中西醫(yī)結合聯(lián)合療法治療盆腔炎性疾病對患者血清TNF-α表達的影響*

張　敏，曹保利，宋殿榮，許瑞青

（1.天津市南開醫(yī)院，天津　300100；2.天津市中醫(yī)藥大學，天津　300193；3.天津市中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津　300150）

中西醫(yī)結合聯(lián)合療法治療盆腔炎性疾病對患者血清TNF-α表達的影響*

張敏1，2，曹保利1，宋殿榮3，許瑞青1

（1.天津市南開醫(yī)院，天津300100；2.天津市中醫(yī)藥大學，天津300193；3.天津市中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300150）

［目的］初步探討治療盆腔炎性疾病的可能作用機制，為臨床提供有效的治療方法及理論依據(jù)。［方法］選擇天津市南開醫(yī)院盆腔炎性疾病住院患者110例。隨機分為對照組（單純抗生素治療）和治療組（抗生素治療基礎上中藥口服兼灌腸并腹部外敷芙蓉散），各55例。連續(xù)用藥14 d，對比觀察兩組患者治療1周、治療2周時與治療前的臨床療效、盆腔包塊、白細胞計數(shù)（WBC）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的變化。［結果］1）對照組、治療組的總有效率分別為78.2%、92.7%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。2）用藥1周時：對照組與治療組比較盆腔包塊大小無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療組則與治療前比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；用藥2周時，對照組與治療組均跟治療前、治療1周時比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而治療組作用優(yōu)于對照組。3）兩組治療前后血清TNF-α的變化與盆腔包塊變化一致。4）兩組治療前WBC，CRP比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后兩組WBC，CRP均明顯下降，且存在時間依賴性關系。治療2周、治療1周時均與治療前比較WBC，CRP均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而治療1周與治療2周時兩組間比較均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。［結論］抗生素治療的基礎上中藥口服兼灌腸同時腹部芙蓉散外敷的中西醫(yī)結合治療方法明顯提高臨床療效，明顯減小盆腔包塊，其機制可能與降低TNF-α的表達有關，值得臨床進一步研究和推廣使用。

盆腔炎性疾?。恢兴幙诜婀嗄c；芙蓉散；腫瘤壞死因子-α

盆腔炎性疾病是婦科常見疾病，臨床常表現(xiàn)為下腹疼痛、陰道分泌物增多。病情嚴重出現(xiàn)發(fā)熱甚高熱、寒戰(zhàn)等可伴有月經(jīng)改變等癥狀，若得不到及時、徹底的治療可導致不孕，慢性盆腔痛，炎癥反復發(fā)作，纏綿難愈，嚴重影響婦女的身心健康，且增加患者的經(jīng)濟負擔。因此尋找積極有效的治療方法，成為眾多醫(yī)家研究的重點。本科室采用抗生素治療基礎上，中藥口服兼保留灌腸及芙蓉散腹部外敷治療盆腔炎性疾病，療效顯著，同時通過臨床觀察中西醫(yī)結合治療方法可明顯改善癥狀，縮小盆腔包塊，降低患者白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的表達。為推廣使用現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察收集的2014年6月—2015年11月，天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科住院盆腔炎性疾病患者110例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組：治療組55例，年齡（41.43±7.53）歲；對照組55例，年齡年齡（38.45±9.18）歲，兩組患者年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷及納入病例標準1）西醫(yī)診斷標準：盆腔炎性疾病診斷標準參照第8版《婦產(chǎn)科學》［1］；主要癥狀：下腹部疼痛，腰骶酸痛；陰道分泌物增多；月經(jīng)改變（經(jīng)量增多或經(jīng)期延長）。主要體征：（1）婦科檢查子宮常后傾后屈位，活動受限，宮體壓痛；（2）宮頸舉痛，雙附件區(qū)有壓痛，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)有炎性包塊；（3）宮骶韌帶增粗觸痛。以上主要癥狀必備，體征必備（1），（2）。2）中醫(yī)辨證標準：濕熱瘀結證參照新世紀全國高等中醫(yī)藥規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學》［2］。主癥：（1）下腹部疼痛或疼痛拒按，痛有定處；（2）腰骶脹痛；（3）帶下異常，量多，色黃，味臭；次癥：（1）低熱起伏；（2）神疲乏力；（3）月經(jīng)量多或經(jīng)期延長，陰道不規(guī)則流血，經(jīng)色暗紅，伴有血塊；（4）經(jīng)行腹痛加重；（5）小便黃赤，大便秘結；以上主癥必備，次癥具備其中一項或一項以上，參照舌脈即可辨證。3）盆腔超聲檢查提示盆腔炎性包塊。

