纖維乳管鏡在乳頭溢液疾病診治中的應(yīng)用價值

童婷婷，鄭璐，李佳，湯銅

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥　230601)

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纖維乳管鏡在乳頭溢液疾病診治中的應(yīng)用價值

童婷婷，鄭璐，李佳，湯銅

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探討纖維乳管鏡(FDS)檢查及其鏡下圖像特征分級在乳頭溢液患者疾病中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析以病理性乳頭溢液為首發(fā)癥狀就診的患者223例，單雙側(cè)共252側(cè)乳房，分析不同溢液性狀、孔數(shù)等臨床資料與乳頭溢液疾病的相關(guān)性。并以術(shù)后病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)評價FDS檢查分級診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果FDS診斷為占位性病變的主要以血性和漿液性溢液為主，F(xiàn)DS圖像分級對乳腺癌診斷的ROC曲線下面積為0.894，有較高的診斷價值。結(jié)論FDS可在直視下觀察病變?nèi)楣懿⒄业饺轭^溢液的病因，是乳頭溢液疾病的重要檢查手段。其分級對僅存在乳頭溢液癥狀的早期乳腺癌發(fā)現(xiàn)具有一定的參考價值，提高了早期乳癌的檢出率。

關(guān)鍵詞：乳溢;內(nèi)窺鏡檢查;女性

乳頭溢液作為乳腺疾病的常見癥狀之一，近5%的乳腺病患者可出現(xiàn)。有文獻(xiàn)報道[1]乳腺導(dǎo)內(nèi)乳頭狀病變有60%～80%可出現(xiàn)性質(zhì)不同的乳頭溢液，且罹患乳腺癌的風(fēng)險也相應(yīng)增加了5%。過去對該癥狀的檢查手段主要依靠高頻彩超、乳管造影和涂片細(xì)胞學(xué)檢查，但準(zhǔn)確性較低[2]。1991年Okazaki等[3]成功研制了纖維乳管鏡(Fiberoptic ductoscopy，F(xiàn)DS)用于乳頭溢液的診治中。經(jīng)過20余年的發(fā)展，F(xiàn)DS可直觀的反映乳腺導(dǎo)管上皮的變化，提高了乳管內(nèi)病變的早期診斷率[4]，并在定性、定位診治中占有重要地位。本研究選取223例病理性乳頭溢液患者，結(jié)合FDS檢查資料和臨床特征進(jìn)行回顧性分析。

1　材料與方法

1.1一般資料收集安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011年7月至2015年9月成功完成FDS檢查的乳頭溢液患者223例，全部為女性，年齡21～74歲(中位年齡42歲)。病程1 d～10年(平均9月)。單側(cè)194例，雙側(cè)29例，共記252側(cè)。溢液性狀：漿液性102側(cè)，血性87側(cè)，清水樣34側(cè)， 乳汁樣29側(cè)。溢液孔：單孔181側(cè)，多孔71側(cè)。所納入病例均非妊娠期、非哺乳期，并排除口服避孕藥物等所致的生理性溢液及間腦、腦垂體病變等相關(guān)內(nèi)分泌因素所致的病理性溢液。所有患者于FDS檢查前行臨床體檢均未觸及明顯腫塊，彩超除提示存在乳腺導(dǎo)管增寬外無其他異常，40歲以上者行雙乳鉬靶攝片，僅1例檢出沿導(dǎo)管分布的細(xì)小泥沙樣鈣化。所有病例臨床資料完整，術(shù)后病理診斷明確。

1.2FDS檢查方法和分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用北京博萊德公司生產(chǎn)的FVS-6000MI內(nèi)窺鏡圖像系統(tǒng)和FVY乳管鏡。告知患者平臥于檢查床，充分暴露前胸部。常規(guī)消毒鋪巾，擠壓乳頭，確定溢液孔后用5號探針輕探乳管開口，并向內(nèi)注入1%利多卡因1 mL。依次放入探針逐步擴(kuò)張乳管后平緩插入已接好延長管的乳管鏡，同時注入生理鹽水加壓,逐一檢查主乳管及其各級分支病變情況，并記錄管內(nèi)病變的顏色、數(shù)目、形態(tài)大小和最深位置。檢查完成后排出乳管內(nèi)生理鹽水，需手術(shù)者征求患者同意后放置定位鉤針。無占位性病變者常規(guī)注入慶大霉素約1 mL，紅霉素軟膏涂抹乳頭，禁浴24 h。

