基于循證構(gòu)建降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略

黃夏薇,黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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基于循證構(gòu)建降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略

黃夏薇,黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的構(gòu)建降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略，為臨床安全用藥提供參考依據(jù)。方法以循證為基礎(chǔ)，通過(guò)檢索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為5年內(nèi)，嚴(yán)格納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)89篇，分別有Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)6篇、Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)15篇、Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)30篇、Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)33篇、Ⅴ級(jí)文獻(xiàn)5篇。構(gòu)建了包含開(kāi)處方、配藥、給藥、管理4個(gè)維度30項(xiàng)措施的預(yù)防策略。結(jié)論基于循證構(gòu)建降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略具有可行性和科學(xué)性。

用藥錯(cuò)誤；用藥安全；循證；預(yù)防策略

2010年美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCCMERP)將用藥錯(cuò)誤定義為“衛(wèi)生保健專業(yè)工作者、患者或消費(fèi)者自身在藥物使用過(guò)程中，可能導(dǎo)致不適當(dāng)用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ囊恍┛深A(yù)防的事件”[1]，包括各種各樣的處方、配藥或管理相關(guān)的錯(cuò)誤，對(duì)患者沒(méi)有造成傷害的錯(cuò)誤至導(dǎo)致患者死亡的錯(cuò)誤均包括在內(nèi)[2]。 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所估計(jì)每年超過(guò)150萬(wàn)人遭受過(guò)用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的傷害，以及“1例典型的患者每天均遇到過(guò)1次用藥錯(cuò)誤”[3]。因此，用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用也被迫相應(yīng)的大量支出，有研究表明用藥錯(cuò)誤可導(dǎo)致患者死亡和醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)數(shù)十億美元[4]。因此，正確的用藥對(duì)患者的治療是至關(guān)重要，同時(shí)也節(jié)省了因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的費(fèi)用支出。本文以循證為基礎(chǔ)通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外用藥錯(cuò)誤的相關(guān)文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法提出用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略，以便最大幅度的降低用藥錯(cuò)誤，達(dá)到安全用藥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)藥物不良事件/用藥錯(cuò)誤/用藥安全/近期錯(cuò)誤的預(yù)防/控制/護(hù)理的文獻(xiàn)，試驗(yàn)對(duì)象為住院患者，用藥錯(cuò)誤的不同預(yù)防措施，最近5年的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)對(duì)象為非住院患者，質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)，通過(guò)各種渠道未獲得全文僅有摘要者。

1.2檢索策略由2名研究者分工合作檢索、篩選文獻(xiàn)。通過(guò)檢索Cochrane、Pubmed、Cinanl、Elsevier、www.guideline.gov網(wǎng)站、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為5年內(nèi)(2009年1月1日至2014年12月31日)。 英文檢索詞：medication error(s)或 medication safety或drug errors 或 drug safety 或 adverse drug events；prevention或nursing，control，last 5 years。中文檢索詞：用藥錯(cuò)誤or用藥安全or藥物不良事件and預(yù)防。檢索方式采用計(jì)算機(jī)檢索，按題名、摘要或關(guān)鍵詞檢索。

1.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以2名評(píng)價(jià)員(為研究組成員)以互盲的形式獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定方法對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),如果有疑問(wèn)則由第3名評(píng)價(jià)員(為研究組成員)評(píng)價(jià)。證據(jù)等級(jí)分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：實(shí)驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)有干預(yù)、控制小組，研究者與參與者被隨機(jī)分配到干預(yù)和控制小組中去，Meta分析下的RCT；Ⅱ級(jí)：類實(shí)驗(yàn)研究，有干預(yù)手段；Ⅲ級(jí)：非實(shí)驗(yàn)研究，調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究，原始文獻(xiàn)是Ⅲ級(jí)的文獻(xiàn)綜述；Ⅳ級(jí)：臨床實(shí)踐指南, 帶有非研究證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，專家小組意見(jiàn)；Ⅴ級(jí)：文獻(xiàn)綜述，專家意見(jiàn)，組織經(jīng)驗(yàn)，個(gè)案報(bào)道，社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)為A、B、C級(jí)，其中C級(jí)為低質(zhì)量文獻(xiàn)，B級(jí)為質(zhì)量良好的文獻(xiàn)，A級(jí)為高質(zhì)量文獻(xiàn)。A級(jí)：有一致的、一般化的結(jié)果，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，足夠的控制，明確的結(jié)論，基于全面的文獻(xiàn)檢索達(dá)到一致的意見(jiàn)；B級(jí)：合理一致的結(jié)果，樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，較明確的結(jié)論，較全面的文獻(xiàn)綜述；C級(jí)：證據(jù)很少，結(jié)果不一致，樣本量不足，無(wú)法得出結(jié)論。

