地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響

姜　偉，馮文廣，申　新

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

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麻醉

地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響

姜偉，馮文廣，申新

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

[摘要]目的觀察地佐辛單次靜脈注射對七氟醚MACBAR的影響。方法將36例靜吸復(fù)合全麻下?lián)衿谛虚_放手術(shù)老年患者隨機分為七氟醚組(S組)和七氟醚+地佐辛組(SD組)，每組18例。在呼氣末七氟醚濃度達到預(yù)定值、氧流量下降為1 L時，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(用鹽水稀釋至5 mL)，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。觀察2組麻醉誘導(dǎo)前、切皮前2 min和1 min及切皮后1，2，3，4，5 min時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和麻醉深度(NT)，采用醫(yī)學(xué)序貫試驗中上下法測定MACBAR。結(jié)果2組切皮前、切皮后的MAP、HR及NT均明顯低于入室時(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。S組七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)；SD組七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單次靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg可以降低七氟醚MACBAR，并能保持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；七氟醚；阻滯腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度

吸入性麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用是臨床上常用的麻醉方法，兩者合用時能增強抑制應(yīng)激反應(yīng)的效應(yīng)。七氟醚具有氣道刺激性小、誘導(dǎo)快、蘇醒較快、可控性好等特點，屬于臨床常用麻醉藥物[1]。地佐辛屬強效混合型阿片受體激動-拮抗劑，其主要激動K阿片受體，K受體分布于脊髓、腦干和大腦等，從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[2-3]，可明顯減輕手術(shù)切皮疼痛程度。本研究通過觀察地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響，旨在評價在老年患者中地佐辛與七氟醚的劑量效應(yīng)關(guān)系。

1臨床資料

1.1一般資料選擇在本院行靜吸復(fù)合全身麻醉擇期開放手術(shù)老年患者40例，預(yù)計手術(shù)切口>10 cm，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～75歲，性別不限。排除有嚴重心臟疾病者，哮喘、慢性支氣管炎及其他呼吸系統(tǒng)疾病者，麻醉藥物過敏史者，肝腎功能嚴重受損者。最終入選36例，患者均簽署書面知情同意書。將患者隨機分為七氟醚+地佐辛組(SD組)以及七氟醚組(S組)，每組18例。2組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食>8 h，不使用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL(kg·h)，局麻下行左橈動脈穿刺監(jiān)測收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動脈壓(MAP)，同時監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、心電以及麻醉深度(NT)值。2組全麻誘導(dǎo)時，靜脈輸注瑞芬太尼血漿靶濃度為2 ng/mL，調(diào)整異丙酚血漿靶濃度，使患者NT值維持在40～60，單次注射維庫溴銨0.1 mg/kg，待患者下頜松弛進行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，吸入七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：1508261)和氧氣維持麻醉，并停止注射所有靜脈麻醉藥。設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末CO2分壓[pET(CO2)]為32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，七氟醚揮發(fā)罐刻度調(diào)在預(yù)定值，氧流量為8 L，使得呼氣末七氟醚濃度快速達到預(yù)定值，后將氧流量下降為1 L。此時，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：15091021)，地佐辛用鹽水稀釋至5 mL，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血壓、心率麻醉誘導(dǎo)前、切皮前及切皮后MAP、HR和NT。切皮前2 min和1 min測量值作為切皮前的值；切皮后5 min的值作為切皮后的值。如果患者切皮前血壓下降嚴重(MAP<50 mmHg，或MAP低于基礎(chǔ)值20%以上)給予麻黃堿5 mg糾正，心率低于50次/min給予阿托品0.3 mg糾正，可多次給藥，患者一旦需要進行循環(huán)糾正則剔除該病例，下一例患者采用與其相同的呼氣末濃度。記錄2組患者低血壓、慢心率的發(fā)生率，術(shù)后隨訪患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。

1.3.2MACBAR采用醫(yī)學(xué)序貫試驗中Dixon(上-下)法測定MACBAR。根據(jù)以往數(shù)據(jù)，S組和SD組首例患者七氟醚呼氣末濃度分別為3%和2.5%，相鄰濃度之間的比值為1∶1.1。切皮后MAP或HR的值超過基礎(chǔ)值20%則定義為抑制腎上腺素能反應(yīng)無效，那么下一個病例應(yīng)用高一級的七氟醚濃度；反之，定義為抑制腎上腺素能反應(yīng)有效，則七氟醚濃度下調(diào)1級，實驗出現(xiàn)12個有意義的呼氣末濃度測定值(即出現(xiàn)6個獨立交叉點)時則結(jié)束[4]。統(tǒng)計七氟醚各劑量下抑制腎上腺素反應(yīng)的有效數(shù)和無效數(shù)，計算劑量的對數(shù)及患者的合計數(shù)、腎上腺素能反應(yīng)抑制的有效率、兩相鄰呼氣末濃度對數(shù)的差值，按半數(shù)有效量序貫法計算公式[5]，計算2組七氟醚MACBAR及其95%置信區(qū)間(95%CI)。

