應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)

郗 敏, 曹 瑋, 馮幼平, 黃 立

作者單位：430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科

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應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)

郗 敏, 曹 瑋, 馮幼平, 黃 立

目的 探討應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)的手術(shù)方法和安全性。方法 自2012年以來,對12例Ⅱ°或Ⅲ°先天性小耳畸形患者，采用Medpor支架行全擴(kuò)張法全耳再造術(shù)。該手術(shù)方法分3期：Ⅰ期手術(shù)于患側(cè)乳突區(qū)深筋膜下放置70 ml或80 ml腎形擴(kuò)張器，術(shù)后10 d開始適當(dāng)超量注水；Ⅱ期在擴(kuò)張區(qū)域深筋膜和骨膜之間植入Medpor支架，并根據(jù)健側(cè)耳郭調(diào)整支架形態(tài)及位置，應(yīng)用擴(kuò)張的筋膜皮瓣完整包裹支架；Ⅲ期去除無用殘耳軟骨，行耳垂轉(zhuǎn)位，加深耳甲腔。結(jié)果 隨訪6～12個月，術(shù)后再造耳郭形態(tài)良好，色澤與對側(cè)無異，無感染、支架外露等并發(fā)癥發(fā)生。12例患者中，10例患者對再造耳郭滿意或比較滿意；1例患者術(shù)后顱耳角縮??；另1例患者對術(shù)后頭皮瘢痕不滿意。結(jié)論 應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法全耳再造術(shù)，手術(shù)操作簡便快捷，術(shù)后再造耳郭形態(tài)良好，無感染、支架外露等并發(fā)癥，是一種值得深入研究和嘗試的術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步觀察。

小耳畸形; 全擴(kuò)張法全耳再造術(shù); Medpor支架; 耳郭; 支架外露

復(fù)雜的耳部結(jié)構(gòu)使耳郭再造成為整形外科手術(shù)中最具挑戰(zhàn)的重建手術(shù)之一[1]。Medpor材料應(yīng)用于全耳再造時，常采用Ⅰ期筋膜瓣覆蓋支架同時創(chuàng)面植皮，或Ⅰ期耳后乳突區(qū)埋置擴(kuò)張器、Ⅱ期筋膜瓣包裹支架同時植皮的手術(shù)方式。這兩種手術(shù)方式術(shù)后常存在再造耳郭結(jié)構(gòu)不清晰、支架表面覆蓋材料較厚、色素沉著、顱耳溝淺以及供皮區(qū)繼發(fā)損傷等問題。自2012年以來，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院整形美容外科對12例先天性小耳畸形患者，采用Medpor支架行全擴(kuò)張法全耳再造術(shù)，效果較滿意。

1 臨床資料

本組患者共12例。男性9例，女性3例；年齡 6～25歲。其中左側(cè)小耳畸形4例，右側(cè)8例。就診前均未行手術(shù)治療，全部為Ⅱ°或Ⅲ°先天性小耳畸形，以耳郭發(fā)育情況的分級為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者耳后乳突區(qū)皮膚顏色、彈性良好，均伴有不同程度的頜面部畸形以及外耳道閉鎖。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉 男性患者術(shù)前剃光頭發(fā)，女性患者剃除發(fā)際以上10 cm頭發(fā)。本組16歲以下患者在經(jīng)氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，17歲以上配合良好者可選擇局部麻醉。

2.2 手術(shù)過程 Ⅰ期擴(kuò)張器置入：標(biāo)記擴(kuò)張器埋置范圍，前緣至鬢角發(fā)際延長線，后緣至發(fā)際線內(nèi)0.5～1.0 cm,上緣至健側(cè)耳上點水平線上2.0～3.0 cm，下至乳突下緣最低處，平健側(cè)耳垂下方(圖1)。耳后乳突區(qū)發(fā)際線內(nèi)2.0 cm設(shè)計切口，平行于擴(kuò)張器，長5.0 cm，經(jīng)切口于耳后乳突區(qū)深筋膜的深面分離腔隙，分離范圍比標(biāo)記線大約1.0 cm，慶大霉素鹽水沖洗腔隙3遍，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，70 ml或80 ml腎形擴(kuò)張器置于分離腔隙內(nèi)，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，適度加壓包扎，術(shù)中即刻注入生理鹽水10 ml。術(shù)后7 d拆線，10 d后開始向擴(kuò)張器內(nèi)注水，每次約10 ml，每周注水2次，共注水120～150 ml(圖2),皮膚擴(kuò)張充足后維持1個月，行Ⅱ期手術(shù)。