1.4構(gòu)建預(yù)防策略通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，總結(jié)出預(yù)防策略，對(duì)于多篇文獻(xiàn)中相同的預(yù)防策略，取證據(jù)級(jí)別最高的文獻(xiàn)為參考文獻(xiàn)，將其證據(jù)等級(jí)列入表中。

2　結(jié)　　果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到2 703篇文獻(xiàn),其中Cochrane 17篇、Pubmed 2 532篇、Elsevie 47篇、www.guideline.gov網(wǎng)站8篇、Cinanl 58篇、CBM 22篇、維普19篇，1 207篇重復(fù)文獻(xiàn)被剔除，納入相關(guān)文獻(xiàn)1 496篇，通過(guò)閱讀題目、摘要后1 308篇無(wú)關(guān)文獻(xiàn)被剔除，后納入相關(guān)文獻(xiàn)188篇，全文閱讀后與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的99篇被剔除，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)89篇。

2.2納入研究的文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)和質(zhì)量的評(píng)價(jià)在納入的89篇文獻(xiàn)中，I級(jí)文獻(xiàn)6篇，質(zhì)量為A級(jí)的文獻(xiàn)5篇，質(zhì)量B級(jí)的文獻(xiàn)1篇；Ⅱ級(jí)文獻(xiàn)15篇，質(zhì)量為A級(jí)的文獻(xiàn)12篇，質(zhì)量B級(jí)的文獻(xiàn)3篇；Ⅲ級(jí)文獻(xiàn)30篇，質(zhì)量為A級(jí)的文獻(xiàn)16篇，質(zhì)量B級(jí)的文獻(xiàn)14篇；Ⅳ級(jí)文獻(xiàn)33篇，質(zhì)量為A級(jí)的文獻(xiàn)19篇，質(zhì)量B級(jí)的文獻(xiàn)14篇；Ⅴ級(jí)文獻(xiàn)5篇，質(zhì)量為A級(jí)的文獻(xiàn)1篇，質(zhì)量B級(jí)的文獻(xiàn)4篇。

2.3降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略見(jiàn)表1。

表1　降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略

表1(續(xù))

3　討　　論

3.1基于循證構(gòu)建降低用藥錯(cuò)誤預(yù)防策略的可行性和科學(xué)性用藥管理涉及多個(gè)部門(mén)、多方人員，為引起各部門(mén)包括管理者、護(hù)理人員對(duì)預(yù)防用藥錯(cuò)誤的重視及研究，加強(qiáng)用藥安全。本研究通過(guò)循證的方法，檢索了大量的相關(guān)文獻(xiàn)，并選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)路線，最終形成了開(kāi)處方、配藥、給藥及管理4個(gè)維度降低用藥錯(cuò)誤的預(yù)防策略。

