經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)及胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)治療繼發(fā)孔型房間隔缺損的臨床療效比較

艾 成， 陳有東， 程遠(yuǎn)建， 蘭建軍， 江汝健， 付 立

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經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)及胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)治療繼發(fā)孔型房間隔缺損的臨床療效比較

艾 成， 陳有東， 程遠(yuǎn)建， 蘭建軍， 江汝健， 付 立

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院， 四川 攀枝花 617000）

【摘 要】目的：探討繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASD）治療中3種不同手術(shù)方式的臨床效果。方法：選取2013年至2015年我院收治的ASD患者，A組為經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)，B組為經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)，C組為胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果：三組患者手術(shù)成功率、殘余分流以及死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均相比B組與C組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），并發(fā)癥發(fā)生率低于B組與C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：3種手術(shù)方式均能夠有效治療ASD，而經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)相比其他兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性更高。

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)孔型房間隔缺損； 導(dǎo)管封堵術(shù)； 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)； 胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)

繼發(fā)孔型房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是先天性心臟病中的一種，在先天性心臟病中的發(fā)病率為第二位［1］。本次研究通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)、經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)、胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)三種不同手術(shù)方式的臨床效果對(duì)比，探尋最為有效的手術(shù)方案。

1　資料與方法

1.1 一般資料：病例選擇范圍為我院2013年5月至2015年1月收治的ASD患者，所有患者年齡均在3歲以上，入院后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為繼發(fā)孔型房間隔缺損，肺部血管阻力（PVR）在5woods以上。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)以及經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)患者需要房間隔缺損尺寸在38mm以下，而在主動(dòng)脈殘余邊之外的其他殘余邊在5mm以上。根據(jù)患者選擇手術(shù)方式的不同將患者分為三組。A組患者選擇經(jīng)導(dǎo)管房間隔封堵術(shù)，B組患者選擇經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔封堵術(shù)，C組患者選擇胸骨正中切口房間隔修補(bǔ)術(shù)。A組患者57例，其中男19例，女38例，年齡11～65歲，平均（33.18±14.29）歲，平均缺損大小為（21.65±8.43）mm，NYHA平均分級(jí)為（1.36±0.68）。B患者28例，其中男10例，女18例，年齡12～61歲，平均（32.94±13.51）歲，平均缺損大小為（20.42±8.51）mm，NYHA平均分級(jí)為（1.31±0.65）。C組患者44例，其中男13例，女31例，年齡11～62歲，平均（31.85±12.27）歲，平均缺損大小為（29.57±8. 08）mm，NYHA平均分級(jí)為（1.61±0.74）。三組患者在性別比、年齡、NYHA分級(jí)等一般資料方面，組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)：體位選擇為平臥位，在利多卡因局部麻醉下，行右側(cè)股靜脈穿刺，將鞘管置入后以多功能導(dǎo)管送入測(cè)量右心房、右心室以及肺動(dòng)脈的壓力。通過(guò)床旁超聲心動(dòng)圖確定房間隔缺損能夠封堵后，將指引導(dǎo)管與封堵器經(jīng)由鞘置入肺部左上靜脈，釋放左傘之后退到右房釋放右傘，以兩傘將房間隔缺損的邊緣夾住，確定封堵傘不會(huì)移位，經(jīng)超聲檢查確定位置以及形態(tài)良好，房室瓣開(kāi)閉不受影響，上下腔以及冠狀靜脈竇血流正常，不存在殘余分流后釋放封堵器，再次以超聲檢查確定后止血包扎。

1.2.2 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)：體位選擇平臥位，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，將右側(cè)肩背位置墊高，在右胸前外側(cè)胸骨旁邊切開(kāi)3～4cm的弧形切口，將皮膚、皮下組織以及肌肉切開(kāi)，經(jīng)由第三或者第四肋間進(jìn)入胸腔，將胸骨與右肺撐開(kāi)，切開(kāi)心包并提吊，以1/1的比例進(jìn)行全身肝素化，在右心房的位置縫合一個(gè)荷包，以超聲檢查確定房間隔缺損以及殘邊的大小，在荷包中心位置切開(kāi)右心房，置入合適的封堵傘，釋放左傘后退入右房釋放右傘，以兩傘夾住房間隔缺損邊緣，確定不存在移位后，以超聲心動(dòng)圖確定無(wú)分流殘余，退出外套芯并止血打結(jié)，鼓肺將胸腔氣體排出，根據(jù)具體情況確定是否需要放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)：體位選擇為平臥位，麻醉方式選擇氣管插管全麻，手術(shù)切口為胸部正中切口，切口長(zhǎng)度為為10～15cm，將皮膚、皮下組織以及肌肉一次切開(kāi)，將胸骨鋸開(kāi)，以骨蠟止血后撐開(kāi)胸骨，切除心包并提吊，以1/3的比例進(jìn)行全身肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)并流轉(zhuǎn)降溫。將右心房切開(kāi)并暴露房間隔缺損，以適合的人工補(bǔ)片或心包切片將缺損縫合關(guān)閉，之后將右房切口縫合、開(kāi)放主動(dòng)脈，在術(shù)中通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)狀況，確保不存在傳導(dǎo)阻滯情況，以超聲確定不存在分流殘余，逐漸并行體外循環(huán)直至管道撤離，以魚(yú)精蛋白中和肝素，徹底止血并在在心包縱膈內(nèi)留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 補(bǔ)充手術(shù)成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)三組患者的手術(shù)成功率，住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后保持1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年內(nèi)的殘余分流狀況、生存情況以及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，手術(shù)成功、殘余分流、術(shù)后1年死亡率以及并發(fā)癥均以率表示，組間差異統(tǒng)采用卡方檢驗(yàn)，手術(shù)指標(biāo)采用表示，組間差異采用單因素方差分析及SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 臨床療效比較：三組患者手術(shù)成功率、術(shù)后1年殘余分流發(fā)生率以及病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　三組患者的手術(shù)成功術(shù)后1年殘余分流及死亡情況比較n（%）