Ⅱ期Medpor植入：術(shù)前參考健側(cè)外眥至耳輪腳的距離以及耳垂的位置標(biāo)記再造耳郭位置，同時制作耳模，術(shù)中在耳后乳突區(qū)沿擴(kuò)張皮瓣后下方做切口，于發(fā)際交界處及擴(kuò)張皮瓣下1/3呈C形切開，形成一個蒂在耳前的筋膜皮瓣約11.0 cm×12.0 cm～15.0 cm×16.0 cm；完整取出擴(kuò)張器及注射壺，觀察擴(kuò)張筋膜皮瓣內(nèi)面，可見密集的血管網(wǎng)(圖3)；創(chuàng)面嚴(yán)格止血，慶大霉素鹽水沖洗腔隙3遍。根據(jù)耳模將Medpor支架的Y形耳基和C形耳輪進(jìn)行拼接、雕刻(圖4)，將制備好的Medpor支架固定于耳后乳突區(qū)殘耳窩相應(yīng)部位的骨膜上(圖5)，再造耳郭位置其上角大致與眼外眥角平行，下角至鼻翼的距離應(yīng)與健側(cè)一致，顱耳角保持在30°以上；取充足的擴(kuò)張后筋膜皮瓣無張力地包裹整個Medpor支架，放置負(fù)壓引流管1根，負(fù)壓吸引，觀察再造耳郭形態(tài)、位置良好(圖6)。自該手術(shù)切口向擴(kuò)張區(qū)后緣頭皮下分離約3.0 cm，將擴(kuò)張的筋膜皮瓣切緣與耳支架周圍的皮下組織緊密縫合，常規(guī)包扎切口，術(shù)后密切觀察再造耳郭皮瓣血供，5～7 d拔除負(fù)壓引流管。

Ⅲ期手術(shù)：隨訪6個月后行Ⅲ期手術(shù)。依耳模于殘耳垂前設(shè)計倒L形切口，設(shè)計以耳垂根部為蒂的皮瓣并向后轉(zhuǎn)位，與乳突區(qū)皮瓣相連接。剝除耳前區(qū)多余殘耳軟骨，修整耳前皮膚或根據(jù)需要加強(qiáng)耳甲腔。

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個月，再造耳郭形態(tài)良好，顏色、大小、位置及顱耳角與健側(cè)耳郭基本一致，無感染、支架外露等并發(fā)癥發(fā)生。12例患者中，1例患者術(shù)后顱耳角縮小，1例患者對術(shù)后頭皮瘢痕不滿意，10例對再造耳外觀滿意或比較滿意(圖7)；術(shù)后患者滿意率為83.3%(10/12)。