3.1.1開(kāi)處方表1顯示，開(kāi)處方的預(yù)防策略包含5條措施，這5條措施均來(lái)自等級(jí)Ⅰ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)，均是通過(guò)RCT驗(yàn)證得來(lái)的，均具有較強(qiáng)的可行性和科學(xué)性。Ghaleb等[5]研究表明，在不同階段的處方用藥過(guò)程中，抄錄、分配、管理和監(jiān)測(cè)，已被證明是容易出錯(cuò)的。田歡歡[6]對(duì)給藥錯(cuò)誤的原因進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑字跡模糊是導(dǎo)致差錯(cuò)的一個(gè)重要原因。隨著社會(huì)的進(jìn)步，現(xiàn)代化管理技術(shù)的迅速發(fā)展，計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOES)是允許醫(yī)生進(jìn)入電子系統(tǒng)說(shuō)明患者治療的方式，理論上提高了溝通的效率，降低了手寫(xiě)或轉(zhuǎn)錄相關(guān)的錯(cuò)誤，提供自動(dòng)錯(cuò)誤檢查，并簡(jiǎn)化了目錄。許多研究已經(jīng)證明，CPOES提高了用藥安全[7-8]。CPOES聯(lián)合使用電腦報(bào)警系統(tǒng)在臨床上廣泛使用，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(如變態(tài)反應(yīng)、不適當(dāng)?shù)膭┝亢椭貜?fù)開(kāi)醫(yī)囑等)提出必要的警告[9]。Schedlbauer等[10]研究發(fā)現(xiàn)，處方的電腦報(bào)警行為效果具有積極性和重大的影響。例如，腎功能衰竭的患者用藥劑量要比一般人低一些，在醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，報(bào)警系統(tǒng)就會(huì)跳出需要減量的提示。多個(gè)研究表明報(bào)警有不同類型的分法。Shah等[11]根據(jù)嚴(yán)重性分為3個(gè)級(jí)別：1級(jí)和2級(jí)被認(rèn)為是嚴(yán)重的，需要臨床醫(yī)生直接中斷報(bào)警，也需消除1級(jí)的禁忌或提供2級(jí)覆蓋的原因，而3級(jí)則嚴(yán)重度較輕，是在不需中斷的情況下出現(xiàn)，也就不需要醫(yī)生有所處理。Van Wyk等[12]針對(duì)自動(dòng)報(bào)警(建議自動(dòng)顯示給使用者)和按需報(bào)警(使用者必須主動(dòng)的進(jìn)入屏幕讀取建議)進(jìn)行了RCT，該研究結(jié)果顯示自動(dòng)報(bào)警的版本比按需報(bào)警版本顯著提高了臨床醫(yī)生對(duì)血脂異常的篩查和治療的能力。Langemeijer等[13]則提供了特定信息的視覺(jué)設(shè)計(jì)方面的警報(bào)—通過(guò)改變背景顏色來(lái)進(jìn)行嚴(yán)重性分級(jí)，紅色為高等、黃色為中等、白色為低等，這項(xiàng)研究表明，這些類型的警報(bào)迅速在日常臨床工作中采用。然而，頻繁的提示(包含重要的提示和不重要的提示)可能引起“警報(bào)疲勞”，反而使醫(yī)生忽視了系統(tǒng)的警報(bào)，從而損害了患者的安全[14]。因此，如何協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生對(duì)警報(bào)的依從性已成為一個(gè)急需解決的問(wèn)題。