本結(jié)合臨床實際工作經(jīng)驗并整合Sarakbi等[5]發(fā)表的Mokbel’s乳管鏡分級系統(tǒng)對252側(cè)乳房鏡下圖像特征進(jìn)行FDS分級診斷：D 1級(正常乳腺導(dǎo)管征象)、D 2級(乳管炎等典型良性表現(xiàn))、D 3級(良性疾病可能性大)、D 4級(不完全排除惡性病變可能)、D 5級(高度懷疑惡性)。具體評判標(biāo)準(zhǔn)歸納如下：(1)乳管管壁光滑，管腔稍擴(kuò)張，考慮正常乳管征象定義為D 1級；(2)乳管管壁粗糙見白色絮狀物沉積或點狀出血、紅腫，未見明顯占位性病變，考慮乳管炎癥定義為D 2級；(3)主乳管及Ⅰ、Ⅱ級乳管以內(nèi)發(fā)現(xiàn)單發(fā)乳管內(nèi)占位，形狀似球或凸起于管腔表面，尚規(guī)則，呈黃白、淡紅等色，觸之末梢出血不明顯，考慮導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀瘤病定義為D 3級；(4)主乳管及Ⅰ、Ⅱ級乳管以內(nèi)多發(fā)瘤狀物，形狀不規(guī)則，呈黃白、淡紅等色，觸之易出血懷疑惡性病變定義為D 4級；(5)Ⅰ、Ⅱ級乳管以外或管腔末梢多發(fā)瘤狀物，形狀不規(guī)則，呈灰紅、灰白等多變色澤，基底部有自發(fā)性出血或陳舊血凝塊，高度懷疑惡變定義為D 5級。所有分級均由兩位專業(yè)醫(yī)師共同判定。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析， 不同溢液性狀、孔數(shù)、側(cè)數(shù)的 FDS診斷結(jié)果比較采用χ2檢驗(多個樣本率的比較)，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用ROC曲線檢測FDS分級診斷的實用性。

2　結(jié)果

2.1FDS檢查本組252側(cè)乳房中，檢出單純性導(dǎo)管擴(kuò)張25側(cè)(9.9%)，乳管炎116側(cè)(46.0%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳頭狀瘤病共103側(cè)(40.9%)，乳腺癌5側(cè)(2.0%)，余3側(cè)(1.2%)未見明顯異常。乳管內(nèi)病變鏡下具體征象見圖1。

2.2FDS分級D 1級28側(cè)(11.1%)，D 2級116側(cè)(46.0%)，D 3級92側(cè)(36.5%)，D 4級11側(cè)(4.4%)，D 5級5側(cè)(2.0%)。

2.3術(shù)后病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳頭狀瘤病共102側(cè)(40.5%)，乳腺癌6側(cè)(2.4%)：導(dǎo)管內(nèi)癌4側(cè)(占66.7%)，浸潤性導(dǎo)管癌2側(cè)(占33.3%)。光鏡下病理切片HE染色觀察見圖2。

注：A、B、C為正常乳管；D、E、F為乳管炎癥；G、H、I為乳管內(nèi)乳頭狀瘤；J、K、L為乳腺癌。

圖1FDS鏡下各種乳管疾病征象

注：A、B為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(HE×100)；C為低中級別導(dǎo)管原位癌實體型(HE×400)；D為高級別導(dǎo)管原位癌粉刺型(HE×400)。

圖2光鏡下乳管腫瘤性病變術(shù)后病理切片

2.4乳頭溢液對腫瘤檢出的差異不同性狀乳頭溢液對腫瘤檢出存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為47.374，P=0.000)，見表1。其中，血性溢液組經(jīng)FDS診斷為乳管內(nèi)腫瘤性病變的概率最高為66.7%(58/87)，其次為漿液性溢液組42.2%(43/102)，明顯高于清水樣和乳汁樣溢液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。除清水樣對比乳汁樣對腫瘤檢出差異P=0.074>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他組與組之間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。4種性狀溢液檢出的腫瘤類型分布，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為47.899，P=0.000)，見表3。

