醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革的探索與思考*

宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫(yī)院集團羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長辦公室，廣東省深圳市 518000)

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醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革的探索與思考*

宮芳芳，孫喜琢

(深圳市羅湖醫(yī)院集團羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長辦公室，廣東省深圳市 518000)

【摘要】科學合理的醫(yī)療保險支付方式是控制醫(yī)療費用不合理支出、保證醫(yī)療保險基金有效利用的必要手段。在支付方式改革和醫(yī)療費用過快增長的大背景下，總額預(yù)付制以其強有力的控費能力受到推崇，筆者結(jié)合前期調(diào)研成果對實行總額預(yù)付提出結(jié)合實際確定不同時期總額預(yù)付試點對象和執(zhí)行范圍、分階段制定預(yù)算總額、超支部分彈性補償，加強考核監(jiān)管等相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；付費制度；總額預(yù)付；控制費用

總額預(yù)付制也稱總額預(yù)算支付方式，從理論上來說是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)(通常為1年)，醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量(服務(wù)包)的情況下，不論醫(yī)療供方實際費用是多少，醫(yī)療保險方都按預(yù)算總額支付費用[1]，是公認的控費能力最強的支付方式。截至目前，已有北京、上海、東莞、鎮(zhèn)江、保定等城市進行了總額預(yù)付試點。筆者在研究分析部分城市總額預(yù)付相關(guān)政策及做法的基礎(chǔ)上，對實行總額預(yù)付進行初步探索，以期提供工作參考。

1實行總額預(yù)付的必要性

醫(yī)療服務(wù)支付制度改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組成部分，設(shè)計支付制度改革方案和推行支付制度改革有著至關(guān)重要的作用和意義。

1.1推進付費方式改革的要求

《人力資源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中明確指出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)級別、類別、特點以及承擔的服務(wù)量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機構(gòu)以及每一結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議中。

1.2控制醫(yī)療費用上漲的選擇

近年來，隨著我國醫(yī)療保險制度的快速發(fā)展和人們健康意識、風險意識的提高，醫(yī)療保險參保人員數(shù)量不斷增多，醫(yī)療需求不斷加大。加之現(xiàn)階段醫(yī)療保險監(jiān)管力度不足，醫(yī)療費用過快增長、醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)不合理較突出，醫(yī)療保險基金支出逐年增加。部分地區(qū)醫(yī)療保險基金甚至出現(xiàn)當期赤字，嚴重影響醫(yī)療保險基金平衡，直接影響到醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定，急需具有較強控費能力的支付方式扭轉(zhuǎn)現(xiàn)狀。

1.3現(xiàn)行支付方式帶來的問題

目前，我國供方支付方式主要包括分項預(yù)算、按項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、單病種付費、DRGs、按績效支付等?，F(xiàn)行主要以按項目付費為主，即：醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量，對他們作出費用補償[2]。在這種付費模式下，醫(yī)療機構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導需求來增加收入，存在服務(wù)過度和資源浪費問題。醫(yī)療保險機構(gòu)對其約束和控制能力極為有限，同時對服務(wù)項目和收費賬單審核工作量大、管理成本較高。醫(yī)療機構(gòu)在經(jīng)濟利益驅(qū)動下頻現(xiàn)過度醫(yī)療、過度檢查、過度用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢養(yǎng)醫(yī)等違規(guī)行為，加重了參保人員的經(jīng)濟負擔，加劇了“看病難、看病貴”問題。

1.4總額預(yù)付的優(yōu)勢

總額預(yù)付作為一種最能發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供方參與醫(yī)療費用管理作用的支付方式，推行后有利于強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，增加醫(yī)療保險機構(gòu)話語權(quán)；有利于引導醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理、增強主動控費和合理控費意識；有利于降低醫(yī)療成本，減輕參保人員經(jīng)濟負擔；有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。總額預(yù)付制操作簡單，節(jié)省醫(yī)保管理經(jīng)辦資源，提高管理效率，使管理成本下降。

2總額預(yù)付試點現(xiàn)狀

由于經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平、醫(yī)療保險框架、醫(yī)療保險待遇水平、疾病譜等方面的差異，各地推行的總額預(yù)付各具特點。結(jié)合東莞市和鎮(zhèn)江市總額預(yù)付主要做法和實施效果，對國內(nèi)總額預(yù)付試點現(xiàn)狀做簡單介紹(見表1)。

表1　東莞市和鎮(zhèn)江市總額預(yù)付試點比較[3]

3實行總額預(yù)付的建議

3.1確定總額預(yù)付制試點對象和執(zhí)行范圍

考慮到基金安全和社會穩(wěn)定，各地采取了由部分醫(yī)療機構(gòu)試點到全面鋪開、執(zhí)行范圍逐步擴大的過渡方式。例如，上海市2009年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部實現(xiàn)總額預(yù)付基礎(chǔ)上，選取仁濟醫(yī)院等3家三級醫(yī)院啟動總額預(yù)付試點，2010年三級醫(yī)院試點范圍擴大至10家，并正式啟動全市所有公立二級醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付試點，2011年將總額預(yù)付的范圍擴大到了包括三級醫(yī)院在內(nèi)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)[4]。各地在借鑒已積累的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，需結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療保險體系框架特點、各級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平、醫(yī)療保險基金收支等實際情況，確定不同時期總額預(yù)付試點對象和執(zhí)行范圍。

