定期電話隨訪對直腸癌造口患者術后心理困擾的影響

顧　娟，王　薇

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·家庭護理·

定期電話隨訪對直腸癌造口患者術后心理困擾的影響

顧娟，王薇

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的評價定期電話隨訪對直腸癌患者造口術后出院后不同時段心理困擾的影響。方法采用隨機對照試驗設計,將120例直腸癌造口術后患者分為觀察組和對照組各60例，實際完成試驗的觀察組56例、對照組58例。對照組行常規(guī)治療護理指導，并定期復診隨訪；觀察組在基本護理指導基礎上增加定期電話隨訪，對患者在治療期間出現的和可能出現的問題進行指導。在兩組患者出院時和出院后1個月、3個月和6個月應用中文版心理困擾篩查工具評估患者的心理困擾現況水平。結果兩組患者出院時和出院后1月困擾溫度計及問題列表問卷得分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月、6個月的問卷得分觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論定期電話隨訪有助于降低直腸癌造口患者術后的心理困擾。

直腸癌；造口；心理困擾；電話隨訪

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]，占胃腸道腫瘤的第二位，包括直腸癌和結腸癌。直腸癌首要的治療方法是手術切除，50%～60%患者需要做永久性乙狀結腸造口術(Miles術)[2]?；颊咴诮邮馨┌Y這一負性應激源的同時還要接受造口導致的術后身形的變化，兩者都嚴重影響了患者的心理狀況。據美國綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗，包括心理(認知的、行為的、情感的)、社會和精神層面。這些體驗將降低患者的生命質量，甚至導致病死率的上升[3]。國外研究[4-5]顯示， 護士主導的定期電話隨訪及個體化的健康教育不但可以滿足患者的信息和心理支持，提高患者滿意度，而且是確保延續(xù)護理的一種有效、簡便、經濟的途徑。2013年6月至2014年12月,浙江省人民醫(yī)院肛腸科對60例直腸癌根治術行結腸造口患者采用定期電話隨訪，及時解答患者的自我護理問題及心理問題，改善直腸癌造口患者出院后焦慮抑郁等的心理問題，促進患者的康復，起到了積極的作用。現報告如下。

1　對象與方法

1.1對象本研究通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審核同意。入選標準：在浙江省人民醫(yī)院肛腸科行直腸癌手術及行結腸造口術的患者，年齡18～75歲，小學及以上文化程度，出院后能夠進行電話聯系，自愿參加本課題的研究。排除標準：存在嚴重的慢性疾病及精神疾患，生活不能自理者。符合入選標準患者120例，根據出院順序進行編號，采用隨機數字表法分為觀察組60例和對照組60例。對照組2例電話號碼有誤，觀察組干預過程中有4例患者失訪，實際完成整個干預過程的研究對象共114例。兩組患者的年齡、性別、文化程度等情況比較見表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.2方法

1.2.1對照組采用常規(guī)出院指導和隨訪觀察。出院指導主要結合造口知識音像宣教、演示和指導，通過科室護士長考核后確?；颊吆团阕o家屬完全掌握造口的相關護理知識及方法。同時發(fā)放《造口患者護理手冊》，常規(guī)門診復查時隨訪(門診隨訪時間為半年，出院后1、3、6個月門診復診時進行)，應答患者的電話咨詢，不進行主動的電話隨訪。

1.2.2觀察組在對照組基礎上增加定期電話隨訪為主的干預。

1.2.2.1成立干預小組由經過專業(yè)培訓的主任護師1人、主管護師3人及護師4人組成干預小組，其中造口?？谱o士2人。小組成員均具備4年以上的肛腸科護理工作經歷，具有豐富的護理直腸癌造口患者經驗。分工：主任護師負責直腸癌造口患者院外電話護理干預的督導，其余護士負責直腸癌造口患者的培訓、直腸癌造口患者院外電話護理干預的具體實施及指導直腸癌患者填寫調查問卷。

