胰島細胞移植治療1型糖尿病的護理

曹子英，姚豫桐，張　雯

(四川省人民醫(yī)院，四川成都　610072)

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胰島細胞移植治療1型糖尿病的護理

曹子英，姚豫桐，張雯

(四川省人民醫(yī)院，四川成都610072)

總結(jié)3例胰島細胞移植治療1型糖尿病的護理體會。護理重點為術(shù)前做好心理衛(wèi)生宣教，重視移植受體的適應證和禁忌證的評估和供體的胰島細胞的處理，同時加強術(shù)前準備；術(shù)后嚴密觀察生命體征變化，預防并發(fā)癥發(fā)生，做好血糖監(jiān)測。3例患者手術(shù)順利，術(shù)后血糖穩(wěn)定，無移植并發(fā)癥以及低血糖發(fā)生。臨床觀察1年，2例完全脫離胰島素治療，1例胰島素用量較前減少60%以上。

糖尿病；胰島細胞；移植；護理

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是目前嚴重威脅人類健康的世界性疾病之一[1]。傳統(tǒng)治療方法為加強體育鍛煉、控制飲食、口服降糖藥物以及注射胰島素等,但上述治療手段無法阻斷DM的病理進程，特別是大多數(shù)1型DM患者最終將死于其嚴重的多器官并發(fā)癥。胰島細胞移植是目前認為最有可能治愈DM的方法[2]，特別是近年的基礎(chǔ)研究和埃德蒙頓(Edmonton)抗免疫排斥方案的實施，推動了胰島細胞移植的臨床應用，給患者帶來治愈DM的希望。2011年1月至2012年5月，本院對3例1型DM患者實施了同種異體胰島細胞移植，效果良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組3例，均為男性，年齡分別為26歲、34歲、32歲；臨床確診1型DM 病程8～17年，移植術(shù)前使用胰島素5～12年，用量30～52 U/d；3例患者均有多次低血糖或酮癥酸中毒癥狀發(fā)作史，經(jīng)嚴格的內(nèi)分泌科治療后血糖控制仍不穩(wěn)定，且病情仍有進行性加重的趨勢，均符合本院胰島細胞移植受體的適應證。

1.2治療方法供體胰腺器官均取自心臟停搏死亡的成人自愿捐贈者，成功分離出胰島細胞；受者血型配型與供體一致，無手術(shù)禁忌證；在超聲監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺肝門靜脈主干置管，將胰島細胞懸液以自然重力輸注法，移植到患者肝臟內(nèi)。

1.3結(jié)果本組患者手術(shù)順利。術(shù)后患者在正常飲食下嚴格控制血糖至7.8 mmol/L 以下，從而避免移植胰島細胞“過度疲勞”，其術(shù)后不同時間所需胰島素用量及撤除情況見表1，其中2例分別于術(shù)后3月、5月完全停用胰島素，1例胰島素減量超過60%；3例患者住院及隨訪期間彩色多普勒超聲監(jiān)測肝臟和門靜脈系統(tǒng)未見異常，肝腎功能正常，未發(fā)生酮癥酸中毒、低血糖、排斥反應及感染等癥狀。

表1　3例患者胰島細胞移植前后胰島素用量及撤除情況

2　護　　理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理衛(wèi)生宣教本組3例患者病程長，治療時間長，長期受疾病折磨，同時對手術(shù)期望值較高，但對胰島細胞同種異體移植技術(shù)不了解，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮情緒。護士根據(jù)患者心理特征、需要程度以及對手術(shù)的接受程度，協(xié)同醫(yī)生耐心細致介紹手術(shù)的必要性、先進性、安全性，消除其緊張心理，增強患者對手術(shù)的信心，積極配合手術(shù)；通過各種形式的健康教育，如健康宣傳冊的發(fā)放及宣講等，使患者及家屬充分了解DM的相關(guān)知識，能理性看待術(shù)后恢復的過程與療效，有助于穩(wěn)定病情；患者飲食指導的主要目的是合理平衡和協(xié)調(diào)食物、藥物與運動的關(guān)系，以達到理想血糖控制，建議培養(yǎng)良好的飲食習慣，每餐定時定量、細嚼慢咽，戒煙限酒，不吃甜食，告知可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑(如阿斯巴甜、木糖醇等)，減少油膩食物，以清淡飲食為主，每餐飲食保持營養(yǎng)均衡，盡量包括基本食物(五谷、素菜、肉、奶及鈣類)，三大營養(yǎng)即糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例要合理，同時注意監(jiān)測體質(zhì)量。本組3例患者經(jīng)上述護理，心態(tài)平穩(wěn)。

2.1.2評估移植治療受體的適應證和禁忌證1型DM為胰島素絕對缺乏，多發(fā)生于兒童和青少年，起病急驟，易發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖休克，最終可導致多器官病變而危及生命[3]。而現(xiàn)有的外源性胰島素治療難以滿足血糖生理性的波動，且不能延緩疾病的發(fā)展。胰島細胞移植的臨床應用，給DM患者帶來疾病治愈的希望[4]。為保證胰島細胞移植順利進行，對移植治療受體需要加強適應證和禁忌證的評估。本院移植治療受體適應證：確診1型DM病史>5年(C-多肽<0.222 ng/ml或 <0.074 nmol/L)；合并下列并發(fā)癥之一，糖尿病合并腎功能衰竭、伴有眼底血管改變或已接受腎臟移植，DM腎病在接受透析治療而還未接受腎移植，DM合并頻發(fā)的低血糖昏迷史且影響患者生存質(zhì)量或生命安全，DM腎病已接受腎臟移植且術(shù)后仍需要胰島素治療。禁忌證：妊娠期、哺乳期以及有妊娠計劃的女性患者，DM合并有急性感染(如肺炎)、或慢性感染性疾病(如HIV、HBV、HCV、或TB感染活動期)者，DM合并有確診的惡性腫瘤者，正在接受激素類藥物治療者，伴有嚴重的心腦血管疾病(如心肌梗死、腦血管意外等)，伴有慢性的肝臟疾病(如肝功能不全)。本組3例患者均符合上述要求。