3.1.2配藥表1顯示，配藥的預(yù)防策略包含2條措施，這2條措施都來(lái)自等級(jí)Ⅰ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)，是通過(guò)RCT驗(yàn)證得來(lái)的，均具有較強(qiáng)的可行性和科學(xué)性。近年來(lái)有研究指出，工作中斷是護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的重要原因之一，護(hù)士在給藥的準(zhǔn)備階段受到干擾，給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率將提高60%[15]。蔣銀芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的干擾因素較多，其中來(lái)源于同事的干擾因素占53．85%，患者及家屬的干擾因素占20．51%，而呼叫鈴的干擾占25．64%；Trbovich等[17]研究也表明干擾因素位于前3位的分別是同事(35%)、患者(29%)和治療泵報(bào)警(20%)。因此，許多醫(yī)院提倡創(chuàng)建“無(wú)干擾區(qū)域”(the no interruption zone，NIZ)。比如，在諾?？?，弗吉尼亞州的森特拉萊醫(yī)院創(chuàng)建1個(gè)NIZ：藥車上方貼一大的標(biāo)簽及地板上用紅色粗邊框線圍成一圈，在執(zhí)行期間，用藥錯(cuò)誤有明顯的改善[18]。Anthony等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究，該項(xiàng)研究使用的觀測(cè)方法是通過(guò)創(chuàng)建NIZ前后4周藥物準(zhǔn)備過(guò)程中斷的次數(shù)來(lái)比較，案例發(fā)生在美國(guó)俄亥俄州克里夫蘭市的1個(gè)947張床位的三級(jí)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心的2個(gè)ICU：20張床位的內(nèi)科ICU和20張床位的外科ICU，每個(gè)ICU有5個(gè)分散的藥物推車和位于單元中心的中央藥物準(zhǔn)備區(qū)，在5個(gè)藥物推車及中央藥物準(zhǔn)備區(qū)周圍用紅色膠帶圍繞，經(jīng)過(guò)磨合后搜集數(shù)據(jù)，表明建立NIZ前中斷的百分率為31.8%,創(chuàng)建NIZ后的中斷百分率為18.8%，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Williams等[20]在外科ICU，通過(guò)劃定非干擾區(qū)、使用藥物安全背心后，用藥過(guò)程中的干擾和中斷顯著下降,藥物不良事件報(bào)告下降了60%。

3.1.3給藥表1顯示，給藥的預(yù)防策略包含10條措施，這10條措施中來(lái)自等級(jí)Ⅰ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)有4條，來(lái)自等級(jí)Ⅲ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)有1條，來(lái)自等級(jí)Ⅲ及質(zhì)量B的文獻(xiàn)有2條，來(lái)自等級(jí)Ⅳ及質(zhì)量B的文獻(xiàn)有1條,來(lái)自等級(jí)Ⅴ及質(zhì)量B的文獻(xiàn)有2條，分別通過(guò)RCT、類實(shí)驗(yàn)研究、非實(shí)驗(yàn)研究、實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及綜述等得出結(jié)論，具有較強(qiáng)的可行性和科學(xué)性。藥物的不易找到或是拿到都是延誤治療或用錯(cuò)藥物的關(guān)鍵，因此，Cho等[21]在急診室的研究中對(duì)不同藥物進(jìn)行顏色編碼,藍(lán)色為鉀、紅色為肝素、綠色為碳酸氫鈉、粉色為強(qiáng)心劑、紫色為血管加壓劑及普通液體用灰色的邊框。3組護(hù)士(急診室護(hù)士、監(jiān)護(hù)室護(hù)士、護(hù)生)均進(jìn)行了1 h的培訓(xùn)，然后給予1周的時(shí)間記住這些顏色編碼，對(duì)取得正確藥物所費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行測(cè)量后表明：急診室護(hù)士在對(duì)藥物編碼前后取得鉀、肝素和等滲鹽水所費(fèi)平均時(shí)間分別為24.8 s、6.9 s，17.8 s、6.3 s，19.2 s、6.3 s，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；監(jiān)護(hù)室護(hù)士從干預(yù)前到干預(yù)后也有所改善，取得鉀、肝素和等滲鹽水所費(fèi)時(shí)間分別為22.4 s、5.1 s，17.8 s、5.4 s，18.6 s、4.9 s，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此干預(yù)對(duì)護(hù)生也有顯著性差異，他們所費(fèi)時(shí)間分別為58.9 s、9.0 s，22.5 s、7.3 s，32.0 s、6.9 s。更快更準(zhǔn)確的取得藥物對(duì)危重患者的治療有著非常重要的意義，因此，彩色編碼系統(tǒng)對(duì)患者的輸液是更安全的方法。預(yù)充式注射器(prefilled syringes)是將注射藥物直接抽入注射器中，注射器上貼有標(biāo)簽，并且將注射器和藥液包裝容器合二為一進(jìn)行保存，并且在注射器上安裝有注射針頭，使用時(shí)可以直接注射。Merry等[22]認(rèn)為這種方式可使使用者在選擇安瓿、把藥物抽到注射器內(nèi)和提供正確的清晰的標(biāo)簽上消除了錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，而Webster等[23]也認(rèn)為減少了液體的剩余和節(jié)省了時(shí)間，而且便于臨床上的使用。臨床上使用的胰島素筆、低分子肝素鈣等已非常廣泛，方便而且有效。

