社區(qū)糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關(guān)病癥的關(guān)系

倪云霞，劉素珍，李繼平

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·科研論著·

社區(qū)糖尿病管理病例藥物治療管理與疾病控制及相關(guān)病癥的關(guān)系

倪云霞，劉素珍，李繼平

[目的]了解社區(qū)糖尿病管理病人藥物治療現(xiàn)況，探討其對疾病控制及進(jìn)展的影響。[方法]采用橫斷面調(diào)查方式，對參與社區(qū)管理的387例糖尿病病人進(jìn)行藥物治療及管理行為、空腹血糖、血壓、血脂和相關(guān)病癥調(diào)查。[結(jié)果]接受藥物降糖治療者363例(93.8%)，空腹血糖、血壓、血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)僅63例(16.3%)，315例(81.4%)病人自述罹患糖尿病相關(guān)病癥。Logistic回歸分析顯示，年齡、口服降糖藥是否聯(lián)合使用和是否自行增減藥物對空腹血糖、血壓和血脂控制的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病程、是否遵醫(yī)囑服藥、是否根據(jù)廣告或別人推薦買藥對糖尿病相關(guān)病癥的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]社區(qū)糖尿病病人藥物治療率較高，年齡、病程、口服降糖藥方案及藥物依從行為對疾病控制及相關(guān)病癥發(fā)生有影響。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；糖尿病；藥物療法；疾病管理

我國已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，20歲以上成年人糖尿病患病率達(dá)到9.7%[1]，糖尿病病人占全世界總?cè)藬?shù)的1/4[2]，且糖尿病相關(guān)病癥的發(fā)生率高，超過50%的病人罹患大血管病變[3],其中高血壓的患病率達(dá)34.2%～50.9%[4-5]。這可能與我國糖尿病規(guī)范化管理率較低(34.9%)[5]有關(guān)。因此，為了減少糖尿病危害，國家從2009年開始將社區(qū)糖尿病病例管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，要求基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按相應(yīng)規(guī)范和指南實(shí)施糖尿病病例管理，并采用管理率等過程指標(biāo)對這項(xiàng)常規(guī)工作進(jìn)行考核。而目前，有關(guān)社區(qū)糖尿病病例管理的結(jié)果評價報(bào)道還較少，上海某區(qū)2014年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人的血糖、血壓和血脂控制理想率不高[6]。為了進(jìn)一步探討社區(qū)糖尿病病例管理的效果，本研究從藥物降糖的角度出發(fā)，探討社區(qū)糖尿病病例管理對病人疾病控制及進(jìn)展?fàn)顩r的影響，以期為促進(jìn)社區(qū)糖尿病病例管理工作的不斷完善提供實(shí)證依據(jù)。

1　對象與方法

1.1對象為成都市某區(qū)兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入管理的2型糖尿病病人。采用便利抽樣的方法納入調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案，并接受社區(qū)規(guī)范化管理的2型糖尿病病人；有自主活動能力且愿意接受此次調(diào)查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖受損和糖耐量受損的病人；繼發(fā)性血糖增高的病人；有嚴(yán)重聽力障礙、認(rèn)知功能障礙無法進(jìn)行交流配合的病人。

1.2調(diào)查工具在中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)“中國新型社區(qū)護(hù)理模式研究——社區(qū)慢性病的護(hù)理與管理”項(xiàng)目的調(diào)查問卷基礎(chǔ)上，結(jié)合本次調(diào)查的目的確定調(diào)查內(nèi)容：①病人的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、煙酒嗜好、體重指數(shù)(BMI)；②糖尿病病情，包括病程、最近一次空腹血糖、血壓、血脂(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、糖尿病相關(guān)病癥(并發(fā)癥與相關(guān)合并癥)；③目前所用降糖藥物和藥物治療管理行為，行為包括藥物治療依從行為(4個條目)和疾病及治療監(jiān)測行為(3個條目)，采用Likert 5級評分法，1分表示“從不”，5分表示“總是”，得分越高代表藥物治療和監(jiān)測的自我管理行為越好。

1.3指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)采用《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下簡稱“指南”)[4]中空腹血糖、血壓、血脂控制的達(dá)標(biāo)值，病人3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)記為“達(dá)標(biāo)”，3項(xiàng)指標(biāo)不清楚或不清楚其中1項(xiàng)或2項(xiàng)，而其余達(dá)標(biāo)這兩種情況均記為“不清楚”。血脂控制達(dá)標(biāo)指4項(xiàng)指標(biāo)均在規(guī)定的范圍內(nèi)，否則為不達(dá)標(biāo)。糖尿病相關(guān)病癥主要指高血壓、高血脂、心腦血管病變、腎臟病變、眼部病變和神經(jīng)病變等代謝性疾病和糖尿病慢性并發(fā)癥。

