行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹71例臨床觀察*

馬勝民衛(wèi)星　　韓旭　　季宏徐麗華　　劉福官

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·研究報(bào)告·

行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹71例臨床觀察*

馬勝民1衛(wèi)星1韓旭1季宏1徐麗華1劉福官2

目的 觀察行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹的療效。方法 143例（181耳）耳脹患者隨機(jī)分成兩組，治療組71例（92耳）采用開閉飲+綜合治療，對(duì)照組72例（89耳）僅采用綜合治療，觀察2周（14天），隨訪1個(gè)月，比較兩組療效。結(jié)果治療組治愈率90.14%，總有效率95.77%，對(duì)照組治愈率58.33%，總有效率90.28%。1個(gè)月后治療組復(fù)發(fā)率11.27%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率36.11%。兩組治愈率和復(fù)發(fā)率比較P＜0.01，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總有效率比較P＞0.05，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 行氣化濕通竅法治療濕濁阻竅型耳脹具有較好的臨床療效，且能明顯降低復(fù)發(fā)率。

耳脹；分泌性中耳炎；濕濁阻竅；開閉飲；行氣化濕通竅

耳脹是以耳內(nèi)脹悶疼痛，閉塞感及聽(tīng)力減退為主要癥狀的中耳炎性疾病，相當(dāng)于以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的分泌性中耳炎（secretory otitis media）。耳脹未得到及時(shí)而有效的治療，或是由于耳脹反復(fù)發(fā)作、遷延轉(zhuǎn)化為耳閉，嚴(yán)重影響聽(tīng)力。因此耳脹應(yīng)及時(shí)有效地治療，阻斷其向耳閉發(fā)展顯得尤為重要。

我科從2012年1月～2014年12月采用科室驗(yàn)方“開閉飲”治療濕濁阻竅型耳脹71例，臨床結(jié)果較為滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料

1.1性別、年齡、病耳及病程情況

143例（181耳）耳脹患者均為我院耳鼻咽喉科門診2012年1月～2014年12月就診患者。常規(guī)行心電圖、胸X線片、血常規(guī)、肝腎功能、鼻內(nèi)鏡、純音測(cè)聽(tīng)和聲導(dǎo)抗檢查，排除用藥禁忌。按就診先后順序編號(hào)，用SPSS18.0軟件進(jìn)行區(qū)組設(shè)計(jì)分為治療組和對(duì)照組，治療組71例（92耳），對(duì)照組72例（89耳）。男性69例，女性74例，年齡2～70歲，病程1～90天。兩組間性別、年齡、病程等經(jīng)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　治療組與對(duì)照組性別、年齡、病耳和病程組間均衡性比較

1.2耳脹患者癥狀、體征相關(guān)因素分布

143例（181耳）耳脹患者無(wú)論病程長(zhǎng)短，通過(guò)電耳鏡檢查或穿刺抽液證明均為有中耳積液患者。其中有明確感冒史69例，16例有慢性鼻炎、鼻竇炎或鼻息肉史，初診時(shí)以聽(tīng)力下降為主訴64例，以耳痛為主訴84例，以耳脹悶閉塞為主訴70例，以耳鳴為主訴65例，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜充血者89例，鼓膜凹陷者71例，經(jīng)鼻咽鏡檢查有腺樣體肥大者7例。經(jīng)過(guò)SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件交叉表統(tǒng)計(jì)，治療組與對(duì)照組間癥狀、體征及伴發(fā)病組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2　治療組與對(duì)照組癥狀、體征及伴發(fā)病組間均衡性比較

（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110009）

1上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（201499）

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科

1.3納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)

參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［1］中耳脹耳閉脾虛失運(yùn)濕濁困耳型診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為：耳內(nèi)脹悶堵塞感，聽(tīng)力下降，可伴有胸悶納呆，腹脹便溏，肢倦乏力，面色不華，舌質(zhì)淡紅，或舌體胖，邊有齒痕，脈細(xì)滑或細(xì)緩。音叉實(shí)驗(yàn)或純音測(cè)聽(tīng)提示傳導(dǎo)性聾，聲導(dǎo)抗檢查示鼓室導(dǎo)抗圖呈負(fù)壓型（C型）或平坦型（B型），聲反射消失，鼓膜內(nèi)陷，電耳鏡檢查或穿刺抽液有積液。病程在3個(gè)月以內(nèi)，愿意接受中藥治療。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)

