化瘀祛痰方治療冠心病合并腦梗死臨床觀察

李　旭，陳　巖，齊文成

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

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化瘀祛痰方治療冠心病合并腦梗死臨床觀察

李旭，陳巖，齊文成

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

[摘要]目的觀察化瘀祛痰方治療冠心病合并腦梗死的臨床療效。方法收集冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)且中醫(yī)辨證分型為痰濁血瘀型患者65例，隨機(jī)分為對照組及觀察組。對照組33例采用抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠治療；觀察組32例在對照組治療基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰之中藥湯劑治療，療程均為4周。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下移總和(ΣST)、血脂水平(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果治療后觀察組中醫(yī)證候總療效、中醫(yī)證候積分、NIHSS評分、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)；ΣST及三酰甘油水平較對照組有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論化瘀祛痰方可改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者臨床癥狀，改善血脂水平，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞]化瘀祛痰方；冠心??；腦梗死；痰濁血瘀證

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床常見病，在全球范圍內(nèi)致死率居于首位[1]；動脈粥樣硬化性腦梗死亦是臨床多發(fā)病，致殘率可高達(dá)70%[2]。因二者病理基礎(chǔ)均為動脈粥樣硬化，故臨床上二者常合并發(fā)生，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。目前西醫(yī)對以上兩病多分別治療，用藥繁多，治療費(fèi)用高，且對并發(fā)癥及后遺癥的治療不能達(dá)到滿意效果。中醫(yī)對冠心病及腦梗死的認(rèn)識多分布于“胸痹”“中風(fēng)”等病癥中，認(rèn)為兩病共同的證候要素以“血瘀”和“痰濁”為主[3-4]。根據(jù)“整體觀念”及“異病同治”的中醫(yī)理論，本研究應(yīng)用化瘀祛痰之中藥湯劑治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者，收到較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2015年1—12月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者65例，中醫(yī)辨證分型為痰濁血瘀證型，其中男37例，女28例，年齡42～74歲。將以上病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組33例，男18例，女15例，年齡(66.03±1.32)歲；觀察組32例，男19例，女13例，年齡(65.50±1.40)歲。2組患者性別、年齡、中醫(yī)證候積分等情況治療前組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；動脈粥樣硬化性腦梗死的診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]及《中國腦血管病防治指南摘要》[7]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[9]制定。主癥：①胸悶；胸痛。②偏癱；偏身感覺異常；言語蹇澀或不語；口舌歪斜。次癥：①痰多或口角流涎及嘔吐痰涎；口中黏膩；脘腹脹滿；食少納呆；身體困重；形體肥胖；頭暈昏沉。②胸部刺痛有定處；面色紫黯或晦暗；口唇青紫。舌脈：舌體胖大，邊有齒痕，舌紫暗或有斑點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，苔白膩或厚膩，脈弦澀、沉澀或弦滑。同時(shí)具備主癥①中至少1個(gè)癥狀,主癥②中至少1個(gè)癥狀,次癥①中至少1個(gè)癥狀,次癥②中至少1個(gè)癥狀，結(jié)合舌脈，可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛及動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合中醫(yī)辨病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡35～75歲。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)非冠狀動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心臟??；非動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的腦梗死；肝腎功能不全而影響藥物代謝者；既往有消化道出血病史預(yù)計(jì)不能完成試驗(yàn)者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；孕婦、哺乳期等特殊人群。

1.5剔出標(biāo)準(zhǔn)治療未滿4周者；對治療藥物有中、重度不良反應(yīng)者；試驗(yàn)過程中患者擅自服用其他具有化瘀祛痰作用的藥物，無法判定療效者。

1.6治療方法

1.6.1對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。①抗血小板：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg口服,1次/d。②調(diào)脂：阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051408)20 mg口服,1次/d。③擴(kuò)冠：單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19991039)40 mg口服，1次/d。心絞痛發(fā)作時(shí)可臨時(shí)予硝酸甘油片(山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37021445)每次0.5 mg舌下含服。療程為4周。

1.6.2觀察組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰湯劑，組方：川芎15 g、赤芍9 g、桃仁9 g、紅花6 g、當(dāng)歸15 g、半夏15 g、陳皮15 g、茯苓9 g、炙甘草6 g，水煎服，統(tǒng)一由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房制成水煎袋裝劑，100 mL/袋，每日3次飯后服用，每次100 mL，療程為4周。