1.4資料收集在2013年12月—2014年3月進(jìn)行，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對到兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受管理服務(wù)的病人進(jìn)行面對面的訪談，調(diào)查人員代為填寫。調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行集體培訓(xùn)，統(tǒng)一詢問方式和對條目的理解，并介紹相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.5資料處理用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人核查錄入。采用邏輯糾錯和隨機(jī)抽查方式查錯并復(fù)核、糾正，然后采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.1一般資料本次共調(diào)查387例病人，男187例(48.3%)，女200例(51.7%)；年齡(68.18±9.14)歲，小學(xué)及以下文化者74例(19.1%)，初中112例(28.9%)，高中103例(26.6%)，大學(xué)及以上者98例(25.3%)；344例(88.9%)病人有配偶；離退休者344例(88.9%)；所有病人均享有基本醫(yī)療保險，其中258例(66.7%)享有特殊疾病門診醫(yī)療保險(簡稱“特殊門診”)；273例(70.5%)病人家庭人均月收入在1 500元～4 500元；生活中從不飲酒和吸煙者分別為310例(80.1%)和283例(73.1%)；病程(8.50±6.86)年；BMI<24.0 kg/m2171例(44.2%)，BMI≥24.0kg/m2206例(53.2%)，不清楚BMI10例(2.6%)。

2.2病人的藥物治療及管理情況

2.2.1降糖藥的使用情況387例病人調(diào)查時363例(93.8%)接受藥物降糖治療者，單用口服降糖藥者268例(73.8%)，口服降糖藥和胰島素注射聯(lián)合治療者70例(19.3%)，單用胰島素注射治療者25例(6.9%)。338例口服降糖藥的病人中，服一種藥者145例(42.9%)，聯(lián)合用藥者160例(47.3%)，不清楚口服藥種類者33例(9.8%)。聯(lián)合用藥病人(160例)中132例 (82.5%)采用兩藥聯(lián)用?？诜幍姆N類和聯(lián)合用藥的方案見表1?？诜p胍類藥物病人中有2例罹患腎臟疾??；口服磺脲類藥物病人中有88例(72.1%)是老年病人(≥65歲)。

表1　病人口服藥的種類和聯(lián)合用藥方案(n=338)

2.2.2藥物治療管理行為病人藥物治療依從行為及自我監(jiān)測行為得分及各條目得分見表2。

表2　387例病人藥物治療管理行為得分±s)

2.3病人的糖尿病相關(guān)病癥及空腹血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況315例病人(81.4%)自述罹患糖尿病相關(guān)病癥,相關(guān)病癥具體情況及疾病控制見表3、表4。

表3病人的血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況(n=387)例(%)

疾病控制達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)不清楚空腹血糖189(48.8)168(43.4)30(7.8)血壓230(59.4)148(38.3)9(2.3)血脂153(39.5)184(47.5)50(12.9)血糖、血壓、血脂63(16.3)289(74.7)35(9.0)

表4　病人糖尿病相關(guān)病癥(n=387)　例(%)

2.4病人藥物治療管理與血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)和罹患相關(guān)病癥的關(guān)系是否接受藥物降糖治療、是否使用胰島素與血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)與否及罹患相關(guān)病癥與否間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且P>0.1,其余P<0.1的因素見表5、表6。采用向前逐步法將P<0.1的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果見表7。變量賦值情況：年齡≥65歲=0，<65歲=1；病程>7年=0，≤7年=1；特殊門診：是=1，否=0；口服藥方案單一用藥=1，聯(lián)合用藥=0。

表5　一般資料對病人血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)及罹患相關(guān)病癥的影響　例(%)

表6　病人藥物治療管理行為對血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)及罹患相關(guān)病癥的影響±s)　分

表7　影響病人血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)及罹患相關(guān)病癥的多因素分析

3　討論

3.1社區(qū)糖尿病病人藥物治療率較高，且基本遵循指南調(diào)查顯示：93.8%的病人接受藥物降糖治療，高于范軍星等[5]在中國4個城市社區(qū)調(diào)查的結(jié)果(90.2%)，表明社區(qū)糖尿病病例管理落實(shí)較好。病人應(yīng)用最多的藥物是α-葡萄糖苷酶抑制劑，與王晨秀等[7]的研究結(jié)果一致，而二甲雙胍作為指南推薦的一線藥物治療主要路徑應(yīng)用比例稍低，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病人年齡較大，α-葡萄糖苷酶抑制劑在老年人中的耐受性較好[4]，且致低血糖的風(fēng)險小有關(guān)。口服降糖藥聯(lián)用方案以與雙胍類聯(lián)用常見，指南也建議二甲雙胍為藥物聯(lián)合應(yīng)用中的基礎(chǔ)用藥，符合糖尿病病人用藥原則。研究顯示，服用二甲雙胍的病人中，2例自述罹患腎臟疾病，指南建議二甲雙胍禁用于腎功能不全，是否合適還需要結(jié)合病人的腎功能檢查及具體情況。再者，服用磺脲類藥物的大部分是老年病人，若該類藥物使用不當(dāng)易致低血糖反應(yīng)[4]，尤其是老年人群，因此需要加強(qiáng)使用磺脲類藥物病人血糖的監(jiān)測，而藥物治療管理行為也顯示，藥物使用的監(jiān)測行為得分較低，提示社區(qū)管理需要加強(qiáng)病人尤其是藥物治療病人疾病的監(jiān)測，避免發(fā)生不良反應(yīng)[8]。

