腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療小兒高位直腸肛門畸形的療效評價

劉 濤， 武靖華， 葉紅英

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腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療小兒高位直腸肛門畸形的療效評價

劉 濤， 武靖華， 葉紅英

（山東省德州市人民醫(yī)院， 山東 德州 253000）

【摘 要】目的：探究腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療小兒高位直腸肛門畸形的臨床療效。方法：研究對象選取為2013年7月至2015年4月我院收治的44例高位直腸肛門畸形患兒，在患兒監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下隨機分組，分為觀察組和對照組各22例，觀察組患兒采用腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療，對照組患兒則采用后矢狀入路肛門成形術(shù)治療，對比兩組患兒的肛門功能評分、直腸肛管測壓結(jié)果以及出血量、住院時間等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組患兒的肛門功能評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0. 05）；直腸肛管測壓結(jié)果顯示，觀察組患兒的最大肛管靜息壓和靜息非對稱指數(shù)與對照組相比均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒的手術(shù)出血量、住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療小兒高位直腸肛門畸形的療效確切，相較于后矢狀入路肛門成形術(shù)的創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果更好，具有更廣闊的前景，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】高位直腸肛門畸形； 腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)； 后矢狀入路肛門成形術(shù)

本文就腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療小兒高位直腸肛門畸形的療效進(jìn)行了分析，并與后矢狀入路肛門成形術(shù)的療效進(jìn)行了對比評價，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年7月至2015年4月我院收治的44例高位直腸肛門畸形患兒，包括男性34例，女性10例，入院時日齡2～21d，平均9.4±3.2d?；純喝朐汉笤谛律鷥浩谛幸黄诮到Y(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后3個月行二期肛門成形術(shù)，三期手術(shù)方案存在差異，在患兒監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下，采用簡單隨機分組法分為觀察組和對照組各22例，兩組患兒的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：觀察組采用腹腔鏡下肛門直腸成形術(shù)治療：氣管插管麻醉，留置尿管作為標(biāo)記，患兒取頭低足高位，經(jīng)臍部入路置入5mm Trocar作為觀察孔，常規(guī)建立氣腹保持壓力在6～9mmHg，在腹腔鏡觀察下于臍旁左右分別置入5mm Trocar作為操作孔，超聲刀切開兩側(cè)腹膜層，將乙狀結(jié)腸血管、直腸上動脈暴露分離出來，根部結(jié)扎、離斷，確保三級血管弓完整，游離結(jié)腸睥曲，提起直腸，切開盆底腹膜，沿著直腸壁向遠(yuǎn)端分離，充分顯露直腸尿道瘺/陰道瘺，將游離直腸拉入腹腔，切開脂肪組織將盆底肌充分暴露，在電刺激下尋找肛門收縮中心，做標(biāo)記，以此處為中心做X型切開，在直視下辨認(rèn)收縮中心是否正確，用氣腹針和膨脹型外鞘將盆底刺穿，置入擴肛器逐漸將切開部位擴張至14號，形成肛管，將10mm Trocar置入成型后的肛管，連同直腸一起拖入腹腔，用可吸收線將直腸與肛穴周圍皮膚進(jìn)行間斷縫合，確保隧道內(nèi)可進(jìn)入10號擴肛器，探查腹腔內(nèi)是否殘留活動性出血，排除出血或處理后縫合盆底腹膜，解除氣腹，退出手術(shù)器械逐層縫合；對照組采用后矢狀入路肛門成形術(shù)治療：氣管插管麻醉，留置導(dǎo)尿，俯臥位，后正中矢狀做切口，上至尾骨尖上方2cm，下至正常肛窩，逐層切開組織，在電刺激下切開旁矢狀纖維，保留肛門括約肌復(fù)合體，直視下游離直腸，確保在無張力的情況下穿過復(fù)合體，至肛門處進(jìn)行縫合，縫合提肛肌并關(guān)閉切口，在骶尾部后正中部位做矢狀切口，在中線處進(jìn)行括約肌處理，將直腸部分分離，將直腸、復(fù)合體、提肛肌進(jìn)行縫合處理，有效固定并成形。

1.3 觀察指標(biāo)：對比兩組患兒的肛門功能評分、直腸肛管測壓結(jié)果以及出血量、住院時間等指標(biāo)。肛門功能評分對比采用Kelly肛門功能評分法［1］，根據(jù)肛門排便控制能力、肌肉緊張程度以及污糞程度進(jìn)行綜合判斷，排便控制力：良好為2分，基本可控制為1分，不易控制或不可控制為0分；肌肉緊張程度：肌肉能夠高度收縮視為2分，肌肉收縮能力一般為1分，肌肉無明顯收縮為0分；污糞程度：無污糞為2分，偶有污糞為1分，大量、經(jīng)常污糞為0分。綜合統(tǒng)計分值，分值越高則說明肛門功能越好。直腸肛管測壓統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括最大肛管靜息壓、肛管高壓帶長度以及靜息非對稱指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 肛門功能評分：觀察組患兒的平均肛門功能評分為4.6±0.7分，與對照組患兒的4.3±0.7分對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.996，P＜0.05）。

2.2 直腸肛管測壓：直腸肛管測壓結(jié)果顯示，觀察組患兒的最大肛管靜息壓和靜息非對稱指數(shù)與對照組相比均差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患兒的肛管高壓帶長度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒的直腸肛管測壓結(jié)果比較

表1　兩組患兒的直腸肛管測壓結(jié)果比較

組別　　例數(shù)　　最大肛管靜息壓（KPa）肛管高壓帶長度（cm）靜息非對稱指數(shù)（%）觀察組　22　8.8±1.5　2.5±0.4　27.6±5.7對照組　22　6.0±1.1　2.2±0.6　35.8±6.1 t 5.516　3.019　-9.885 P ＜0.05　?。?.05　　＜0.05