濕濁阻竅型以外證型耳脹患者；電耳鏡檢查、鼻腔檢查或纖維鼻咽鏡檢查，必要時(shí)行鼻咽部CT檢查排除鼻咽癌；腦脊液耳漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫不納入本次研究范圍；病程在3個(gè)月以上慢分泌性中耳炎患者（粘連性中耳炎）；經(jīng)耳鏡檢查或鼓膜穿刺證實(shí)無(wú)鼓室積液患者；年齡低于6個(gè)月或大于70周歲依從性差，不能主動(dòng)配合治療患者。

1.3.3剔除標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)，并在排除標(biāo)準(zhǔn)之外，治療過(guò)程中自行采用或改用其它療法治療，或?qū)χ委熜Ч粷M意而中途退出者，或治療后在預(yù)定療程內(nèi)無(wú)法隨訪者。

2方法

2.1綜合治療

選擇各類敏感（針對(duì)本病常見(jiàn)致病菌流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）抗生素如青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；吉諾通改善咽鼓管通氣引流功能，促進(jìn)咽鼓管黏膜纖毛擺動(dòng)；酌情用鼻腔減充血?jiǎng)}酸賽洛唑啉滴鼻液滴鼻，糠酸莫米松（內(nèi)舒拿）噴鼻；自行咽鼓管吹張術(shù)、鼓膜穿刺術(shù)、鼓膜治療儀等。

2.2中藥治療

開閉飲組成：柴胡10g，香附10g，川芎10g，陳皮10g，半夏12g，茯苓15g，苡仁15g，杏仁12g，菖蒲10g，路路通10g。辨證加減：鼓膜積液粘稠，加藿香10g，佩蘭10g；鼓膜積液清稀，加桂枝10g，澤瀉15g。兒童劑量減半。

上述中藥由中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎煮，每一劑煎煮后分為兩小袋，每袋100ml，分早晚2次溫服。

2.3治療組采用中藥+綜合治療，對(duì)照組采用綜合治療。每療程7天，觀察2個(gè)療程，隨訪1個(gè)月。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2～5］

治愈：自覺(jué)癥狀消失，聽(tīng)力恢復(fù)正常，鼓膜活動(dòng)度好，電測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽(tīng)閾提高30dB以上（包括30分貝），聲導(dǎo)抗圖曲線為A型，1個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

有效：自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力有所恢復(fù)，鼓膜活動(dòng)度尚可，電測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽(tīng)閾治療后提高15dB以上（包括15分貝），30分貝以下，聲導(dǎo)抗圖曲線為As型，1個(gè)月后隨訪未加重。

無(wú)效：自覺(jué)癥狀無(wú)變化，聽(tīng)力無(wú)改變，鼓膜活動(dòng)度差，電測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)（0.25、0.5、1、2、4kHz）平均聽(tīng)閾治療后提高15dB以下（不包括15分貝），聲導(dǎo)抗圖曲線為C型或B型，1個(gè)月后隨訪仍無(wú)好轉(zhuǎn)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)均通過(guò)SPSS18.0軟件完成。所有患者根據(jù)就診次序編號(hào)，利用SPSS18.0軟件隨機(jī)數(shù)字生成器生成隨機(jī)數(shù)字，并采用區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行隨機(jī)分組。入選病例所有原始數(shù)據(jù)根據(jù)數(shù)據(jù)分析特征進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，保存為PASW Statistics（*.sav）格式。計(jì)數(shù)資料采用描述統(tǒng)計(jì)中交叉表（即卡方檢驗(yàn)），計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用參數(shù)檢驗(yàn)（t檢驗(yàn)），不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)或Radit分析）。

