布林佐胺滴眼液干預(yù)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)眼內(nèi)壓的影響

左艷霞，秦壽澤*，肖紅巖，周　杰，吳淑娟，張鳳敏

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第三醫(yī)院科教科，河北 石家莊 050011；3.河北省定州市第二醫(yī)院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家莊市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

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·論著·

布林佐胺滴眼液干預(yù)對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)眼內(nèi)壓的影響

左艷霞1，秦壽澤1*，肖紅巖2，周杰3，吳淑娟4，張鳳敏1

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2. 河北省石家莊市第三醫(yī)院科教科，河北 石家莊 050011；3.河北省定州市第二醫(yī)院骨科，河北 定州 073000；4. 河北省石家莊市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051)

[摘要]目的探討布林佐胺滴眼液對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)中眼內(nèi)壓增高的調(diào)節(jié)作用。方法選取美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)婦科患有子宮肌瘤行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：布林佐胺組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。監(jiān)測(cè)2組全身麻醉后5 min(T0)，T位氣腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，氣腹結(jié)束后30 min(T4)的眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)，同時(shí)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)和氣道壓力(airway pressure，Paw)的變化。結(jié)果 2組IOP均升高，但布林佐胺組較對(duì)照組升高幅度小，2組組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，2組MAP、HR和PETCO2、Paw均逐漸升高，其時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論婦科腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用布林佐胺滴眼液可降低眼壓，預(yù)防視神經(jīng)損傷，且對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)沒(méi)有影響。

[關(guān)鍵詞]眼內(nèi)壓；婦科腹腔鏡；布林佐胺滴眼液

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.018

隨著科技的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡不但使手術(shù)部位的視野得到了擴(kuò)展，手術(shù)清晰度有了提高，而且其切口小，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、安全有效，目前在婦科已經(jīng)逐漸替代開腹手術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。為了便于手術(shù)操作，醫(yī)師通常采用CO2人工氣腹和頭低腳高的體位，這對(duì)患者眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)及呼吸循環(huán)功能等均有影響[3]。目前腹腔鏡引起IOP的增高，造成患者圍術(shù)期的視力損害，已經(jīng)引起麻醉醫(yī)師的注意。本研究就婦科腹腔鏡子宮切除術(shù)患者IOP等變化及應(yīng)用布林佐胺滴眼液進(jìn)行干預(yù)的效果進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年6月河北省石家莊市第三醫(yī)院婦科行腹腔鏡手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象,均有子宮肌瘤病史，行腹腔鏡子宮切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病者，青光眼、高眼壓病史及近期眼部手術(shù)史,顱內(nèi)高壓、內(nèi)分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血壓等情況。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為布林佐胺組30例，男性16例，女性14例，年齡41～54歲，平均(47.8±5.5)歲，體質(zhì)量(60.3±6.8) kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)( American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例;對(duì)照組30例，男性15例，女性15例，年齡42～57歲，平均(49.2±7.5)歲，體質(zhì)量(49.2±7.5) kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并均與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者均采用全身麻醉。進(jìn)入手術(shù)室后，建立2條靜脈通路，Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率(heart rate，HR)和血氧飽和度?；颊哽o息去枕平臥，面罩吸氧10 min后，給予麻醉誘導(dǎo)(芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈注射)，面罩輔助通氣3 min后，經(jīng)口插入內(nèi)徑為7.0 mm或7.5 mm氣管導(dǎo)管,聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱后，接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)，采用間歇正壓通氣模式[潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/min，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)為33～36 mmHg]。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1微量泵持續(xù)輸注，每20～45 min追加順阿曲庫(kù)銨2～3 mg。手術(shù)結(jié)束前20 min，停用順阿曲庫(kù)銨，給予芬太尼0.05 mg,手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼、丙泊酚。當(dāng)患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定、意識(shí)和肌力恢復(fù)良好時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中根據(jù)失血量，適當(dāng)輸注紅細(xì)胞、血漿，按10 mL/kg輸注晶體液或膠體液。