表2　兩組患兒的手術(shù)出血量及住院時間比較

表2　兩組患兒的手術(shù)出血量及住院時間比較

組別　　例數(shù)　　手術(shù)出血量（mL）住院時間（d）觀察組　22　10.7±2.4　15.3±2.9對照組　22　17.4±3.5　21.6±4.7 t -12.947　-8.406 P ＜0.05　?。?.05

2.3 出血量及住院時間：觀察組患兒的手術(shù)出血量、住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0. 05）。見表2。

3　討 論

中高位的直腸肛門畸形往往合并泌尿系統(tǒng)畸形，病理改變較多，對患兒的健康影響極大，目前手術(shù)是治療此類疾病的唯一途徑，但在手術(shù)方案的選擇上尚存爭議［2］，術(shù)后的肛門功能是評價此類手術(shù)療效的重要指標(biāo)。有文獻(xiàn)［3］研究顯示，直腸肛門畸形術(shù)后排便功能主要受以下幾方面的影響：①括約肌和盆底肌的發(fā)育情況；②直腸、肛門成形位置是否準(zhǔn)確；③手術(shù)過程中對相關(guān)組織的損傷情況。目前后矢狀入路肛門成形術(shù)仍是治療中高位直腸肛門畸形的主流術(shù)式，該手術(shù)方案從后矢狀入路，劈開直腸、橫紋肌復(fù)合體，將直腸暴露后進(jìn)行造瘺，該術(shù)式雖然療效較好，但損傷較大，且需要行腹骶會陰肛門成形術(shù)，因此術(shù)后切口愈合時間較長［4］。

微創(chuàng)手術(shù)目前已經(jīng)成為了外科發(fā)展的方面，腹腔鏡技術(shù)也在小兒外科臨床廣泛應(yīng)用，目前腹腔鏡輔助行肛門直腸成形術(shù)的報道逐漸增多，但綜合應(yīng)用的報道較少。本次研究中兩組患兒均為三期行肛門直腸成形術(shù)治療，除了手術(shù)損傷程度評估對比外，還評價了兩組患兒的直腸肛管測壓情況及肛門功能。從研究結(jié)果來看，腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點仍有體現(xiàn)，肯定了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點及效果。而從手術(shù)療效來看，兩組患兒的術(shù)后肛門功能對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這肯定了腹腔鏡手術(shù)的療效，但并未反應(yīng)出腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步的療效優(yōu)勢。從兩組患兒直腸肛管測壓情況來看，觀察組患兒的最大肛管靜息壓和靜息非對稱指數(shù)均顯著優(yōu)于對照組，這說明術(shù)后觀察組患兒的肛腸功能動態(tài)指標(biāo)更優(yōu)［5］，也從另一方面凸顯了腹腔鏡的療效優(yōu)勢，但由于本文并未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，尚待進(jìn)一步研究評估。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 閻大益，王文兒，李樹根.腹腔鏡輔助下高位肛門閉鎖一期成形術(shù)的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（27）：160～162.

［2］ Koerner A.Complex congenital heart defect heterotaxy imperforate anus and other congenital anomalies in a 27-week infant：a case study［J］.Neonatal Netw，2014，33（4）：199～203.

［3］ 禚保彪，張宏偉，殷易鈺，等.直腸黏膜剝離盲袋肌鞘內(nèi)拖出術(shù)治療先天性高位肛門閉鎖［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（1）：81～84.

［4］ Grossi U，Carrington E V，SCOTT SM，et al.Sacral neuromodulation for anorectal dysfunction secondary to congenitalimperforate anus：report of two cases［J］.Int Colorectal Dis，2014，29（7）：889～890.

［5］ 張宏偉，禚保彪，劉豐麗，等.直腸盲袋肌鞘內(nèi)拖出治療肛門閉鎖合并尿道瘺男嬰的臨床研究［J］.中華小兒外科雜志，2013，34（3）：185～188.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1084-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.011

【基金項目】山東省自然科學(xué)基金，（編號：ZR2013HL028）

Laparoscopic Anorectal Plasty for Children with High Anorectal Malformation

LIU Tao， WU Jinghua， YE Hongying
（The People＇s Hospital of Dezhou，Shandong Dezhou253000，China）

【Abstract】Objective：To explore the clinical efficacy on treatment for children with high anorectal malformation using the laparoscopic anorectal plasty.Methods：44 cases of children with high anorectal malformation hospitalized were selected as objects from July 2013 to Aprile 2015，and divided randomly into two groups （control group and observation group，with 22 cases in each group）in the case of the infromed consent of the children’s guardian.Patients in the observation group were treated with laparoscopic anorectal plasty and the children in the control group using sagittal anoplasty treatment.The index such as the body’s anal function score，anorectal manometry results and the amount of bleeding，hospital stay of the two groups were compared. Results：On the anal function score，there was no significant difference between the observation group and the control group（P＞0.05）；the anorectal manometry results showed that the the maximum anal resting pressure and resting asymmetric index of the two groups existed significant differences（P＜0.05）；the bleeding volume in surgery and length of hospital stay of the children in the observation group was significantly lower than those in control group，there were significant differences（P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic anorectal trauma angioplasty has a high efficacy to treat hign anorectal malformation in children.Compared to posterior sagittal anoplasty，laparoscopic anorectal trauma angioplasty has less trauma and better curative effect.It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】High anorectal malformation； Laparoscopic anorectal angioplasty； Posterior sagittal anoplasty