結(jié)果

治療組71例，治愈64例，有效4例，無(wú)效3例，治愈率90.14%，總有效率95.77%，對(duì)照組72例，治愈42例，有效23例，無(wú)效7例，治愈率58.33%，總有效率90.28%。1個(gè)月后治療組復(fù)發(fā)率11.27%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率36.11%。兩組治愈率和復(fù)發(fā)率比較P＜0.01，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而總有效率比較P＞0.05，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。兩組復(fù)發(fā)率，見(jiàn)表4。

表3　治療組與對(duì)照組療效比較（例，%）

表4　治療組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較（例，%）

討論

1耳脹的西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及治療

耳脹相當(dāng)于分泌性中耳炎（secretory otitis media），是一類以中耳積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，為耳科常見(jiàn)病。臨床上SOM可分為急性和慢性兩種。慢性SOM是由急性SOM未得到及時(shí)而恰當(dāng)?shù)闹委煟蛴杉毙許OM反復(fù)發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來(lái)。關(guān)于急慢性SOM時(shí)間如何界定目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。比較一致的看法將之分為急性（3周以內(nèi)）、亞急性（3周～3個(gè)月）和慢性（3個(gè)月以上）三種［6］。本病病因復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，最常見(jiàn)的是咽鼓管功能不良、感染和免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)。近年來(lái)很多學(xué)者試圖支持傳統(tǒng)病因觀點(diǎn)，馮曉輝等［7］通過(guò)測(cè)定SOM患兒腺樣體和中耳積液中的IgE含量證實(shí)反復(fù)發(fā)作的SOM與免疫因素有關(guān)。也有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)試圖找出SOM病因，林杰等［8］通過(guò)對(duì)176例因鼻腔結(jié)構(gòu)異常所引起的SOM的診斷和治療，提出鼻源性中耳炎的概念，并認(rèn)為鼻腔結(jié)構(gòu)異常是分泌性中耳炎發(fā)生的重要原因。西醫(yī)治療SOM的根本原則就是徹底清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，積極治療病因及預(yù)防感染。在治療上主要采用刮除增殖體、摘除鼻息肉等去病因治療，或全身抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥治療，局部用黏膜血管收縮劑滴鼻、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液及置管術(shù)等，有一定療效，但不夠理想，并且容易產(chǎn)生藥物副作用和并發(fā)癥，且容易復(fù)發(fā)，不能從根本上解除咽鼓管功能不良的問(wèn)題。

2耳脹的中醫(yī)病因病機(jī)及治療原則

中醫(yī)認(rèn)為，耳脹多為病之初起，以耳內(nèi)脹悶為主，或兼有疼痛，多因風(fēng)邪侵襲而致，《諸病源候論·卷二十九》：“風(fēng)入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風(fēng)聾?！倍]多為病之久者，耳內(nèi)如物隔阻，清竅閉塞，聽(tīng)力明顯下降，多為耳脹反復(fù)發(fā)作，邪毒滯留耳竅，遷延日久轉(zhuǎn)化而致，明《醫(yī)林繩墨·卷七》：“耳閉者，乃屬少陽(yáng)三焦之經(jīng)氣之閉也?！敝委熒铣鶕?jù)不同病因病機(jī)，不同病理階段出現(xiàn)的證不同，中醫(yī)主張辨證論治。對(duì)于無(wú)論急性期還是慢性期SOM出現(xiàn)的中耳積液，中醫(yī)認(rèn)為，中耳積液乃敗津腐津所化，積潴于耳竅形成，無(wú)論它是漿液性或黏液性甚至血樣液體，均相當(dāng)于中醫(yī)所稱的痰濁（濕）之邪。治療上主張利水滲濕、化痰降濁，從而根本上消除中耳積液，這與西醫(yī)治療SOM的根本原則“徹底清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，積極治療病因及預(yù)防感染”不謀而合。臨床中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論急性期還是亞急性期或是慢性期，中耳積液現(xiàn)象比較常見(jiàn)，這也是本課題為何忽略病程和分期而以中耳積液作為研究目標(biāo)的初衷。