1.2.2手術(shù)方法①患者體位：進(jìn)入手術(shù)室后，患者采用平臥位；氣腹建立后，采用trendelenburg位(患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，頭低腳高20～30 °)，簡(jiǎn)稱T位；手術(shù)結(jié)束后，撤掉氣腹恢復(fù)平臥位。②氣腹：應(yīng)用蛇牌氣腹機(jī)(德國(guó)蛇牌集團(tuán))向腹腔內(nèi)充入CO2氣體1～2 L，形成氣腹，腹內(nèi)壓維持在13 mmHg。③手術(shù)方式：將CO2充入腹腔內(nèi)形成手術(shù)空間后，應(yīng)用冷光源纖維導(dǎo)光束成像系統(tǒng)(美國(guó)史賽克公司)，將腹腔內(nèi)手術(shù)視野暴露在監(jiān)視屏幕上，應(yīng)用氣腹腹腔鏡器械(美國(guó)史賽克公司)進(jìn)行手術(shù)操作。

1.3觀測(cè)指標(biāo)2組患者分別于全身麻醉后5 min(T0)，T位氣腹且布林佐胺滴眼液滴眼或生理鹽水滴眼后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)，氣腹結(jié)束平臥位后30 min(T4)測(cè)量并記錄以下指標(biāo)。①IOP：應(yīng)用Tono-Pen筆式眼壓計(jì)(美國(guó)Reichert公司)，垂直輕觸角膜4次，計(jì)算4次測(cè)量值的平均值為1次有效IOP。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：應(yīng)用Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR。③呼吸指標(biāo)：應(yīng)用Datex-Ohmeda心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄PETCO2；應(yīng)用 Datex-Ohmeda麻醉機(jī)觀察并記錄患者氣道壓力(airway pressure，Paw)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組IOP比較2組IOP均在T0～T3逐漸升高，T4下降，但布林佐胺組較對(duì)照組升高幅度小，2組組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表12組IOP比較

組別 IOPT0T1T2T3T4布林佐胺組 15.4±1.718.2±1.719.8±2.123.3±2.516.2±1.7對(duì)照組 15.9±1.620.3±2.523.1±2.327.9±2.816.3±1.9組間 F=84.505 P=0.000時(shí)點(diǎn)間 F=214.479 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=12.630 P=0.000

2.22組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較在T0～T3，2組MAP、HR均逐漸升高，T4下降，2組只在時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表22組MAP和HR比較

組別 MAP(mmHg)T0T1T2T3T4布林佐胺組 81.3±4.084.8±4.492.0±2.597.0±3.081.3±3.7對(duì)照組 82.0±3.384.6±3.891.5±2.797.1±3.182.4±3.7組間 F=0.375 P=0.543時(shí)點(diǎn)間 F=226.398 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.536 P=0.467組別 HR(次/min)T0T1T2T3T4布林佐胺組 75.7±5.478.8±4.680.3±4.584.9±5.377.6±4.9對(duì)照組 76.0±5.878.8±4.880.5±5.285.8±4.677.9±4.9組間 F=0.233 P=0.631時(shí)點(diǎn)間 F=32.532 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.080 P=0.988

2.32組PETCO2、Paw比較在T0～T3，2組PETCO2、Paw均逐漸升高，T4下降，2組只在時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表32組PETCO2和Paw指標(biāo)比較

組別 PETCO2T0T1T2T3T4布林佐胺組 30.6±1.533.5±1.635.7±2.036.6±1.930.9±1.5對(duì)照組 31.3±0.833.8±1.235.0±1.836.2±1.331.5±0.8組間 F=0.380 P=0.532時(shí)點(diǎn)間 F=216.398 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.522 P=0.470組別 PawT0T1T2T3T4布林佐胺組 15.7±1.722.2±2.023.1±2.224.7±2.416.1±1.8對(duì)照組 16.1±1.822.8±2.223.5±2.025.0±2.516.3±2.4組間 F=0.250 P=0.621時(shí)點(diǎn)間 F=32.532 P=0.000組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.180 P=0.778