2.2 臨床指標(biāo)比較：三組患者手術(shù)以及術(shù)后的臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表2。A組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均相比B組、C組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均相比C組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　三組患者手術(shù)以及術(shù)后的臨床指標(biāo)比較

表2　三組患者手術(shù)以及術(shù)后的臨床指標(biāo)比較

組別　　例數(shù)　　住院時(shí)間（d）　　手術(shù)時(shí)間（h）　　蘇醒時(shí)間（h）　　機(jī)械通氣時(shí)間（h）A組　57　6.41±2.31　1.44±0.45　0.19±0.11　0.11±0.20 B組　28　12.65±6.48　1.02±0.52　8.21±5.76　10.45±6.69 C組　44　13.34±5.94　2.37±0.48　11.84±6.39　12.56±7.18

tat=4.338　at=5.023　at=4.582　at=4.335bt=5.214　bt=1.135　bt=1.306　bt=1.164ct=1.026　ct=4.142　ct=5.103　ct=4.036 P ＜0.05ab　　＜0.05ac　?。?.05ac　?。?.05ab

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較：治療后A組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比B組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.698，P=0. 000，P＜0.05）、相比C組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.101，P=0.000，P＜0.05），B組并發(fā)癥發(fā)生率相比C組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.884，P=0.000，P＜0. 05）。

表3　三組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討 論

ASD是房間隔位置存在缺損而導(dǎo)致右心房與左心房的交通存在異常，主要表現(xiàn)為心房存在自左向右的分流異常，在右心房以及右心室負(fù)荷不斷提高的條件下，最終導(dǎo)致右心室功能性衰竭的發(fā)生，危害到患者的健康以及生命安全。在患者年齡不斷增加的條件下，兒童時(shí)期沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的癥狀逐漸表現(xiàn)得越來(lái)越嚴(yán)重［2］。而病情不斷嚴(yán)重的患者需要手術(shù)方式才能有效根治。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中最典型的術(shù)式為胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)，而介入手術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，封堵器也在進(jìn)入術(shù)式。當(dāng)前臨床治療中的主要方式為外科直視心臟修補(bǔ)手術(shù)以及經(jīng)導(dǎo)管介入封堵手術(shù)［3］。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵手術(shù)存在房間隔缺損以及邊緣大小的限制，而開(kāi)胸手術(shù)在這方面的優(yōu)勢(shì)較為明顯，而經(jīng)胸小切口封堵術(shù)能夠有效治療缺損較大而邊緣較短的患者。

當(dāng)前不同術(shù)式的研究較多，而大部分是兩種術(shù)式的對(duì)比分析，將三中術(shù)式同時(shí)進(jìn)行對(duì)比分析的研究較為少見(jiàn)［4］。本次臨床研究屬于回顧性資料分析，無(wú)法控制原始資料的收集，通過(guò)病例的有效篩選，提高不同分組的可比性。本次臨床研究中所有患者的總死亡率為2.33%，手術(shù)成功率為96.90%，證明手術(shù)方式治療ASD具有安全性高以及生存率高的優(yōu)點(diǎn)。而三種不同術(shù)式的成功率、殘余分流以及生存率均不存在明顯差異，表明3種術(shù)式均可以有效治療ASD，且臨床預(yù)后較好。有研究發(fā)現(xiàn)，胸骨正中切口修補(bǔ)術(shù)的成功率較高，與本次研究的結(jié)果相一致［5］。而正中切口的開(kāi)放性能夠?qū)⒎块g隔缺損在術(shù)野中清晰顯示應(yīng)該是次術(shù)式成功率較高的主要原因，但是由于是開(kāi)放性手術(shù)，需要進(jìn)行體外循環(huán)、機(jī)械通氣，同時(shí)術(shù)源性創(chuàng)傷也較大，所以手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，相比其他兩種微創(chuàng)手術(shù)方式，在并發(fā)癥、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間方面處在劣勢(shì)。而經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)也存在一定的開(kāi)放性，與經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)相比，在微創(chuàng)性、安全性以及手術(shù)時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間方面也存在一定差異。而胸骨正中修補(bǔ)術(shù)與經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)均需要術(shù)后正性肌力的藥物應(yīng)用。因此，得出的結(jié)論為，經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)相比其他兩種術(shù)式，具有手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，還能夠取得與其他兩中術(shù)式相近的臨床效果，成功率高、安全性高。

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【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1131-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.030

【基金項(xiàng)目】四川省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，（編號(hào)：20133142）