氣運(yùn)行于全身，貴在流通舒暢。血和津液屬陰主靜，其正常運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)。氣行則血液暢行、津液布化；氣滯則血行不利，津液停滯，形成氣滯血瘀、氣滯水停、氣滯痰凝和氣郁化火等證。而血瘀、水停、痰凝又可阻滯氣機(jī)，加重氣滯。氣滯證的治療以行氣為主，常用通氣散；痰濕則以化痰為主，常用二陳湯。于是運(yùn)用行氣化濕通竅法之開閉飲（通氣散+二陳湯加減化裁）治療濕濁阻竅型分泌性中耳炎就具有了充分的理論和實(shí)踐依據(jù)。馬勝民等［3～5］從2006年就開始利用此理論開展了一系列臨床和科學(xué)研究，均取得了良好的治療效果，可見(jiàn)該方法的可靠性極高，而且安全有效、簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，易于為患者，尤其是兒童和老年患者接受，尤其值得臨床推廣應(yīng)用。

3開閉飲來(lái)源與方解

開閉飲是本人經(jīng)驗(yàn)方，臨床中單用此復(fù)方即能取得滿意效果［5］。組方原則亦是針對(duì)分泌性中耳炎（耳脹耳閉）主要病理病機(jī)（即鼓室積液）而設(shè)計(jì)，組方基礎(chǔ)是通氣散和二陳湯。通氣散出自清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，組成柴胡、香附和川芎，功用疏肝活血，開郁通竅，主治耳聾證。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，為祛痰基本方，組成半夏、橘紅、白茯苓和炙甘草，功用燥濕化痰、理氣和中，主治痰證。取其內(nèi)核，加減化裁組成開閉飲，功用行氣化濕，活血通竅。方中柴胡理氣升陽(yáng)，通竅聰耳，川芎活血行氣，為血中之氣藥，半夏燥濕化痰降濁，三藥共為君藥行氣化濕，活血通竅； 陳皮、香附、木香、助柴胡行氣，路路通助川芎活血通竅，茯苓、苡仁、杏仁助半夏利濕化痰共為臣藥；石菖蒲化濕聰耳開竅，蒼耳子祛濕通竅，枳殼行氣寬中杜絕再生痰濕加強(qiáng)君臣作用而為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥相配，行氣化濕，活血通竅從而使停聚于中耳的積液徹底清除。積液粘稠加藿香10g，佩蘭10g加強(qiáng)清熱利濕功能；積液清稀，加桂枝10g，澤瀉15g加強(qiáng)溫陽(yáng)利水效果。

臨床發(fā)現(xiàn)，按照經(jīng)典中醫(yī)教材上［1］上的辨證分型治療耳脹耳閉時(shí)很容易陷入困惑：教材過(guò)于強(qiáng)調(diào)發(fā)病時(shí)間，指出耳脹為發(fā)病初期，耳閉屬于久病發(fā)病后期，而且將鼓室積液分為肝膽濕熱和濕濁困耳兩型，而實(shí)際上現(xiàn)代研究認(rèn)為鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎全過(guò)程，且國(guó)際上建議將分泌性中耳炎更名“積液性中耳炎”［9］。既然鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎全過(guò)程，那么行氣化濕通竅法貫穿于耳脹耳閉全過(guò)程也就理所當(dāng)然。臨床也無(wú)數(shù)次證實(shí)了這種想法，即以行氣化濕通竅法為主，根據(jù)耳脹耳閉發(fā)病時(shí)主要矛盾即風(fēng)邪侵襲（初期）、濕濁阻竅（中期）或瘀血阻竅（后期）的不同，加入祛風(fēng)、利濕、活血藥物，常能起到意想不到的效果。本課題組已驗(yàn)證了風(fēng)邪侵襲和濕濁阻竅兩種證型耳脹的治療，下一步將對(duì)瘀血阻竅型耳脹耳閉進(jìn)行驗(yàn)證。