*基金項目：天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)中西醫(yī)結合科研課題（2015053）。

作者簡介：張敏（1984-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向為中醫(yī)婦科學。

1.3排除標準1）不符合盆腔炎性疾病的西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準。2）妊娠及哺乳期或準備近期妊娠的患者。3）合并有心、腦、腎、骨髓造血系統(tǒng)嚴重疾病患者。4）對治療藥物過敏，具有過敏體質(zhì)者。5）患有嚴重的精神類疾病，無法合作者。6）排除經(jīng)檢查患有婦科腫瘤、子宮腺肌病、結核性盆腔炎、急性宮頸炎者。

1.4治療方法1）對照組：靜脈點滴頭孢西丁鈉2g，每12 h 1次或克林霉素（頭孢過敏者）0.3 g，每12 h 1次。2）治療組：對照組基礎上，每日中藥方劑煎制600 mL，200 mL口服，每日2次，余200 mL保留灌腸，囑患者排空大便，取側(cè)臥位，用一次性肛管插入直腸10～15 cm，連續(xù)注入后患者取仰臥位，臀部抬高，保留至少30 min，每日1次。同時芙蓉散以黃酒（乙醇過敏者改用白醋）為引，調(diào)成糊狀局部外敷包塊處（硬幣厚度），外蓋塑料薄膜以防蒸發(fā)，每日1次。

中藥方劑（治則：清熱解毒化濕）：金銀花30 g，連翹15 g，敗醬草15 g，牡丹皮10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，莪術10 g，丹參15 g，赤芍15 g，香附10 g，桃仁10 g，地錦草30 g。

芙蓉散：由天津市南開醫(yī)院提供，組成：芙蓉葉、黃柏、大黃、黃芩、澤蘭、冰片。

兩組均以7 d為1個療程，共2個療程，連續(xù)使用，經(jīng)期停用。

1.5觀察指標觀察治療前，治療1周及2周時的臨床癥狀、體征、血常規(guī)、CRP、TNF-α及超聲檢查盆腔包塊大小。

1.6療效判定標準參照《中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導原則》［3］制定。

痊愈：臨床癥狀、體征、B超檢查正常顯示均恢復正常。顯效：治療后患者癥狀、體征消失，婦科檢查及B超顯示盆腔包塊明顯減小，大小≤原包塊1/2。有效：治療后癥狀，體征均有所減輕，婦科檢和B超檢查包塊減小，但大?。驹鼔K1/2。無效：患者治療前后主要癥狀、體征未見明顯改善或有加重趨勢，婦科檢查及B超無明顯改變或包塊較前增大。

總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.7實驗室指標兩組患者分別于治療前及治療1周，2周時查血常規(guī)，血清CRP及TNF-α的表達。

具體方法：取各組患者治療前，治療1周，治療2周時晨起空腹的靜脈血查血常規(guī)及采用對應酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒進行檢測，比較各組治療前后的WBC、CRP及TNF-α表達水平（具體由天津市南開醫(yī)院化驗室操作完成）。

1.8統(tǒng)計方法所有資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，非獨立計量資料采用重復測量設計資料的方差分析進行檢驗，計數(shù)資料的比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療后療效比較見表1。

表1　治療后兩組患者綜合療效比較Tab.1　Comparison of comprehensive therapeutic effect before and after treatment of two groups例（%）

通過以上觀察，治療組總有效率為92.7%，對照組總有效率為78.2%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者療效比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2兩組患者治療前后盆腔包塊的大小變化治療前組間比較，包塊大小無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療1周、2周后兩組患者B超附件區(qū)包塊較治療前均減小，且包塊隨著治療時間延長而有減小趨勢。。治療2周時治療組包塊縮小的程度大于對照組，且對比有統(tǒng)計學差異，說明治療組作用明顯優(yōu)于對照組，即中西醫(yī)結合治療作用，療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。同時，治療組：治療2周時包塊與治療1周及治療前比較，各組間均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；對照組：治療2周與治療1周及治療前包塊比較，有減小趨勢，但治療1周與治療前包塊比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。體現(xiàn)中西醫(yī)結合方法治療作用起效快，作用時間長的特點。見表2。