4 討論

再造一個完美的耳郭形態(tài)主要取決于兩方面，即良好的支架材料和面積足夠、血供良好的軟組織覆蓋[2]。

繼T Brent(1990年)最先報道在全耳再造手術(shù)中采用皮膚軟組織擴(kuò)張器后，擴(kuò)張器在耳郭再造術(shù)中逐漸得到了廣泛應(yīng)用。對擴(kuò)張器的容量選擇目前有兩種觀點：一是以莊洪興等(2006年)為代表的在Ⅰ期術(shù)中選用50 ml擴(kuò)張器，Ⅱ期手術(shù)中再行植皮術(shù)；二是主張采用容量更大的擴(kuò)張器，如80 ml或100 ml擴(kuò)張器或雙擴(kuò)張器重疊擴(kuò)張(50 ml和70 ml擴(kuò)張器)[3]。李薇薇等報道，注水量超過50%以前，擴(kuò)張皮瓣存活長度與隨意皮瓣相似，并隨著注水量的增加其存活長度呈現(xiàn)出增加的趨勢，但在注水不量超過100%時，皮瓣的存活長度反而下降[4]。筆者選用70～80 ml腎形擴(kuò)張器，持續(xù)注水3個月左右，注水總量為120～150 ml，擴(kuò)張器超量注水百分比在70%～90%。結(jié)果顯示，Ⅱ期耳郭再造術(shù)后擴(kuò)張皮瓣血運良好，未出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥?？傮w上擴(kuò)張皮膚在移植術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的回縮。張正文等(2000年)在研究擴(kuò)張皮膚遠(yuǎn)期回縮規(guī)律及機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張皮膚的回縮主要發(fā)生于術(shù)后的前3個月，之后基本穩(wěn)定，與對照組未擴(kuò)張皮膚相比，有約10%的回縮不能完全恢復(fù)，此變化于術(shù)后3個月穩(wěn)定?；诖死碚?，我們在注水過程中，將擴(kuò)張皮瓣面積在原擴(kuò)張基礎(chǔ)上，常再超量擴(kuò)張10%，超量注水百分比最高可達(dá)90%，以彌補(bǔ)擴(kuò)張皮瓣遠(yuǎn)期回縮的組織量。

圖1 擴(kuò)張器埋置范圍 圖2 擴(kuò)張器注水 圖3 剝離范圍 圖4 耳輪支架 圖5 埋置耳輪支架 圖6 埋置術(shù)后即刻 圖7 耳郭再造手術(shù)前后對比 a.術(shù)前(例1) b. Ⅱ期術(shù)后6個月(例1) c. Ⅲ期術(shù)后6個月(例1) d. 術(shù)前(例2) e. Ⅱ期術(shù)后6個月(例2) f. Ⅲ期術(shù)后12個月(例2)

Fig 1 Embedding range of the expandor. Fig 2 Effusion into the expandor. Fig 3 Range of dissection. Fig 4 Framework of helix. Fig 5 Embedment of helix framework. Fig 6 Immediate postview of embedment. Fig 7 Comparison between the preview and the postview of auricular reconstruction. a. preview (Case 1) b. postview of Ⅱstage at 6 months (Case 1). c. postview of Ⅲ stage at 6 months (Case 1). d. preview (Case 2). e. postview of Ⅱstage at 6 months (Case 2). f. postview of Ⅲ stage at 12 months (Case 2).

耳后乳突區(qū)顏色、質(zhì)地與面部相似，血供豐富，一直是耳郭再造首選的皮膚供區(qū)。耳后乳突區(qū)皮膚和筋膜的主要血供來自耳后動脈的分支，耳后動脈的耳后支及乳突支均走行在SMAS筋膜的深面，并逐漸分支淺出于皮下形成皮下和真皮下血管網(wǎng)，且耳后動脈和顳淺動脈在皮下有豐富的吻合支。我們將擴(kuò)張器置入耳后乳突區(qū)深筋膜下，操作時緊貼骨膜銳鈍性分離筋膜皮瓣，盡量避免損傷耳后動脈及其與顳淺動脈的吻合支，從而充分保證皮瓣血供。Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)過程中，應(yīng)避免損傷顳淺動靜脈，這樣即使術(shù)后出現(xiàn)筋膜皮瓣壞死、Medpor支架外露等問題，亦可用顳淺筋膜瓣再次修復(fù)。此外，Ⅰ期擴(kuò)張器置入層次達(dá)耳后乳突區(qū)深筋膜的深面，如此不僅擴(kuò)張了耳后乳突區(qū)皮膚，并且將耳后淺深筋膜一同擴(kuò)張，形成一個蒂在耳前的任意筋膜皮瓣。對此皮瓣進(jìn)行擴(kuò)張，既可增大面積又能增加血供，同時通過擴(kuò)張亦可使支架表面覆蓋的組織變薄，使術(shù)后再造耳的形態(tài)更逼真。