1.2.2.2干預方法隨訪護士與患者在入組時建立一對一的隨訪關系，并建立隨訪檔案，記錄患者的姓名、性別、年齡、文化、職業(yè)、家庭成員、既往疾病史、實際病情、回訪情況及相應護理措施等；出院時，囑患者回家后準備一本日記本用于隨時記錄康復進展，并督促患者記錄體育鍛煉情況、飲食和休息的情況、造口排便的規(guī)律性、造口袋更換和造口用品的使用情況、造口并發(fā)癥的處理情況；隨訪護士通過電話給予患者個體化的隨訪，隨訪時間在20～30 min，隨訪頻率為常規(guī)每半月1次，同時根據患者的具體情況可適當增加回訪交流的次數，也可臨時電話隨訪。電話隨訪內容：了解患者當前的心身狀況，及時解答患者的困惑，就患者對疾病及造口知識方面了解不足的地方給予解釋和指導，幫助患者安排包括飲食及運動的進程，及時發(fā)現患者出現心理困擾等并給予耐心解答和心理疏導；評估患者造口情況，并針對性地給予指導；性生活的咨詢和指導；提醒患者門診復查時間和準備。緊急事件應對指導，設立24 h值班隨訪護士，當患者發(fā)生意外情況(如造口脫垂、腸梗阻等)時，保證患者可以及時聯系到隨訪護士，第一時間獲得專業(yè)的指導和幫助。

1.3評價工具及方法

1.3.1心理困擾篩查工具本研究采用的調查工具來源于NCCN推薦的心理困擾篩查工具，由困擾溫度計(Distress Thermometer，DT)和問題列表(Problem List，PL)兩部分組成，DT是一個標有0～10共11個刻度的視覺模擬直尺式的單一條目量表(0表示沒有困擾，10表示極度心理困擾)，NCCN推薦≥4分表示有臨床意義的心理困擾，中國癌癥患者人群的臨界值同樣為4分[6]；PL是探尋癌癥患者在過去1周內所經歷心理困擾的具體問題，包括36條目，前35條目分屬于5個維度，分別為生理問題(21條目)、情緒問題(6條目)、家庭問題(2條目)、實際問題(5條目)及精神/宗教信仰問題(1條目)， 最后1個問題(1條目)為開放式問題即“其他問題”，為了了解量表中未涉及到的給患者造成心理困擾的其他因素。每條目的答案為“是”或“否”，表示“經歷了該具體問題”或“沒有經歷該具體問題”，分別記為“1分”或“0分”。以每個維度的總分除以該維度的條目數后得出各個維度的平均得分，得分范圍為0～1分，分值越高，表示患者在該維度的問題越多。量表中文版由張偉等[6]翻譯及漢化的中文版癌癥心理困擾篩查量表，內部一致性系數(Cronbach’sα)為0.75。

1.3.2評價方法心理困擾篩查量表在造口患者出院時和出院后第1、3、6個月回院復查時進行測量。測評前向患者解釋研究目的和意義，做好問題答卷指導，在知情同意的基礎上，使用統(tǒng)一的指導語進行詢問由患者填寫后當面收回，如患者文化水平低可口頭回答問題由研究人員代為填寫。未按時返院復查的患者由研究人員通過電話進行詢問，并填寫問卷，確保問卷的有效性。最終114例患者完成了本次研究。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0進行統(tǒng)計學處理。運用重復測量方差分析和卡方檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2　結　　果

2.1兩組患者DT得分比較見表2。

表2　兩組患者DT得分比較

注：F組間=5.20，P=0.036;F時間=66.003，P<0.001

2.2兩組患者PL得分情況PL維度調查中只有3例患者回答精神/宗教信仰問題，沒有患者回答開放式問題，因此這2項沒有納入統(tǒng)計分析。實際用于分析的含4個維度計34條目，即生理問題、情緒問題、家庭問題及實際問題維度。各條目選擇“是”表示“經歷了相應問題”，問題排在前5位條目是擔心、低落、疼痛、經濟問題、害怕，其中情緒問題維度得分最高，兩組患者情緒問題得分比較見表3，生理問題、家庭問題、實際問題分值均有下降，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3　兩組患者情緒問題得分比較

注：F組間=10.613，P=0.001;F時間=308.769，P<0.001

2.3兩組患者心理困擾檢出率比較見表4。

表4　兩組患者心理困擾檢出率比較 例(%)