2結(jié)果

2.1誘導(dǎo)期NT值及血流動力學(xué)比較2組切皮前、切皮后的HR、MAP及NT值均明顯低于入室時(P均<0.05)，但在相同時間點2組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.2MACBAR測定結(jié)果S組切皮時腎上腺素能反應(yīng)被有效抑制10例，抑制無效8例，計算得出七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)。SD組切皮時腎上腺素能反應(yīng)被有效抑制11例，抑制無效7例，計算得出七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。SD組七氟醚MACBAR較S組減少了0.59%，減少幅度約為22%。見圖1及圖2。

注：①與入室時比較，P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

圖2　SD組七氟醚MACBAR的變化趨勢

2.3不良反應(yīng)2組各有2例患者出現(xiàn)低血壓、慢心率，用藥后得以糾正；術(shù)后24 h隨訪，2組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉及其他不良反應(yīng)。

3討論

MACBAR是指50%患者在切皮時不發(fā)生腎上腺素能反應(yīng)和血流動力學(xué)變化所需要的肺泡最低麻醉藥濃度，其值大約為MAC的1.5倍。年齡可影響吸入麻醉藥MACBAR[6]，因此本研究入選對象均為年齡大于65歲的老年患者。且控制手術(shù)室溫度，做好患者保溫，調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量以維持pET(CO2)分壓在32～35 mmHg，排除體溫、酸堿平衡對MAC的影響[7-8]。在測定MAC值時，許多學(xué)者認為平衡時間應(yīng)>15 min，以保證呼末氣、肺泡內(nèi)和腦內(nèi)麻醉藥分壓能達到動態(tài)平衡[7-8]。在測定吸入麻醉藥MACBAR時，也應(yīng)維持呼末氣麻醉藥濃度穩(wěn)定于預(yù)定濃度15 min以上[9-10]。在本研究中，采用丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)，沒有直接用七氟醚誘導(dǎo)，是因為擔(dān)心患者無法接受吸入麻醉藥的異味，而且丙泊酚與瑞芬太尼半衰期較短，分別是4 min和3 min，在切皮前七氟醚呼末預(yù)定濃度已維持了20 min，則在切皮前，丙泊酚和瑞芬太尼至少已經(jīng)經(jīng)過5個半衰期，因此體內(nèi)殘余的靜脈麻醉藥物濃度，對研究結(jié)果影響甚微。

有研究已顯示，阿片類藥物可以明顯降低吸入性麻醉藥物對切皮刺激的MACBAR值。但是，各種阿片類藥物對不同吸入麻醉藥物MACBAR值的降低效果不盡相同；同樣，同一種阿片類藥物的不同劑量對同一吸入性麻醉藥MACBAR的影響也存在差異[11-12]。地佐辛作為強效混合型阿片受體激動-拮抗劑，廣泛用于臨床麻醉中。楊靜等[4]研究發(fā)現(xiàn)地佐辛0.2 mg/kg用于全麻誘導(dǎo)，可有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)，提供穩(wěn)定的血流動力學(xué)。地佐辛0.2 mg/kg復(fù)合異丙酚麻醉，亦能有效抑制小兒氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[5]。駱宏等[13]研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min肌肉注射地佐辛0.2 mg/kg可有效預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者恢復(fù)期疼痛的發(fā)生。地佐辛推薦劑量為成人單次靜脈注射5～20 mg，注射后可迅速并完全吸收，并在15 min以內(nèi)開始產(chǎn)生作用，消除半衰期為2.6～2.8 h[7，14]。因此，本研究選擇了地佐辛臨床常用劑量0.2 mg/kg，于切皮前20 min靜脈注射，來觀察其對七氟醚MACBAR的影響。結(jié)果表明，切皮前20 min靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg，可以降低老年患者七氟醚MACBAR，并能保持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

國內(nèi)學(xué)者在研究其他麻醉藥對七氟醚MAC影響時觀察到了“封頂效應(yīng)”[15]，其中當(dāng)芬太尼達到某一濃度時其降低七氟醚MAC值的幅度減少，但與氧化亞氮復(fù)合使用時則無封頂效應(yīng)。本研究僅觀察了一個常用濃度地佐辛對老年患者七氟醚MACBAR的影響，而地佐辛對其影響是否存在劑量依賴性，或者封頂效應(yīng)呢，則有待進一步研究。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.036

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2607-03

[收稿日期]2015-11-12