表2　兩組患者治療前后盆腔包塊的大小變化（±s）Tab.2　Comparison of pelvic mass before and after treatment of two groups（±s）cm

表2　兩組患者治療前后盆腔包塊的大小變化（±s）Tab.2　Comparison of pelvic mass before and after treatment of two groups（±s）cm

注：組內(nèi)比較，#P＜0.05；組間比較，*P＜0.05，△P＜0.05。

治療前　治療1周　治療2周治療組　55　5.33+0.22#*　4.24+0.28#*　2.37+0.31#△對照組　55　5.16+0.42#　4.59+0.45#　4.03+0.63#組別　例數(shù)

2.3兩組患者治療前后WBC，CRP、TNF-α的比較兩組患者治療前WBC，CRP比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后兩組白細胞計數(shù)，CRP均明顯下降，且存在時間依賴性關系。兩組治療2周、治療1周時與治療前比較WBC，CRP均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而組間比較，治療1周與治療2周時均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

兩組患者血清TNF-α在治療前組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），隨著治療時間延長，TNF-α均呈下降趨勢。治療1周時，治療組與治療前比較血清TNF-α有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），對照組與治療前比較則無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療2周時，治療組與對照組與治療前比較TNF-α的表達均有統(tǒng)計學差異，而此時治療組對TNF-α的表達降低明顯大于對照組，兩組之間比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。亦體現(xiàn)中西醫(yī)結合方法降低TNF-α，作用快，效果佳的優(yōu)點。見表3。

表3兩組治療前后WBC、血CRP、TNF-α的變化（±s）Tab.3　Comparison of WBC CRP and TNF-α before and after treatment of two groups（±s）

表3兩組治療前后WBC、血CRP、TNF-α的變化（±s）Tab.3　Comparison of WBC CRP and TNF-α before and after treatment of two groups（±s）

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P＞0.05；與組內(nèi)治療2周后比較，△P＜0.05。

組別　時期　WBC（×109）　CRP（mg/L）　TNF-α（μg/L）治療組 治療前　18.41±3.27*　89.91±10.08*　3.35±0.42*治療1周　14.62±1.06*#　30.49±6.58*#　2.56±0.12*治療2周　10.68±1.12*#　8.63±3.22*#　1.59±0.41*對照組 治療前　19.23±2.00*　85.21±9.12*　3.44±0.16*治療1周　15.23±1.12*#　29.37±9.16*#　3.20±0.27△治療2周　13.66±1.24*#　9.66±4.24*#　2.44±0.16*

3　討論

古代醫(yī)籍中沒有盆腔炎性疾病的病名，而本病在中醫(yī)學的“婦人腹痛”、“帶下”、“癥瘕”中均有記載?！夺t(yī)學入門》有“間有痛者，濕熱拂郁，甚則肚腹引痛，婦人服食燥熱，性行乖決，以致肝旺脾虧，而生濕熱，熱則流通”的記載?！陡登嘀髋啤吩唬骸皫露S者，……其氣腥穢，……乃任脈之濕熱也?！北究瓶偨Y前人經(jīng)驗，同時在多年的臨床實踐中，證實濕、熱、瘀血為本病主要病因。而濕熱瘀結為主要病理基礎。故治療上宜清熱解毒利濕為原則，以中藥口服兼保留灌腸及局部外敷，通過皮膚及直腸黏膜吸收使藥效直達病所，促進局部血液循環(huán)，利于病灶的吸收，同時中藥保留灌腸加外敷有加速局部組織新陳代謝作用，促進纖維組織軟化，松解粘連，促進包塊的消散，達到緩解疼痛等治療目的［4］，彌補內(nèi)服藥物的缺陷。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，盆腔炎性疾病的病原體有外源性及內(nèi)源性兩個來源，兩者可單獨存在，也可混合感染。常見病原體為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。當患者抵抗能力下降，無力抵御外來細菌而致病。C-反應蛋白則與炎癥和損傷有關，是公認的感染的敏感指標［5］，與炎癥及損傷的嚴重程度成正相關。盆腔炎性疾病的主要病理變化是子宮、附件、盆腔腹膜及周圍組織充血、水腫而造成器官、組織纖維化機構改變，甚至影響臟器功能。而組織器官的纖維化與多種細胞因子有關［6］。