3.1.4管理表1顯示，管理預(yù)防策略包含13條措施，這13條措施中來(lái)自等級(jí)Ⅰ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)有7條，來(lái)自等級(jí)II及質(zhì)量A的文獻(xiàn)有2條，來(lái)自等級(jí)Ⅲ及質(zhì)量A的文獻(xiàn)有2條，來(lái)自等級(jí)Ⅲ及質(zhì)量B的文獻(xiàn)有1條，來(lái)自等級(jí)Ⅳ及質(zhì)量B的文獻(xiàn)有1條,分別通過(guò)RCT、類實(shí)驗(yàn)研究、非實(shí)驗(yàn)研究、實(shí)踐指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等得出結(jié)論，具有較強(qiáng)的可行性和科學(xué)性。用藥錯(cuò)誤可以發(fā)生在任何階段，也有很多原因引起。Hicks等[24]研究表明，技能和知識(shí)缺乏是最常見(jiàn)的原因(48%)。Lu等[25]在2009年采用RCT對(duì)21家醫(yī)院232名護(hù)士隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然后針對(duì)高危藥物如心血管藥、化療藥、麻醉劑、阿片類藥物、抗凝血藥物、苯二氮類、神經(jīng)肌肉阻斷劑和電解質(zhì)等的相關(guān)知識(shí)制作了PPT，并對(duì)觀察組護(hù)士進(jìn)行約60 min的PPT講解后進(jìn)行了問(wèn)卷測(cè)試，觀察組的回答正確率顯著改善(實(shí)施前為77.2%，實(shí)施后為94.7%，P<0.001)，對(duì)照組未給予PPT講解前后比較無(wú)明顯改善(實(shí)施前為74.3%，實(shí)施后為75.5%，P=0.274)。因此，教育干預(yù)有效地加強(qiáng)了護(hù)士的高度戒備藥的知識(shí)。Romero等[26]對(duì)內(nèi)外科ICU的278例成年患者進(jìn)行了前瞻性研究，隨機(jī)抽樣，并使用預(yù)防性干預(yù)程序(PIP)進(jìn)行干預(yù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明用藥錯(cuò)誤由干預(yù)前41.9%降為干預(yù)后28.6%，P<0.05，表明此干預(yù)程序顯著減少了ICU的用藥錯(cuò)誤率。藥物管理局的審查和安全(Medication Administration Review and Safety，MARS)是涉及引進(jìn)護(hù)理人員、護(hù)理管理人員、藥劑師、信息系統(tǒng)分析師、風(fēng)險(xiǎn)管理和護(hù)理教育者的跨學(xué)科委員會(huì)。該委員會(huì)通過(guò)審閱所有錯(cuò)誤的報(bào)告，然后試圖找出潛在的錯(cuò)誤原因。如果有必要，MARS委員會(huì)將修訂藥物管理政策，然后與員工共享信息。Hodgkinson等[27]研究表明，MARS委員會(huì)推出1年后，用藥錯(cuò)誤率由原來(lái)的36.3%下降至0.123%。這對(duì)處方審核等又增加了一道安全鎖。

3.2本研究存在的不足由于研究時(shí)間、知識(shí)和實(shí)際條件等限制，本研究的檢索可能存在遺漏。預(yù)防策略未進(jìn)行Delphi法專家咨詢，沒(méi)有本土化，未對(duì)其可操作性、重要性進(jìn)行探討，但已在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。本預(yù)防策略應(yīng)用于臨床的效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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1671-9875(2016)07-0686-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.026

黃夏薇(1980-)，女，碩士，主管護(hù)師.

2016-02-26

R499

C

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生廳研究基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：2011kyb031