3　討　　論

3.1定期電話隨訪可減輕直腸癌造口患者的心理困擾程度本研究結果顯示，干預后不同時間點觀察組心理困擾DT得分均低于對照組，提示定期電話隨訪可有效緩解直腸癌造口患者術后的心理困擾。朱新清[7]通過對出院后造口患者健康需求的調查發(fā)現，出院后患者對電話隨訪需求最高，達到82%。電話隨訪使患者足不出戶就可以接收到相關知識和信息，解除其心理困惑，且免去往返醫(yī)院所需耗費的時間和精力。胡愛玲等[8]研究發(fā)現，造口患者的社會心理適應水平與患者的社會支持水平呈正相關，即患者感受到的社會支持水平越高，其社會心理適應也就越好。另外，社會支持與患者的抑郁等負性情緒呈負相關[9]。本研究通過定期的電話隨訪支持，指導患者進行正確的自我護理，實時的進行個體化的健康教育，指導及幫助患者解決飲食、運動及社交中遇到的問題，幫助患者自身總結，認識到自己的成長，使患者感受到來自家庭外的支持，增強正性事件對患者心理的積極影響，從而降低患者的心理困擾水平。

3.2定期電話隨訪降低了直腸癌造口患者心理困擾發(fā)生率本研究結果顯示，出院時分別有41.1%(觀察組)和43.1%(對照組)的患者心理困擾得分達到有臨床意義的臨界值4分，這與一項采用簡易癥狀問卷調查癌癥患者心理困擾的橫斷面描述性研究結果基本一致[10]。本組直腸癌患者心理困擾的檢出率高于乳腺癌患者33%和結腸癌患者32%的心理困擾檢出率[10]，低于其他文獻中報道的肺癌患者的心理困擾檢出率51%[11]和61.6%[12]?？赡茉?，一方面與所用的測評工具不同有關,另一方面與患者疾病的臨床預后及心身負擔有關。本研究中，干預后不同時間點觀察組心理困擾檢出率均低于對照組，觀察組隨著時間的推移，各時間點心理困擾檢出率明顯下降，而對照組心理困擾檢出率隨著時間的推移各時間點下降幅度則較為平緩，觀察組心理困擾檢出率下降幅度大于對照組，說明定期電話隨訪有效改善了直腸癌造口患者的心理困擾發(fā)生率。

3.3兩組患者在不同時間點的PL分析在所有34條目中，情緒問題維度所含條目回答“是”的患者所占比例最高，此研究結果與Mertz等[13]報告一致。本研究中，干預后觀察組隨著時間的推移，各時間點情緒問題維度得分明顯下降，而對照組情緒問題維度得分隨著時間的推移各時間點下降幅度則較為平緩，說明定期電話隨訪有效改善了直腸癌造口患者的情緒問題。PL其余3個維度生理問題、家庭問題、實際問題分值均有下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。原因可能是對實際存在的問題患者會主動尋求幫助，或在復查時醫(yī)護人員給予診斷和治療，因而在生理和實際問題分值下降上無統(tǒng)計學意義；家庭問題因屬于患者方面客觀存在的，因此在兩組分值下降上無明顯差異。

3.4展望與不足我國目前的健康教育發(fā)展尚不完善，對患者出院后的延續(xù)性護理環(huán)節(jié)較為薄弱。定期電話隨訪是對患者出院后的延續(xù)性護理，可以提供有效的護理干預，尤其針對腸造口患者的定期教育可有效提高患者的自護能力[14]，有助于患者術后早期適應造口后的生活，有效改善患者術后的心理狀態(tài)，減輕患者術后的心理困擾。本研究還存在一些不足，僅對直腸癌造口術后患者的心理困擾水平及存在問題進行了調查，樣本量也偏少，未來可擴大樣本量，并且隨訪時間僅為6個月，需持續(xù)隨訪確定干預的遠期效果。有些患者得知自己被調查時，會刻意去改變自己的調查結果，因此本研究不排除存在霍桑效應。

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1671-9875(2016)07-0677-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.023

顧娟(1981-)，女，本科，主管護師，現工作單位浙江省人民醫(yī)院.

2016-03-15

王薇，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院

R473.2

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