關(guān)于現(xiàn)代化信息技術(shù)在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中的應(yīng)用

李清平

摘 要 病案是醫(yī)院對(duì)病人的病例信息進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)。一個(gè)有序的病案統(tǒng)計(jì)可以為醫(yī)院查詢有價(jià)值的病例信息提供許多的方便。隨著現(xiàn)代化信息技術(shù)的不斷發(fā)展，利用這些新技術(shù)可以改善醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，改變?cè)械牟“附y(tǒng)計(jì)模式。把現(xiàn)代化信息技術(shù)運(yùn)用到醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)當(dāng)中，可以有效地避免在人工輸入過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤以及節(jié)省大量不必要的人力和物力。數(shù)字化的病案查詢方式與借閱方式淘汰了紙張式的病案借閱方式，為醫(yī)院騰出了大量的空間，從而為病人住院提供了更多的住房。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)管理醫(yī)院的病案，讓醫(yī)生診斷，病人住院，手術(shù)操作，全部在網(wǎng)上都有有序的記錄。同時(shí)也增強(qiáng)了病例的管理和監(jiān)控力度。本文進(jìn)一步探討了目前病案統(tǒng)計(jì)中存在的問(wèn)題以及現(xiàn)代化信息技術(shù)在其中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 現(xiàn)代化信息技術(shù) 病案管理 應(yīng)用

作為病人門診和住院記錄的重要法律文件，病案一直以來(lái)是通過(guò)醫(yī)生在紙上書寫的方式記載病人的信息。這樣的方式日積月累會(huì)給病案管理部門造成巨大的麻煩。所以首先我們要具體分析，目前我國(guó)病案統(tǒng)計(jì)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，然后采取正確的現(xiàn)代信息技術(shù)加以解決。能在病案中運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)現(xiàn)代化信息技術(shù)包括電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、電子光卡技術(shù)、關(guān)盤影像技術(shù)、縮微技術(shù)等。[1]如何合理將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中也是我們目前需要解決的問(wèn)題。

一、傳統(tǒng)的病案統(tǒng)計(jì)模式及存在的問(wèn)題

（一）人工書寫不規(guī)范，存在質(zhì)量問(wèn)題

許多醫(yī)生對(duì)需要書寫病案信息趨于應(yīng)付的態(tài)度，形式化嚴(yán)重。主要體現(xiàn)在他們的書寫上存在許多問(wèn)題。例如，書寫的有些字跡潦草不清，語(yǔ)言不通，錯(cuò)別字泛濫，使用縮寫符號(hào)等，這些情況無(wú)不降低了病案的參考價(jià)值。許多病案由于書寫不規(guī)范甚至?xí)煜洳“敢饬x，嚴(yán)重時(shí)病案如同廢紙。

（二）人工管理效率不高，耗時(shí)不省力

傳統(tǒng)的病案管理步驟為收集病例信息訂在一起，然后編輯好目錄登記信息，進(jìn)行妥善保存和管理。這些都需要人來(lái)親自參與。只要是手工就存在書寫出錯(cuò)的問(wèn)題。目前，許多醫(yī)院還是用木架和木柜用來(lái)保存病例信息，但是日積月累，病案的信息量日趨膨脹，小小的木架無(wú)法放下更多的病例，醫(yī)院對(duì)用于儲(chǔ)藏病例的房間的需求也會(huì)越來(lái)越大。醫(yī)生也不能迅速地查到自己所要的病例。同時(shí)紙質(zhì)資料的堆積容易受蟲蛀和霉變的影響而破損，對(duì)病案的價(jià)值造成巨大的損失，[2]同時(shí)也給醫(yī)院造成火災(zāi)隱患。

二、現(xiàn)代信息技術(shù)在病案統(tǒng)計(jì)中的重要性

（一）醫(yī)療數(shù)字化是大勢(shì)所趨

現(xiàn)代化信息技術(shù)日新月異，已經(jīng)在逐漸普及。醫(yī)院系統(tǒng)的電子化和網(wǎng)絡(luò)化已經(jīng)成了必然趨勢(shì)。傳統(tǒng)的醫(yī)療體系的弊端日漸顯露出來(lái)，越來(lái)越多的問(wèn)題被暴露出來(lái)，需要一種新的體系加以彌補(bǔ)。衛(wèi)生部也多次下達(dá)文件強(qiáng)調(diào)醫(yī)療數(shù)字化的重要性，在不久的將來(lái)，人工統(tǒng)計(jì)病案的工作必將淘汰，必將被電子化、網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)療管理方式替代。

（二）提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的內(nèi)在要求

利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)統(tǒng)計(jì)病案的好處在于容易保存信息，儲(chǔ)存量大；方便搜素和查閱病案，實(shí)現(xiàn)資源共享；病案?jìng)鞑ヅc分享速度快，效率更高；保存方式更為安全有效，避免了許多意外損害。不僅為醫(yī)院節(jié)省了許多用于儲(chǔ)存病案的空間，同時(shí)也避免了人工操作中造成的文字錯(cuò)誤等問(wèn)題。

（三）改善醫(yī)院對(duì)病人的服務(wù)質(zhì)量的要求

病案信息質(zhì)量與價(jià)值的高低直接影響到醫(yī)生診斷工作和護(hù)士護(hù)理工作的質(zhì)量。錯(cuò)誤的病案統(tǒng)計(jì)容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，因?yàn)椴“附y(tǒng)計(jì)不得當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛現(xiàn)象有以下幾方面：字跡不清晰導(dǎo)致患者信息不明確，從而遺漏患者信息；[3]故意修改與掩蓋病人的病例，導(dǎo)致患者對(duì)自己的病情失去知情權(quán)；沒有詳細(xì)地記錄病人的病況以及治療方案，從而造成病人質(zhì)疑醫(yī)生。以上情況都極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。所以在病案的統(tǒng)計(jì)中采用現(xiàn)代信息技術(shù)從而使醫(yī)患之間信息更加公正化、透明化，從而使醫(yī)患和睦相處。