3.2社區(qū)糖尿病病人空腹血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)率較低，罹患相關(guān)病癥比例較高結(jié)果表明，病人空腹血糖的達(dá)標(biāo)率僅為48.8%，低于于平等[9]對北京地區(qū)糖尿病管理病人空腹血糖的調(diào)查(53.5%)；可能與北京地區(qū)社區(qū)規(guī)范化管理實(shí)施較早，而西部地區(qū)起步較晚有關(guān)[10]。而血壓、空腹血糖、血脂3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的病人不足20%，同時研究表明高血壓、高血脂的發(fā)生率也較高，因此糖尿病病人疾病的控制不僅僅局限于血糖，血壓和血脂同樣需引起重視，以減少糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。調(diào)查顯示，社區(qū)糖尿病病人罹患微血管并發(fā)癥的比例也不低，尤其是眼底病變，表明雖然病人在接受社區(qū)的管理，但是在延緩并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展方面可能仍然存在薄弱的環(huán)節(jié)[13]，后期的管理需要在預(yù)防并發(fā)癥或伴發(fā)癥方面給予更多干預(yù)。

3.3影響社區(qū)糖尿病病人疾病控制及罹患相關(guān)病癥的因素多樣多因素分析顯示，低齡是疾病控制達(dá)標(biāo)的危險因素，口服藥單一服用、不自行增減藥物是疾病控制達(dá)標(biāo)的保護(hù)因素。低齡病人控制不易達(dá)標(biāo)可能是由于工作等原因，使其用于疾病關(guān)注和管理的時間較少?？诜巻嗡幏谜呖赡苡捎诓∏檩^輕僅用一種口服藥即能控制疾病，多藥聯(lián)用者病情較重而使得疾病控制不佳。短病程、遵醫(yī)囑服藥、不根據(jù)廣告買藥是罹患糖尿病相關(guān)病癥的保護(hù)因素。表明病程越長，發(fā)生并發(fā)癥和伴發(fā)癥的機(jī)會越大，這與張志軍等[14]研究結(jié)果一致，提示在病程早期就應(yīng)加強(qiáng)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。藥物依從行為直接影響病人疾病的控制，從而影響糖尿病相關(guān)病癥的發(fā)生[15]，所以，社區(qū)在關(guān)注用藥方案的同時，需要加強(qiáng)用藥的行為指導(dǎo)，切實(shí)提高社區(qū)糖尿病病例管理效果。

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(本文編輯孫玉梅)

Relationship between drug therapy management and disease control of community management of diabetes cases and related disorders

Ni Yunxia,Liu Suzhen,Li Jiping

(School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To know about the status quo of drug therapy of community management of diabetes patients,and probe into its influence on disease control and progress.Methods:A total of 387 diabetes patients participating in community management were investigated on drug therapy,management behaviors,fasting plasma glucose,blood pressure,blood lipid and related disorders by using cross-sectional survey model.Results:There were 363 cases of patients who received the drug hypoglycemic therapy(93.8%),63 cases(16.3%) with compliance of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid,315 cases(81.4%) of patients said they had diabetes related disorders.Logistic regression analysis showed that there was statistically significant difference in the influence of age,whether the combined use of oral hypoglycemic agents or not and whether increasing or reducing the drug by themselves on control of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid;there was statistically significant difference in the influence of course,whether prescribed medication or not according to the ad or whether to recommend others to buy medicine or not on diabetes related disorders.Conclusion:The rate of drug therapy for community diabetes patients was higher,the age,course,oral hypoglycemic agents programme and medication compliance had influence on disease control and occurrence of related disorders.

community health services;diabetes mellitus;drug therapy;disease management

中華醫(yī)學(xué)基金會“中國新型社區(qū)護(hù)理模式研究——社區(qū)慢性病的護(hù)理與管理”項(xiàng)目，編號：11-085。

倪云霞，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院(華西護(hù)理學(xué)院)；劉素珍(通訊作者)、李繼平單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院(華西護(hù)理學(xué)院)。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.007

1009-6493(2016)08A-2711-04

2015-12-07;

2016-05-06)