4結(jié)果分析

本課題研究主方組成：柴胡10g、香附10g、川芎10g、陳皮10g、半夏10g、茯苓15g、薏仁15g、杏仁12g、菖蒲10g、路路通10g，辨證加減：鼓室積液粘稠，加藿香10g、佩蘭10g；鼓室積液清稀加桂枝10g、澤瀉15g。處方較之以前研究中去除木香、枳殼、蒼耳子和甘草，加減中只針對(duì)鼓室積液。為便于本次研究和有效規(guī)避影響因素，所選143例均為病程為3個(gè)月以內(nèi)鼓室積液（濕濁阻竅）患者，結(jié)果治療組治愈率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），但是總有效率治療組和對(duì)照組卻相同（P＞0.05）。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有效患者例數(shù)23例，治療組有效患者只有4例。復(fù)發(fā)率比較，治療組11.27%，明顯低于對(duì)照組36.11%（P＜0.01），從而進(jìn)一步說(shuō)明開閉飲有效針對(duì)分泌性中耳炎發(fā)病中心環(huán)節(jié)，從根本上加快積液吸收，且有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。

本病目前無(wú)公認(rèn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，課題組依據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，從2006年開始就嘗試將聲導(dǎo)抗和純音聽(tīng)力測(cè)試引入客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，便于客觀評(píng)價(jià)療效［3］。經(jīng)過(guò)近10年的探索和研究，本次療效評(píng)價(jià)最為滿意。聲導(dǎo)抗變化無(wú)爭(zhēng)議，但是純音聽(tīng)力的變化值與導(dǎo)抗變化趨勢(shì)契合度一直不理想。即聲導(dǎo)抗恢復(fù)正常，但聽(tīng)力測(cè)試未必同步恢復(fù)；反之，聽(tīng)力測(cè)試恢復(fù)正常，導(dǎo)抗圖未必同步。而且由于聲導(dǎo)抗和聽(tīng)力測(cè)試操作者不同，且操作目前無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，診斷水平存在差異都會(huì)對(duì)療效評(píng)定產(chǎn)生影響。而本次研究聽(tīng)力15分貝（不包括15分貝）以下評(píng)定無(wú)效，15～30分貝（不包括30分貝）評(píng)定有效，而30分貝以上評(píng)定治愈，和聲導(dǎo)抗變化評(píng)定療效基本完全吻合。本次研究聲導(dǎo)抗和純音聽(tīng)力評(píng)價(jià)療效除治療組有效人數(shù)相差1人，其它評(píng)定完全相同，從而說(shuō)明本研究療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)非常合理，適合以后研究及同行研究所采用。

5展望

本研究完全達(dá)到預(yù)期目的。下一步將對(duì)慢性分泌性中耳炎（瘀血阻竅型耳脹耳閉）進(jìn)行研究，后期以行氣活血通竅為主，阻止病變向粘連性中耳炎發(fā)展，并調(diào)整臟腑功能，扶助正氣，減少分泌性中耳炎復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。下一步應(yīng)運(yùn)用本次療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立中藥治療組、中藥治療+綜合治療和綜合治療組三組，以宏觀辨證為主體，微觀指標(biāo)作參照，加強(qiáng)宏觀與微觀辨證的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，擴(kuò)大樣本量，多中心協(xié)作，增加安全性檢測(cè)指標(biāo)，進(jìn)而驗(yàn)證“分泌性中耳炎無(wú)論急性期還是慢性期，鼓室積液都是其發(fā)病主要矛盾，即鼓室積液貫穿于分泌性中耳炎各階段”這一假說(shuō)，為行氣活血通竅法治療慢性分泌性中耳炎提供臨床和理論上依據(jù)。

1王世貞，主編.新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)，2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：57-62.

2王蔚文，主編.臨床疾病診斷和療效判斷標(biāo)準(zhǔn).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2011：1131.

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（收稿:2014-12-16修回：2015-01-16）

馬勝民，副主任醫(yī)師.Email：mashengmin10000@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.01.013

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