表1　不同性狀溢液的FDS診斷比較/例(%)

表2　不同性狀溢液間的FDS診斷比較

表3　不同乳頭溢液性狀對腫瘤類型分布比較/例(%)

不同側(cè)數(shù)孔數(shù)乳頭溢液對腫瘤檢出存在差異，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為9.484，P<0.05)，見表4。其中，單乳多孔溢液組經(jīng)FDS診斷為乳管內(nèi)腫瘤性病變的概率為48.4%(15/16)與單乳單孔溢液組的47.9%(78/163)相差不大，均高于雙乳多孔溢液組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他組與組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。4種不同側(cè)數(shù)

孔數(shù)溢液乳房檢出的腫瘤類型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值為11.790，P>0.05)，見表6。

表4　不同乳頭溢液側(cè)數(shù)孔數(shù)的FDS診斷比較/例(%)

表5　不同乳頭溢液側(cè)數(shù)孔數(shù)間的FDS診斷比較

表6　不同乳頭溢液側(cè)數(shù)孔數(shù)對腫瘤類型分布比較/例(%)

2.5敏感性、特異性及預(yù)測值比較FDS分級對乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變診斷的敏感性、特異性以及陰性預(yù)測值均較高(表7)，而陽性預(yù)測值較低,FDS分級對乳腺癌診斷曲線下面積(AUC)0.894，診斷效果較好。

3　討論

纖維乳管鏡對乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷具有較好的特異性(60%)和敏感性 (53.2%)，與過去針對乳頭溢液的檢查手段(乳管造影和涂片細(xì)胞學(xué)檢查等)相比，它具有更高的檢出率，是最有效的單一檢查方法[6]。本組252側(cè)乳頭溢液病例中檢出乳管內(nèi)占位性病變108側(cè)，占42.9%，與有關(guān)報道的36%～52%相符[7]。其中所占比例最高的溢液性狀為血性溢液，其次為漿液性，均明顯高于清水樣和乳汁樣溢液所占的比例，且差異明顯。同時不同溢液性狀的乳管內(nèi)腫瘤類型分布亦存在顯著差異，本組研究中患者術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌者溢液性質(zhì)占比血性最高為66.7%(4/6)，其次為漿液性33.3%(2/6)，且均為單側(cè)乳房單孔溢液(占100%)，所以對于單乳單孔的血性及漿液性溢液的患者應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。而清水樣和乳汁樣溢液中未發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)惡性病變，這可能與病例數(shù)較少有關(guān)，并不能說明此兩者溢液性質(zhì)的就不會發(fā)生乳管內(nèi)的惡性病變，有文獻(xiàn)[8]稱在85例單乳單孔溢乳的乳管內(nèi)發(fā)現(xiàn)乳腺癌12例占14.12%，因此對于清水樣和乳汁樣溢液癥狀也不能夠輕易忽視。

表7　FDS分級診斷評估結(jié)果

眾所周知，乳腺癌并不是不治之癥，對許多患者來說如果可以早治療還是有很大的治愈希望，甚至能免去放化療的痛苦。臨床無法觸及的T0期乳腺癌常以乳頭溢液為唯一臨床表現(xiàn)，而既往對該類患者主要通過乳管造影和溢液細(xì)胞學(xué)等手段檢查，陽性率不高[9]。本研究6側(cè)由病理確診為乳腺導(dǎo)管內(nèi)惡性病變的6名患者均為臨床無法觸及的T0期乳癌。其中，F(xiàn)DS診斷出疑似惡性病變5側(cè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1側(cè)，而其他輔助檢查(如超聲、鉬靶、乳管造影等)除鉬靶攝片有1側(cè)顯示出沿導(dǎo)管分布的細(xì)小泥沙樣鈣化外，余均未提示可疑癌變存在?？梢奆DS檢查對僅有乳頭溢液癥狀的乳癌患者早期診斷大有裨益[10]，尤其在常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)的乳管內(nèi)微小病變診治中的地位日益高升。