TNF-α是活化的單核和巨噬細胞產(chǎn)生的一種炎癥因子和免疫調(diào)節(jié)因子，也是一種很強的前炎癥因子，是促發(fā)其他重要炎癥因子的激動劑，可誘導分泌白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）以及粒細胞-單核細胞集落刺激因子等，在炎癥的發(fā)生和發(fā)展過程中起促進作用［6-7］。

當病原體進入機體后，TNF-α通過刺激內(nèi)皮細胞表達黏附因子，使之黏附于白細胞，刺激單核，巨噬細胞分泌趨化性細胞因子，引起白細胞在炎癥部位聚集，促進炎癥反應。它不僅參與炎癥反應，與抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)和組織損傷纖維化也關系密切［8］。有報道［9］，TNF-α是肺纖維化發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要因子，尤其可激發(fā)其他致纖維化細胞因子的活性，而加重病情發(fā)展。姜憲輝等［10］用免疫組化法，檢測TNF-α在肝纖維化發(fā)展不同時期的組織中的表達情況，結果TNF-α的陽性表達隨肝組織炎癥及纖維化程度增加而增強，因此認為TNF-α對組織纖維化的形成有一定的促進作用，是重要的致纖維化細胞因子。TNF-α在機體的各種生物學活動中起到的抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用也不斷地被臨床所共識，通過檢測血清中TNF-α濃度可有效地評估機體的免疫功能。師偉等［11］發(fā)現(xiàn)活血化瘀法可以影響慢性盆腔炎大鼠血清前炎癥細胞因子TNF-α水平，明顯降低TNF-α在血清中的表達，以抑制炎癥反應，這可能是活血化瘀法治療盆腔炎和預防、緩解盆腔粘連的作用機制之一。

目前臨床尚未找到最理想的治療盆腔炎性疾病方法。西醫(yī)學仍以抗生素治療為主，其可控制感染，但無法改變致病菌引起的病理損害，且存耐藥性。

本研究中中藥方劑以金銀花、丹參為君藥。金銀花苦寒，具有清熱解毒，活血的功效。丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，性味苦、微寒，祛瘀生新而不傷正，并有清熱涼血作用，是婦科常用藥物。兩者合用共奏清熱解毒化濕，活血止痛之效。赤芍、牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛，可幫助丹參活血化瘀止痛，并有清熱作用。桃仁破血祛瘀作用強，《本經(jīng)逢原》曰：“桃仁，為血瘀血閉之專藥。”連翹、敗醬草、地錦草味辛、苦、微寒，清熱解毒，涼血化濕，與金銀花配伍，共奏清熱利濕，活血止痛之功。延胡索辛散溫通，是活血行氣止痛的良藥。《本草綱目》：“玄胡索，...活血行氣，第一品藥也?！贝ㄩ涌嗪畬⑿?，能泄郁熱，行氣止痛。常與延胡索配伍，兩藥一入氣分，一入血分，氣行則血行，使全身氣血調(diào)暢，疼痛自止。以上為臣藥，共助君藥之功效。香附辛散奏竄，內(nèi)能宣通臟腑氣血，外能透達經(jīng)絡。莪術入血分及氣分，破血消癥散積，且行氣止痛，兩者為佐藥。

芙蓉散是天津市南開醫(yī)院多年的常用外用制劑。具有清熱、解毒、涼血的功效。有文獻報道，芙蓉散對毛細血管通透性的增加具有明顯的抑制作用，且能抑制和滅活常見淺表感染致病菌［12］。芙蓉葉作為君藥，具有緩解腫脹，在跌打損傷方面治療療效顯著［13］。黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒的功效，其主要成分為黃酮類物，具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗癌和抗病毒作用［14-15］。黃柏主要成分為生物堿類，有抗炎、抗菌和抗病毒的作用［16］，大黃中的主要成分蒽醌衍生物也起到重要的抗菌作用［17］。諸藥合用清熱涼血解毒。

現(xiàn)代藥理學認為，活血化瘀的藥物具有改善血液循環(huán)，使得毛細血管的通透性增強，減輕炎癥反應，促進炎癥病灶的消散和吸收的作用［18］。清熱解毒利濕藥物具有殺菌抑菌的作用，對于炎癥所致的纖維組織等具有一定的治療作用［19-20］。