三、現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中的具體應(yīng)用

（一）去除了在病案首頁(yè)輸入信息

醫(yī)療體系數(shù)字化后病人的病例首頁(yè)信息可以自動(dòng)從醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)里看到。醫(yī)生自己輸入的消息極少，主要是病人出院時(shí)的輸入記錄。其他消息都能運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)自動(dòng)輸入到病人的病案首頁(yè)。這樣不僅保證病案信息的準(zhǔn)確性，也減少了大量的人力和物力。

（二）取消了堆積式檢驗(yàn)報(bào)告單

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的傳輸化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告單，病人的檢驗(yàn)報(bào)告從檢驗(yàn)科室傳送到病案科。病人出院時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告直接在病案科打印成相應(yīng)格式的文檔保存。歸檔的檢驗(yàn)報(bào)告按原來(lái)的時(shí)間排序改成不同的類別歸目，在同一類別的病案中則按時(shí)間順序進(jìn)行歸類，病案科用統(tǒng)一大小的紙張裝訂成冊(cè)。當(dāng)要交給患者手中檢測(cè)報(bào)告時(shí)，可以通過(guò)電子系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為檢測(cè)科室的文檔格式，然后再打印成紙張交給患者。這樣可以避免膠水式粘貼論文的方式，也避免了大量手工勞動(dòng)和人力物力的消耗?；颊叩臋z測(cè)報(bào)告的質(zhì)量也得到質(zhì)量肯定。

（三）避免了紙張病案的檢閱與保存

病人的病例在許多方面的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。例如，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心、保險(xiǎn)單位、工作單位都需要病例的復(fù)印件。如果利用現(xiàn)代信息技術(shù)將紙張借閱方式轉(zhuǎn)為電子傳輸方式，通過(guò)掃描將患者的病例信息交到客戶的手中。[4]這種方式大大提高了病例消息借閱的準(zhǔn)確性、高效性和完整性。通過(guò)數(shù)字化的特點(diǎn)，當(dāng)醫(yī)生對(duì)患者的病例進(jìn)行借閱時(shí)，首先要向病案管理部門病案室提出申請(qǐng)，然后經(jīng)病案室的同意之后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)可以調(diào)閱查看病人的病例，當(dāng)超過(guò)規(guī)定的時(shí)間限制，病例直接自動(dòng)銷毀，醫(yī)生不得再進(jìn)行查閱。復(fù)印病人的病例時(shí)，也不需要再?gòu)牟“讣苤匈M(fèi)力地查找原檔，只需要提供病人的準(zhǔn)確信息就能從電腦的檔案庫(kù)中找到并打印即可，這樣減少了許多中間環(huán)節(jié)，大大提高了其工作效率。

（四）運(yùn)用數(shù)字化排序方式優(yōu)化看病流程

病人從診斷到做手術(shù)，再到出院，一系類流程都由數(shù)字化模式將步驟進(jìn)行編碼，從而實(shí)現(xiàn)病案消息在網(wǎng)上快速傳遞與共享。醫(yī)生在病人的電子診斷書上協(xié)商出院、診斷、手術(shù)名稱，然后等病人出院以后，電腦自動(dòng)把電子診斷書傳送到病案科進(jìn)行保存。

四、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今時(shí)代，病案在各個(gè)地方的使用率越來(lái)越高，數(shù)字化系統(tǒng)在病案管理中的運(yùn)用，有利于病案資料的傳遞與共享，[5]為醫(yī)院節(jié)約大量的人力和物力，減少病案科輸送人力。同時(shí)淘汰紙張病案檔案也為資源和環(huán)境保護(hù)作出了一定的貢獻(xiàn)。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)和醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)的確優(yōu)化了病案的統(tǒng)計(jì)流程，節(jié)省了大量人力物力，騰出了更多的醫(yī)療用地，同時(shí)也方便了病案資料的共享與傳遞。但是隨著現(xiàn)代科技技術(shù)特別是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的日新月異，在運(yùn)用現(xiàn)代化的信息技術(shù)對(duì)病人的病例進(jìn)行管理的過(guò)程中也存在可能被泄露和修改的安全隱患。這需要病案科的工作人員提高自己的個(gè)人素質(zhì)和道德修養(yǎng)，提高病案統(tǒng)計(jì)的專業(yè)水平，努力讓病案統(tǒng)計(jì)更好地服務(wù)于廣大人民群眾和社會(huì)。

（作者單位為遂寧市中心醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 劉俏佳.4800份打印病案常見缺陷分析與改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2011（2）.

[2] 王珊.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)與聯(lián)機(jī)分析處理[M].北京：科學(xué)出版社，1999.

[3] 魏忠琴，管會(huì)生.數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析中的應(yīng)用研究[J].甘肅科技，2006（3）.

[4] 劉夢(mèng)春，劉飛.電子病案使用后取消終末質(zhì)控的可行性探討[J].中國(guó)病案，2012（6）.

[5] 林海麗，劉克新.病案首頁(yè)在線質(zhì)控及ICD編碼構(gòu)想[J].中國(guó)病案，2012（6）.