2.1.3移植供體的處理影響胰島細胞移植后效果的因素很多，包括分離胰島細胞的質(zhì)量、術(shù)后排斥反應、移植細胞生存環(huán)境及藥物對胰島的毒性反應等，其中獲得足量、高活性的胰島細胞是決定最終療效的關(guān)鍵[5]。筆者所在單位建立了國內(nèi)唯一一個胰島分離專業(yè)GMP實驗室[6]。采用新型復合膠原酶(Liberase)酶消化胰腺，全自動胰島細胞分離機(COBE 2991)和連續(xù)密度梯度方法分離與純化胰島細胞，大多數(shù)1個胰腺可獲取35萬胰島當量(IEQ)以上的胰島細胞，一般2個胰腺就可分離到1例患者所需的胰島細胞[7]。

2.1.4術(shù)前準備嚴密監(jiān)測血糖，保持血糖穩(wěn)定，配合合理膳食和適當運動，為胰島細胞移植提供一個較好的生理環(huán)境。本組患者術(shù)前評估行糖耐量試驗、空腹C 肽、餐后C 肽、血常規(guī)、肝腎功能、血型檢測，排除腫瘤、感染以及門脈高壓、血栓等。移植術(shù)前2 d指導患者全身清潔，術(shù)前晚可根據(jù)醫(yī)囑給予適量的地西泮或氯苯那敏等，保證患者充足睡眠；手術(shù)當日再徹底清潔1次，然后囑患者更換潔凈病號服進手術(shù)室。術(shù)前30 min靜脈注射抗人T細胞免疫球蛋白100 mg，同時注意觀察有無變態(tài)反應；術(shù)前按全麻常規(guī)準備。

2.2術(shù)后護理

2.2.1病情觀察術(shù)后按照全麻術(shù)后護理，禁食、禁飲6 h后進食糖尿病飲食。嚴密監(jiān)測生命體征，觀察有無腹痛、腹膜刺激癥、穿刺點有無出血等。行彩色超聲波監(jiān)測肝臟和門靜脈系統(tǒng)，排除門靜脈高壓。術(shù)后2 d給予抗生素、抗真菌、抗病毒、抑酸、降低門靜脈壓力、防止門靜脈血栓形成的藥物。術(shù)后3 d每天監(jiān)測肝腎功能。術(shù)后連續(xù)7 d(每天1次靜脈注射抗人T細胞免疫球蛋白100 mg)進行免疫抑制劑治療，控制排斥反應，同時注意觀察有無變態(tài)反應。本組3例患者均無變態(tài)反應及出血、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2血糖監(jiān)測移植術(shù)后嚴密監(jiān)測患者的血糖變化，一是移植術(shù)后24 h內(nèi)注意移植胰島細胞破壞而釋放的大量胰島素引起的低血糖可能，必要時補充適當?shù)钠咸烟且后w；二也要避免術(shù)后圍術(shù)期飲食逐漸恢復過程中的血糖波動。術(shù)后3 d嚴密監(jiān)測血糖，每2～4 h監(jiān)測1次血糖；恢復正常飲食后，餐前、餐后2 h及睡前各監(jiān)測血糖1次；根據(jù)血糖變化使用長效胰島素7 d，嚴格控制血糖在7.8 mmol/L以下，盡可能減少刺激移植胰島細胞在早期(缺血/再灌注損傷期)分泌胰島素，從而避免移植胰島過度疲勞。

2.3出院宣教與隨訪出院前，護士以書面形式將相關(guān)注意事項告知患者及其家屬，指導患者出院后每周監(jiān)測空腹C 肽、餐后C肽、血常規(guī)和肝腎功能；每周監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，穩(wěn)定后每月測定1次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整他克莫司膠囊用量；每2月測定體質(zhì)量、眼底血管造影各1次，評估眼底靶器官恢復情況[8-9]；胰島細胞移植術(shù)后常見的并發(fā)癥有門靜脈高壓、門靜脈血栓、肝腎功能異常、酮癥酸中毒、低血糖、免疫排斥反應、感染、免疫力下降，告知并要求患者及家屬掌握并發(fā)癥的有關(guān)知識以及應對策略，并及時來院復診；雖然將脫離對外源性胰島素的依賴作為評價胰島細胞移植療效的客觀指標，但即使術(shù)后需要少量胰島素維持血糖穩(wěn)定，對減少低血糖發(fā)生及其他器官微血管病變的出現(xiàn)也有著重要意義[10]。專人負責患者的登記、隨訪，督促患者的檢查治療，將隨訪結(jié)果及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥方案，為手術(shù)的成功提供保障。

3　小　　結(jié)

胰島細胞移植可以有效地維持血糖穩(wěn)定，并減少低血糖發(fā)生及其他器官的遠期微血管病變。術(shù)前做好心理衛(wèi)生宣教，以提高患者手術(shù)配合度；加強供體移植治療的適應證和禁忌證評估，重視供體的胰島細胞分離技術(shù)，以提高手術(shù)成功率；做好手術(shù)前準備，保證患者順利進行手術(shù)。術(shù)后加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；同時重視血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖值變化使用藥物。做好出院宣教與隨訪，促進患者康復。

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1671-9875(2016)07-0651-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.012

曹子英(1966-)，女，大專，副主任護師.

2016-02-29

R473.58

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