FDS作為一項較新的低侵入性檢查方法，可直接觀察溢液乳管病變程度及管道走向。各種乳管內(nèi)病變在FDS鏡下均有其大致表現(xiàn)，本研究經(jīng)FDS檢出的108側(cè)溢液乳管內(nèi)腫瘤性疾病經(jīng)術(shù)后病理證實為乳腺癌者FDS分級結(jié)果為：D 3級1側(cè)(占16.7%)，D 4級1側(cè)(占16.7%)，D 5級4側(cè)(占66.7%)。FDS分級對鑒別乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤性病變良惡性的敏感性、特異性、PPV、NPV和總準(zhǔn)確性分別為：83.3%、89.2%、31.3%、98.9%和88.9%，其中除PPV外，余均與文獻(xiàn)基本相符[11]，這可能與病例納入范圍不同或惡性病變數(shù)量較少等因素有關(guān)。Zielinski等[12]研究證明FDS在乳頭溢液疾病的診斷中具有重要作用，其PPV為90.4%，而NPV較低為44.1%，說明在檢查過程中可能存在未被發(fā)現(xiàn)的乳管病變。除了與檢查者自身經(jīng)驗技術(shù)有關(guān)，另一主要原因是乳管鏡可診視的范圍和深度有限，同時乳房本身解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，從而讓位置較深的病變因鏡頭無法到達(dá)而遺漏，需要多種檢查方法來綜合判斷，有文獻(xiàn)報道[13]彩超與鉬靶聯(lián)合診斷能提高乳癌的檢出率。本組病例中凡乳管鏡未達(dá)乳管底部者，均結(jié)合其他相關(guān)檢查結(jié)果，充分告知患者以決定藥物或手術(shù)治療并定期隨訪。另外，因為纖維乳管鏡導(dǎo)管及活檢工具直徑過小，取樣難以作為病理組織學(xué)診斷依據(jù)，導(dǎo)致FDS臨床活檢率低，所以需要我們制定更完善的鏡下分級系統(tǒng)來準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床工作。本研究結(jié)合他人報道的乳管內(nèi)窺鏡圖像評分系統(tǒng)并結(jié)合臨床實際工作經(jīng)驗擬定了新的FDS分級標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)研究顯示該標(biāo)準(zhǔn)對存在乳頭溢液的乳腺疾病診斷具有一定的臨床參考價值。研究中采用ROC曲線對FDS分級診斷進(jìn)行評價，結(jié)果顯示FDS分級對乳腺癌的早期診斷有較高的應(yīng)用價值。加之定位鉤針的應(yīng)用，讓我們可選擇性地切除病變?nèi)楣?，對比既往常用的美藍(lán)染色法區(qū)段切除病變?nèi)楣埽_了外科手術(shù)范圍，使得病理取材更加方便，有效避免了漏診、誤診及過度治療，讓部分乳腺癌患者得到了更早地治療，延長了總生存期，減輕了患者自身和整個家庭的負(fù)擔(dān)。

期望未來有更精致、靈活的內(nèi)窺鏡能夠?qū)⒖梢暬M(jìn)展到乳房腺體周邊，并同時改進(jìn)活組織檢查技術(shù)，使得FDS檢查的確診性可以與多種方法聯(lián)合檢查的結(jié)果相媲美。

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基金項目：安徽省自然科學(xué)基金(1308085QH152)

通信作者：湯銅，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：甲狀腺乳腺疾病，E-mail:tt20164@126.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.026

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-05-21)

Evaluation of fiberoptic ductoscopy applied in nipple discharge

TONG Tingting,ZHENG Lu,LI Jia,et al

(DepartmentofGeneralSurgery,TheSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of fiberoptic ductoscopy (FDS) in the diagnosis of breast diseases with nipple discharge.MethodsThe clinical data of 223 patients with 252 sides of nipple discharge undergoing FDS from July 2011 to September 2015 were retrospectively reviewed.The correlation between the clinical data and the disease of nipple discharge was analyzed.FDS classification was evaluated by postoperative pathologic diagnosis.ResultsSpace occupying lesions diagnosed by FDS mainly had the properties like blood and serous discharge.The area under ROC curve of the FDS image classification for breast cancer diagnosis was 0.894,which had high diagnostic value.ConclusionsFDS is a fiberoptic endoscope used for examining the breast ducts under direct vision,in order to identify the source of pathologic nipple discharge,which is a useful diagnostic modality in patients with nipple discharge.FDS classification has a reference value for the diagnosis of early breast cancer,which can improve its detection rate.

Key words:Galactorrhea;Endoscopy;Femininity