皮膚軟組織擴(kuò)張器置入人體后，由于機(jī)體存在異物反應(yīng)以及持續(xù)擴(kuò)張所產(chǎn)生的張力等因素，會在擴(kuò)張器周圍形成厚薄不均的纖維包膜，尤其在埋置擴(kuò)張器的腔隙邊緣更為明顯[5]。纖維包膜是瘢痕性組織, 擴(kuò)張后皮瓣的包膜是否保留一直存在爭議。我們在Ⅱ期耳郭再造術(shù)中選擇保留纖維包膜，僅去除擴(kuò)張包膜邊緣增厚的組織，這樣，一方面包膜的暫時存在可以增加擴(kuò)張皮瓣的血運，另一方面可以避免早期Medpor支架外露。根據(jù)劉嘉鋒等(2008年)對全耳再造術(shù)后支架外露的部位、時間及原因的統(tǒng)計分析，不管采用肋軟骨還是Medpor進(jìn)行耳再造，耳輪后上緣交界處外露最為常見，術(shù)后4周為支架外露最為好發(fā)的時期，而早期保留纖維包膜有利于防止支架外露。Medpor植入9周后，毛細(xì)血管長入其多孔結(jié)構(gòu)，支架與機(jī)體逐漸融合，即使后期包膜降解吸收出現(xiàn)Medpor支架外露的概率也大大降低。

目前，耳支架材料一般多選用自體肋軟骨或Medpor[6]。自體肋軟骨彈性好，組織相容性好，不存在排斥反應(yīng)，且易存活生長，術(shù)后出現(xiàn)支架外露的并發(fā)癥少。但獲取肋軟骨會給患者帶來一定創(chuàng)傷，并且軟骨移植后遠(yuǎn)期會發(fā)生不同程度的吸收和變形[7]。相比肋軟骨Medpor支架材料具有以下優(yōu)勢：首先Medpor支架的韌性和穩(wěn)定性良好，不易感染且雕刻操作相對簡單，對于年輕的整形外科醫(yī)師來說，可操作性強(qiáng)，術(shù)后長期效果確切，不會出現(xiàn)吸收變形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥；其次，無須獲取肋軟骨，患者所受的創(chuàng)傷小，胸壁不會遺留瘢痕，術(shù)后不會出現(xiàn)胸痛，血、氣胸，胸壁凹陷等并發(fā)癥，對于兒童不影響其胸廓發(fā)育；再者，組織相容性良好，一般不出現(xiàn)排斥反應(yīng)；且Medpor材料無年齡限制。Medpor材料質(zhì)地偏硬，易出現(xiàn)假體外露，但只要了解該生物材料的特性，選擇合適有效的覆蓋組織，可以將手術(shù)并發(fā)癥減小到最低程度[8]。因此，Medpor支架材料在全耳再造術(shù)中亦是一個良好的選擇。

目前，臨床上廣泛應(yīng)用的Tanzer、Brent、Nagata技術(shù)以及部分?jǐn)U張法耳郭再造技術(shù)，都需要切取部分全厚皮片來覆蓋耳后創(chuàng)面或者來加深顱耳角。然而皮片移植后期存在一些問題，如皮片的色澤與周圍皮膚有明顯的差異，常因顏色偏深而影響美觀，另外，移植皮片具有收縮性，后期會因皮片攣縮而影響顱耳角成形。我們采用乳突區(qū)全擴(kuò)張法耳郭再造技術(shù)，充分?jǐn)U張乳突區(qū)的皮膚和筋膜，使Ⅱ期耳再造手術(shù)不再需要植皮，術(shù)后亦不需要加壓包扎，如此，避免了植皮以及術(shù)后加壓包扎引起的并發(fā)癥。另外，本手術(shù)無須掀起頭皮瓣，不會因為分離平面過淺而損傷毛囊，造成術(shù)后手術(shù)部位禿發(fā)，亦不會因分離筋膜而出現(xiàn)術(shù)后筋膜瓣壞死、筋膜瓣下血腫等并發(fā)癥。對于配合良好的患者，Ⅲ期手術(shù)均可在局部麻醉下完成，手術(shù)中各操作步驟簡單(不需要雕刻肋軟骨、植皮及分離翻轉(zhuǎn)筋膜瓣)，手術(shù)時間短，同時患者所承受的痛苦減少，手術(shù)費用降低，患者及家屬容易接受，術(shù)后患者及家屬滿意率為83.3%(10/12)。