3.2分階段制定預(yù)算總額

制定預(yù)算總額的過程可分為以下四個階段：第一階段，根據(jù)年度參保人數(shù)和繳費基數(shù)變動，測算編制年度醫(yī)?；鹗杖牒屠塾嬆甓然鹂傤~預(yù)算；根據(jù)當年參保人數(shù)、醫(yī)療價格水平和近年均次醫(yī)療費用增長等情況，測算編制年度醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算；以測算的當年醫(yī)?；鸹I集總額為基礎(chǔ)，在提取一定比例風險基金、個人賬戶資金后，剩下部分全部作為試點范圍內(nèi)當年醫(yī)療費用支出的預(yù)算總額。第二階段，收集統(tǒng)計近年各等級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用在總醫(yī)療費用中所占比例，分別測算編制三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算總額。第三階段，在剔除醫(yī)療費用不合理增長比例后，考慮醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、設(shè)施與設(shè)備情況、服務(wù)地區(qū)人口密度、上年度醫(yī)?；鹗褂脿顩r、近年服務(wù)量和均次醫(yī)療費用變動等情況，分別確定各所醫(yī)療機構(gòu)年度撥付預(yù)算總額。第四階段，醫(yī)療機構(gòu)在年度預(yù)算總額范圍內(nèi)自行制定各月份預(yù)算總額，報送醫(yī)療保險機構(gòu)。

3.3超支部分彈性補償

總額預(yù)付不等于簡單地執(zhí)行一個預(yù)算總額，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療市場變化規(guī)律和醫(yī)療機構(gòu)行為規(guī)律，每年度界定一個申請時間段。在這個時間段里，醫(yī)療機構(gòu)可就正當理由導致的超支向醫(yī)療保險機構(gòu)進行書面說明，并提出增加年度預(yù)算總額的申請。其中，醫(yī)療保險機構(gòu)可以考慮的正當因素包括醫(yī)療機構(gòu)擴建、疑難雜癥患者就醫(yī)比例增加、新技術(shù)新項目應(yīng)用、特色?？瓢l(fā)展、疾病譜改變等。對由上述因素導致的超支，在醫(yī)療保險機構(gòu)審核合格后，可視情況給予全額補償或較高比例補償。

3.4約束機制與獎勵機制有機結(jié)合

在實行總額預(yù)付制時，醫(yī)療保險機構(gòu)可以考慮設(shè)定合理的月度總額使用率(實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額度占月度預(yù)算總額比例)和年終總額使用率(實際發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付額度占年度預(yù)算總額比例)，當醫(yī)療機構(gòu)的使用率處于合理段時，將結(jié)余資金獎勵給醫(yī)療機構(gòu)，由其自由支配。通過這種方式實現(xiàn)約束機制與獎勵機制有機結(jié)合，從而減少醫(yī)療機構(gòu)的逐利沖動，最大程度上調(diào)動他們探索科學控費方式的積極性。

3.5加強考核監(jiān)管

總額預(yù)付制下，要在控制醫(yī)療費用過快增長的同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)共同努力。醫(yī)療保險機構(gòu)需建立一套完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核體系，將重癥病人比例、藥品比例、耗材比例、均次醫(yī)療費用、出入院診斷符合率、住院率、人頭人次比等指標納入考核體系，由衛(wèi)生、財政、人社和工會等部門協(xié)同合作，從不同方面完成對醫(yī)療機構(gòu)的考核，并將考核結(jié)果與質(zhì)量保證金撥付、醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定等掛鉤，引導醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理、自我變革。與此同時，醫(yī)療機構(gòu)也需建立一套以保障患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的考核獎懲體系，根據(jù)各科室特點，將考核指標具體到各科室、各月份，定期組織院內(nèi)自查，對自查結(jié)果進行統(tǒng)計、分析、反饋，及時對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改[5]。

4思考

我國的總額預(yù)付還處于起步階段，在試點過程中發(fā)現(xiàn)了一些需要繼續(xù)思考和解決的問題。例如，美國、英國、加拿大等國家實行了總額預(yù)付制，但沒有將總額預(yù)付落實到每一個具體醫(yī)療機構(gòu)，我國在實行總額預(yù)付時是否應(yīng)將其落實到具體醫(yī)療機構(gòu)；超支后的補償比例如何設(shè)定，才能起到有效控費和補償醫(yī)療機構(gòu)費用的雙重作用；月度結(jié)余是否可以在各月間調(diào)劑使用，如果可以，可以調(diào)劑使用的額度如何確定；質(zhì)量保證金提取方式和提取比例等。通過上述問題的思考對總額預(yù)付作進一步探索和完善。

參考文獻

[1]張笑天，張亞林，張鄒.總額預(yù)付是控制醫(yī)療費用上漲的必然選擇[J].中國醫(yī)療保險,2011,(7):24-26.

[2]余芳.關(guān)于我國醫(yī)療保險機構(gòu)構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)管理體系的研究[D].成都：西南財經(jīng)政法大學，2014.

[3]張亞林.總額預(yù)付的實踐回答：東莞市醫(yī)療保險付費制度分析報告[J].中國醫(yī)療保險，2011，(10)：34-36.

[4]孫夢，宋國梵，黃華.醫(yī)?？傤~預(yù)付：3年探索與實踐 上?？缛肷钏畢^(qū)[J].醫(yī)院領(lǐng)導決策參考，2012，(10)：35-38.

[5]呂群蓉.醫(yī)療責任保險制度的法理基礎(chǔ)分析與制度構(gòu)建[D].成都：西南財經(jīng)政法大學，2011.

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)03-0040-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.012

通信作者：宮芳芳(1988-)，女，副主任兼理事會秘書，碩士；研究方向：醫(yī)院管理。

收稿日期：2015-11-19