1.7觀察指標(biāo)觀察記錄治療前后2組中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、18導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段下移總和(ΣST)、血脂水平(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。心電圖指標(biāo)通過心電圖分析儀(美國GE公司，型號MAC 1200 ST)采集,血脂指標(biāo)通過全自動生化分析儀(日本日立公司，型號7180)檢測。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)①參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，中醫(yī)證候積分中主要證候包括：胸悶、胸痛、偏癱、偏身感覺異常、言語蹇澀或不語、口舌歪斜共6項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無及輕、中、重程度分別記0，2，4，6分；次要證候包括：痰多或口角流涎及嘔吐痰涎、口中黏膩、脘腹脹滿、食少納呆、身體困重、形體肥胖、頭暈昏沉、胸部刺痛、面色紫黯或晦暗、口唇青紫共10項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無及輕、中、重程度分別記0，1，2，3分。中醫(yī)證候療效參照中醫(yī)證候積分進(jìn)行評定。顯效：治療后證候總積分減少≥70%；有效：治療后證候總積分減少30%～70%；無效：治療后證候總積分減少<30%；加重：治療后證候總積分高于治療前。②心絞痛積分中包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度、硝酸甘油用量共4項(xiàng)，根據(jù)癥狀有無及輕、中、重程度分別記0，2，4，6分。③NIHSS評分量表用于評價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，其評分越高，表明神經(jīng)系統(tǒng)損傷越重。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組中醫(yī)證候療效比較觀察組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組中醫(yī)證候療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、NIHSS量表評分比較2組治療后各指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后各量表積分比較±s，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后ΣST比較2組治療后ΣST均顯著優(yōu)于治療前(P均<0.05)，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組治療前后ΣST比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組治療前后血脂水平比較2組治療后總膽固醇及低密度脂蛋白水平較治療前顯著下降(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更顯著(P均<0.05)；2組三酰甘油水平均較治療前下降不明顯(P均>0.05)，且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組治療前后血脂水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.5不良反應(yīng)治療期間2組各發(fā)生1例輕度不良反應(yīng)，對照組為患者大腿外側(cè)出現(xiàn)局部皮膚淤斑，觀察組為患者牙齦少量出血。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上2例患者治療期間均未對不良反應(yīng)做特殊處理，治療結(jié)束后均自行恢復(fù)。

3討論

冠心病是指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟??；動脈粥樣硬化性腦梗死是指由于腦動脈粥樣硬化而引起腦血管閉塞或血栓形成，造成相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧而引起相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的證候群。兩病的病理基礎(chǔ)一致，均為動脈粥樣硬化，故臨床中兩病常合并出現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為兩病屬于“胸痹”“中風(fēng)”等范疇，其病因病機(jī)有相似之處，均為飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年老體虛等因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚生痰濁，痰阻脈絡(luò)，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于心脈或腦絡(luò)所致，故治療中主張“心腦同治”及“痰瘀同治”。

本研究中所選用的化瘀祛痰之中藥湯劑是根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合我院名老中醫(yī)多年臨床經(jīng)驗(yàn)組方而成，方中包括川芎、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、半夏、陳皮、茯苓、炙甘草9味中藥。其中川芎辛溫走竄，為“血中之氣藥”，擅能活血行氣，祛瘀止痛；赤芍功在活血散瘀，《名醫(yī)別錄》謂其可“散惡血、逐賊血、通順血脈”；桃仁、紅花合用以加強(qiáng)活血化瘀之效；當(dāng)歸味辛性溫，主入血分，活血補(bǔ)血，《本草綱目》謂其“和血”，與川芎、赤芍、桃仁、紅花四味活血化瘀藥合用，意在“活血不留瘀，化瘀不傷正”。半夏辛溫性燥，為祛痰化濕之要藥，《本草從新》謂其為“治濕痰之主藥”；陳皮辛苦溫燥，理氣行滯，又兼燥濕化痰之功，與半夏配伍，體現(xiàn)“治痰先治氣，氣順痰自消”之意；茯苓甘淡滲濕健脾，以治生痰之源，使?jié)駸o所聚，則痰無由生，與半夏配伍，體現(xiàn)朱丹溪所謂“燥濕滲濕則不生痰”之理；炙甘草和中調(diào)藥。方中諸藥合用，共奏活血化瘀、祛痰除濕之效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎、赤芍可不同程度地降低模型動物血清總膽固醇和低密度脂蛋白水平；同時(shí)可抑制多種炎癥因子的釋放，從而減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；另外，以上兩藥還可抑制血小板黏附聚集并可調(diào)節(jié)前列腺素/血栓素平衡，從而發(fā)揮抑制血栓形成的作用[10]。桃仁、紅花具有改善凝血-纖溶系統(tǒng)的作用[11]。當(dāng)歸、川芎具有明顯的促微血管再生作用，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，使缺血區(qū)域恢復(fù)再灌注，從而實(shí)現(xiàn)器官功能的恢復(fù)[12]。陳皮、半夏可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的存活率，且半夏的主要成分β谷甾醇和陳皮的主要成分陳皮苷具有明顯的協(xié)同作用[13]。茯苓能有效抑制脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷[14]。方中各藥可在不同層面及靶點(diǎn)發(fā)揮抗動脈粥樣硬化及促進(jìn)缺血器官再灌注等作用，為本方治療冠心病合并動脈粥樣硬化性腦梗死提供了理論依據(jù)。

本研究中，觀察組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀祛痰之中藥湯劑治療4周后，可使中醫(yī)證候積分、心絞痛積分、NIHSS評分、血清總膽固醇及低密度脂蛋白水平較對照組進(jìn)一步下降，中醫(yī)證候療效較對照組進(jìn)一步提高，證明此化瘀祛痰之中藥湯劑可對冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并動脈粥樣硬化性腦梗死(恢復(fù)期)患者發(fā)揮臨床療效。本研究中，2組治療后ΣST比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)椴糠止谛牟』颊咴陟o息狀態(tài)下或心絞痛未發(fā)作時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為正常；另有部分患者(尤其是冠狀動脈多支病變的患者)在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖亦可表現(xiàn)為正?；騼H有輕度ST段改變[15]，故不能完全以心電圖ST段下移的情況評估心肌缺血的程度。2組治療后三酰甘油水平下降程度較低，且組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)槿８视偷陌胨テ谳^短(5～15 min)，短期內(nèi)受飲食因素的干擾大，故使評估意義降低。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.020

[中圖分類號]R743.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2566-04

[收稿日期]2016-02-25