3　討　　論

1987年，腹腔鏡開始應(yīng)用于外科，首次進(jìn)行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，在婦科領(lǐng)域迅速發(fā)展[5]。目前，為了擴(kuò)大手術(shù)空間和暴露手術(shù)視野，婦科腹腔鏡手術(shù)多采用CO2氣腹的方式。然而，CO2氣腹建立后，腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure，IAP)升高，壓迫腹腔內(nèi)臟器，膈肌上移，影響肺功能，加之體位改變、CO2的吸收等，導(dǎo)致呼吸循環(huán)、IOP等發(fā)生相應(yīng)的變化[6]。

IOP是眼內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。我國(guó)IOP正常范圍為10～21 mmHg。IOP主要與房水動(dòng)力學(xué)、脈絡(luò)膜血容量的變化、中心靜脈壓和眼外肌張力有關(guān)，其中房水循環(huán)、房水生成和回流速率對(duì)IOP影響較大，造成房水生成過(guò)多、排出減少的原因都能升高IOP。用力、頭低腳高位、鼓氣等都會(huì)增加房水流出阻力，升高IOP[7]。有研究表明，CO2氣腹使IAP增高，產(chǎn)生高碳酸血癥，高碳酸血癥刺激主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈體內(nèi)的化學(xué)感受器，興奮交感神經(jīng)，MAP增加，HR增快[8]；CO2所致的高碳酸血癥，還使腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，多巴胺、腎素、血管緊張素及血管加壓素等分泌增加，導(dǎo)致MAP增加、HR增快[9]。動(dòng)脈血二氧化碳分壓對(duì)心功能的影響與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系密切，時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)心功能的影響越大，MAP和HR增加的幅度越大[10]。本研究結(jié)果與其一致。

腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔內(nèi)充注CO2，維持一定的IAP水平。高IAP使膈肌上移，限制胸廓運(yùn)動(dòng)，胸腔容積減小，胸腔內(nèi)壓力增高，肺順應(yīng)性降低，潮氣量和功能殘氣量減少，Paw升高，患者的通氣功能下降,PETCO2升高；同時(shí)CO2氣腹將腹腔靜脈的血擠壓至胸腔靜脈，胸腔內(nèi)血液淤積，影響肺循環(huán)血流量，通氣/血流比例失調(diào)，生理無(wú)效腔增大，影響氣體交換，CO2潴留，PETCO2升高[11]。另外，患者代償體內(nèi)的高碳酸血癥，通過(guò)呼吸加速CO2的排出來(lái)實(shí)現(xiàn)，這也會(huì)導(dǎo)致術(shù)中PETCO2升高。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，CO2氣腹使IAP增加，腔靜脈壓力和靜脈阻力增加，中心靜脈壓升高，增高的中心靜脈壓影響頸靜脈回流，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管壓力增加，使房水生成增多，從而升高IOP，時(shí)間越長(zhǎng)，房水生成越多，眼壓越高[12]；同時(shí)，CO2氣腹使IAP增加，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，CO2聚集，動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，造成高碳酸血癥，而眼部靜脈系統(tǒng)無(wú)瓣膜，高碳酸血癥均導(dǎo)致眼靜脈壓升高，靜脈擴(kuò)張，房水回流受影響，IOP升高[13]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床上治療高眼壓的藥物不斷增多。馬來(lái)酸噻嗎洛爾為治療高眼壓的一線藥物，然而伴隨著廣泛應(yīng)用，其效果減弱，“長(zhǎng)期漂移”現(xiàn)象隨之產(chǎn)生[14]，局部不良反應(yīng)出現(xiàn)較多，還出現(xiàn)許多全身不良反應(yīng)癥狀，主要表現(xiàn)在導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、呼吸衰竭等臨床表現(xiàn)[15]。而布林佐胺是一種碳酸酐酶抑制劑類藥物，直接抑制碳酸酐酶同工酶Ⅱ，使房水生成減少,降低IOP；布林佐胺還可以使視網(wǎng)膜中CO2含量增加，CO2作用于血管，擴(kuò)張血管，也可以降低IOP。布林佐胺滴眼后，不會(huì)完全飽和紅細(xì)胞內(nèi)的碳酸酐酶Ⅱ，避免了口服碳酸酐酶抑制劑的全身不良反應(yīng)，提高了用藥的安全性，且沒(méi)有馬來(lái)酸噻嗎洛爾的呼吸循環(huán)方面的不良反應(yīng)[16]。尹小麗[17]研究顯示布林佐胺降眼壓作用快速，明顯優(yōu)于馬來(lái)酸噻嗎洛爾，可提高患者治療依從性和臨床療效。薛玉芝等[18]發(fā)現(xiàn)布林佐胺滴眼液治療青光眼未見(jiàn)血壓降低、心率抑制及支氣管痙攣等不良反應(yīng)，用藥安全性與耐受性較好。本研究結(jié)果顯示，布林佐胺滴眼液可降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者的眼壓，且對(duì)HR、血壓和呼吸無(wú)明顯的影響。與以上報(bào)道相同。