通過本研究表明中西醫(yī)結合治療盆腔炎性疾病及單純抗生素治療均有改善臨床癥狀，降低WBC、CRP的表達，明顯縮小盆腔包塊作用，但通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)前者療效明顯優(yōu)于后者，雖然單純西藥治療有減小包塊作用，但治療1周時作用并不明顯。兩種治療方法用藥2周后包塊繼續(xù)減小，雖與治療前均存在統(tǒng)計學差異，但單純抗生素減小包塊程度遠不足于中西醫(yī)結合治療方法，足以說明中西醫(yī)結合治療的優(yōu)越性。

同時，本實驗通過觀察兩組患者血清中WBC、CRP及TNF-α的表達情況，發(fā)現(xiàn)兩組治療方法都可以降低WBC，CRP的表達，且兩組間比較兩個治療時期均無統(tǒng)計學差異。TNF-α的表達，治療前兩組無統(tǒng)計學差異，具有可比性。治療后都存在表達下降趨勢，但治療1周時兩組比較只有中西醫(yī)結合方法較治療前有統(tǒng)計學差異，且兩組之間比較也存在統(tǒng)計學差異；治療2周時，兩組較治療前雖然都存在統(tǒng)計學差異，但治療組TNF-α的降低更明顯。同時，TNF-α在兩組患者治療后的表達變化情況與盆腔包塊減小呈一致性。

TNF-α作為致纖維化及促炎的重要細胞因子，通過以上研究說明抗生素治療基礎上聯(lián)合中藥保留灌腸兼芙蓉散外敷方法治療盆腔炎性疾病，提高臨床療效，改善臨床癥狀，縮小盆腔包塊，其機制可能與降低患者外周血TNF-α的表達有關，為初步探討盆腔炎性疾病的發(fā)病機制及臨床推廣使用提供理論基礎。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Effect of integrated Chinese-Western therapy on serum TNF-α expression in pelvic inflammatory disease

ZHANG Min1，2，CAO Bao-li1，SONG Dian-rong3，XU Rui-qing1（1.Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China；2.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

［Objective］Preliminary study of the mechanism of pelvic inflammatory disease，and it may provide effective treatment methods and theoretical basis for clinic.［Methods］Select inpatient 110 cases of pelvic inflammatory disease of Tianjin Nankai Hospital. They were randomly divided into control group（simple antibiotic treatment）and the treatment group（based on antibiotic therapy，add oral traditional Chinese medicine and enema and abdominal topical Hibiscus Powder），55 cases of each group.Continuous medication for 14 days，compared two groups who were cured for 1 week，2 weeks of treatment and before treatment of changes about clinical efficacy，pelvic mass，white blood cell count（WBC），C-reactive protein（CRP）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）.［Results］1）In the control group，the total efficiency of the treatment group was 78.2%，92.7%in the treatment group，and it had significant difference（P＜0.05）.2）The size of pelvic mass before treatment had no significant difference compared with the control group（P＞0.05），and the treatment group was statistically significant compared with before treatment（P＜0.05）.Medication two weeks，both the control group and the treatment group compared with before treatment，1 week later，there were significant differences（P＜0.05），while the effect of the treatment group was better than the control group.3）Changes in serum TNF-α was consistent with pelvic mass before and after treatment.4）Before treatment，WBC，CRP showed no significant difference（P＞0.05）.After treatment，WBC，CRP were significantly decreased，being the time-dependent relationship.When the two weeks of treatment，one week of treatment were compared with before treatment，WBC and CRP were statistically significant（P＜0.05）.The comparison between one week of treatment and two weeks of treatment had no significant statistical difference in the two groups（P＞0.05）.［Conclusion］On the basis of antibiotic therapy，add oral traditional Chinese medicine and enema and abdominal topical Hibiscus Powder，this integrated Chinese-Western therapy obviously improve the clinical efficacy，reduce pelvic mass.The mechanism may be associated with decreased expression of TNF-α，and it is worthy of further research and application.

pelvic inflammatory disease；oral traditional Chinese medicine and enema；Hibiscus Powder；tumor necrosis factor-α

R711.33

A

1672-1519（2016）06-0343-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.07

2016-03-28）