當(dāng)然，應(yīng)用Medpor支架行全擴(kuò)張法全耳再造手術(shù)也存在一些不足。首先，覆蓋支架所需的組織量比較大，若Ⅰ期因為某種原因未能完成充分?jǐn)U張或擴(kuò)張不足，則只能改行筋膜瓣加植皮的手術(shù)方法，且當(dāng)組織量擴(kuò)張不充分時，Ⅱ期手術(shù)Medpor支架植入后，因擴(kuò)張的筋膜皮瓣與耳后頭皮瓣間存在一定程度的張力，會導(dǎo)致術(shù)后頭皮瘢痕明顯(12例患者中1例患者對術(shù)后頭皮瘢痕不滿)；其次，由于選擇Medpor作為耳支架，術(shù)后易出現(xiàn)支架外露。為保證筋膜皮瓣及耳垂血運良好，Ⅱ期手術(shù)我們暫不行耳垂轉(zhuǎn)位，如此，Ⅱ期術(shù)后再造耳形態(tài)表現(xiàn)往往不能達(dá)到患者及家屬滿意，因此需與患者及家屬進(jìn)行良好溝通，降低患者期望值；再次，術(shù)后一旦出現(xiàn)支架外露且需要筋膜瓣修補(bǔ)時，僅有顳淺筋膜瓣作為修復(fù)的備選方案；另外，擴(kuò)張的筋膜皮瓣存在后期攣縮引起顱耳角變小的可能性。

本研究病例僅為12例，且隨訪時間較短，僅1年。后期需進(jìn)一步完成隨訪，以觀察該手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果，并針對該手術(shù)方式存在的不足做進(jìn)一步完善。

綜上所述，對于乳突區(qū)皮膚組織量大、延展性良好的患者，或者肋軟骨鈣化、不愿取肋軟骨的患者，以及肋軟骨發(fā)育不足又急需手術(shù)的患兒，采用Medpor支架行全擴(kuò)張法耳郭再造術(shù)是一種值得考慮的手術(shù)方法。

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Application of Medpor framework in auricular reconstruction with expanded full skin-fascial flap

XIMin,CAOWei,FENGYou-ping,HUANGLi.

(InstitutionofPlasticSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalColledgeHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

HUANGLi,Email:Hli1212@163.com

Objective To investigate the operative method and safety of the Medpor framework in auricular reconstruction with expanded full skin-fascial flap. Methods Since 2012,12 congenital microtiacases were treated using the Medpor framework and expanded full skin-fascial flap. This method for ear reconstruction contained three stages. A 70 or 80 ml kidney-shaped skin expander was inserted under the deep fascia of the mastoid region during the first stage and appropriate over-injection of saline into the expander was performed at 10 days postoperatively. The Medpor framework was inserted between the fascial skin flap and peritoneum at the mastoid region at the second stage, the shape and position of the framework were adjusted according to the contralateral ear, and then the expanded fasciocutaneous flap was used to covere the whole surface of the framework; After removal of the unwanted vestigial cartilages, the auricular lobule was transferred to deepen the auricular concha at the third stage. Results During 6 to 12 months follow-up, 10 cases were satisfied with the good shapes and similar color to the normal side and 2 cases were dissatisfied with the reconstructed ear because of small auriculocephalic angle and scalp scar. Few complications occurred, such as infection or framework exposure. Conclusion The surgical technique in ear reconstruction using the method of full skin expansion with a Medpor framework is simple and reliable. This method provides satisfactory clinical results and reduces complications to a minimum. It is worthy of clinical application and its long-term efficacy and safety needs further study.

Microtia; Full-expansion auricular reconstruction; Medpor framework; Auricle; Framework exposure

湖北省科學(xué)技術(shù)基金項目(2013CFB139)

作者單位：430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科

郗 敏(1988-)，女，山東汶上人，醫(yī)師，碩士.

黃 立，430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：Hli1212@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.008

R622

A

1673-7040(2016)08-0469-04

2016-04-22)