總之，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)呼吸、循環(huán)和眼壓有一定的影響。對(duì)于有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，高眼壓癥的患者應(yīng)慎行腹腔鏡手術(shù)。同時(shí)，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)麻醉的監(jiān)管，隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸循環(huán)的指標(biāo)與IOP，并及時(shí)處理并發(fā)癥，如對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)引起的IOP增高，可以采取滴布林佐胺滴眼液的方法降低IOP，從而降低視神經(jīng)損傷，達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)的目的。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-03-22；[修回日期]2016-04-27

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150882)

[作者簡(jiǎn)介]左艷霞(1981-)，女，河北石家莊人，石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。 *通訊作者。E-mail:651878264@qq.com

[中圖分類號(hào)]R738.7;R443.8

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)07-0814-04

The Brinzolamide treatment on intraocular pressure in gynecological laparoscopic operation

ZUO Yan-xia1, QIN Shou-ze1*, XIAO Hong-yan2,ZHOU Jie3, WU Shu-juan4, ZHANG Feng-min1

(1.Department of Anesthesiology, the Third Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China;2. Department of Science and Education, the Third Hospital of Shijiazhuang, Hebei Province, Shijiazhuang 050011, China; 3.Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Dingzhou city,Hebei Provice,Dingzhou 073000,China; 4.Department of Obstetrics,Maternal and Child Care Service Centre of Shijianzhuang City,Hebei province, Shijiazhuang 050051 ，China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Brinzolamide on the intraocular pressure(IOP) during gynecological laparoscopic surgery. MethodsSixty cases of ASA grade Ⅰ or Ⅱ gynecological patients with uterine fibroids underwent laparoscopic hysterectomy were divided into two groups: the brinzolamide group(n=30) and the control group(n=30) according to different modus operandi. IOP, heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), end-tidal carbon dioxide partial pressure(PETCO2) and airway pressure(Paw) were measured 5 min after anesthesia(T0), 30 min(T1), 60 min(T2) and 120 min(T3) after brinzolamide eye drops(brinzolamide) treatment，pneumoperitoneum(PP) or abdominal wall was suspended, 30 min after deflation or abdominal wall was put down(T4). Results IOP of the group A and group B were increased significantly at T1,T2 and T3. There were statistically significant differences in the interaction between group and time points as well as between groups(P<0.05). MAP, HR, PETCO2 and Paw of the group A and group B were increased significantly at T1, T2, T3. There were significant differences between the time points(P<0.05). ConclusionBrinzolamide can effectively prevent the intraocular hypertension during gynecological laparoscopic surgery， prevent optic nerve injury, and has no effect on the respiratory and circulatory system.

[Key words]intraocular pressure； laparoscopy; brinzolamide