R512.6

A

1671-8348(2016)20-2810-04

2016-02-25

2016-04-11)

·調(diào)查報(bào)告·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.024